论文部分内容阅读
[摘要]目的探讨腹腔镜腹膜前腹股沟疝聚丙烯补片修补术与开放式无张力疝修补术两种术式治疗腹股沟疝的临床效果，为腹股沟疝的临床治疗提供参考依据。方法选取2014年1月-2016年5月我院收治的成人腹股沟疝患者105例作为研究对象，随机分为对照组52例和观察组53例。观察组采用腹腔镜腹膜前腹股沟疝聚丙烯补片修补术，对照组采用传统开放式无张力疝修补术，对比两组疗效及并发症发生情况。结果观察组与对照组在手术时间上差异无统计学意义（44.1±16.7min vs.39.9±10.9min，t=1.9930，P>0.05），观察组住院时间和术后恢复时间均显著短于对照组（4.2±0.9d vs.7.7±2.6d，6.2±1.8d vs.7.9±2.8d；t=9.2522，t=3.7078；P均<0.05），术后疼痛评分观察组显著优于对照组（2.32±0.34 vs.3.51±0.81，t=9.7816，P<0.05），住院费用观察组高于对照组（12141±1632元vs.9753±1452元，t=7.9161，P<0.05）；对照组术后并发症发生率为34.6%，显著高于观察组15.1%（x2=5.3688，P<0.05）；术后观察组无一例复发，对照组2例复发，复发率为3.8%（2/52）。结论与开放式无张力疝修补术相比，腹腔镜腹膜前腹股沟疝聚丙烯补片修补术具有更好的疗效，值得在临床上推广使用。
[关键词]腹股沟；疝；腹腔镜；疝修补术；聚丙烯补片；开放式
腹股沟疝是普外科常见病和多发病，其治疗以手术为主；无张力疝修补术（tension-free herRiopIasty）是腹股沟疝治疗的主要手术方式，得到广泛应用，具有简单易行、复发率低等优点，但存在仅局限于腹股沟管的解剖、术后疼痛发生率高等缺点。腹腔镜经腹腹膜前补片修补术（laparoscopic transabdominalpreperitone al herRia repair，TAPP）是目前公认的腹腔镜下修补腹股沟疝最合理的方法。本研究在2014年1月～2016年5月问对105例采用不同手术方式进行治疗，旨在比较腹腔镜腹膜前腹股沟疝聚丙烯补片修补术与开放式无张力疝修补术两种术式的临床效果，为腹股沟疝的临床治疗提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选取2014年1月～2016年5月我院收治的成人腹股沟疝患者105例作为研究对象，排除标准：成人难复性疝、术后复发疝、滑动性疝、不能耐受全身麻醉及气腹者、腹膜炎、有重度出血性倾向患者、嵌顿时间较长并可能发生肠管坏死者，所有患者随机分为对照组52例和观察组53例。对照组男44例，女8例；年龄26～62岁，平均（40.9±9.8）岁；腹股沟斜疝26例，直疝19例，复合疝7例。观察组男43例，女10例；年龄25～61岁，平均（42.3±11.2）岁；腹股沟斜疝28例，直疝19例，复合疝6例。两组患者一般基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过我院伦理委员会批准，所有患者知情同意。
1.2方法
观察组采用腹腔镜腹膜前腹股沟疝聚丙烯补片修补术，所有患者气管内插管全身麻醉，患者仰卧位，两手固定于体侧；自脐中线开始向疝侧做约2.5cm的横切口，分离皮肤、皮下直至腹直肌，游离腹直肌并将其抬起，以手指钝性分离肌肉后间隙。此间隙内置入带扩张气囊穿刺套管，在腹腔镜直视下进行气囊加压注气，直至气囊完全膨胀。排空气囊内气体，拔除并换入密封式穿刺套管，注入CO2使扩张的间隙内压力达到12mm Hg，以此建立修补操作空间。直视下在中线或两侧建立操作孔。将疝囊完全游离后还纳入腹腔。置入补片，大小须覆盖整个腹股沟区，用疝修补钉将其钉合在前腹壁及Cooper韧带等组织上。排净CO2，拔除穿刺套管，缝合伤口。对照组采用传统开放式无张力疝修补术，具体手术步骤参照参考文献进行。
1.3评价指标
本研究对两组患者术后手术时间、住院时间、住院费用、术后恢复时间、术后并发症发生情况及疝复发情况进行记录比较。患者疼痛强度采用NRS数字疼痛评分法进行评估，其中0分为无痛；3分以下为可以忍受的轻度疼痛；4～6分为影响睡眠的中度疼痛，需进行处理；7～10分难以忍受的重度疼痛。
1.4统计学分析
统计学分析用SPSS17.0软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术情况比较
对比两组患者手术情况，结果显示，观察组与对照组在手术时间上差异无统计学意义（P>0.05）；观察组住院时间和术后恢复时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）；术后疼痛评分观察组显著优于对照组，住院费用观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表1。
2.2两组患者术后并发症发生情况
对比两组患者术后并发症发生情况及疾病复发情况，结果显示：对照组术后并发症发生率为34.6%，观察组术后并发症发生率为15.1%，对照组显著高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。术后观察组无一例复发，对照组2例复发，复发率为3.8%（2/52）。
3讨论
TAPP完全在腹膜前间隙操作，无需进入腹腔，避免了发生肠道并发症的可能，且手术创伤小、恢复快、复发率低，目前，已成为腹腔镜治疗腹股沟疝的“金标准”术式。但TAPP也存在操作空间小，操作繁琐，未打开疝囊无法观察疝内容物及术后金属钉因无法吸收而长期残留体内等缺点，改良后的TAPP又存在特殊补片价格昂贵的缺点，影响推广使用。有研究发现应用聚丙烯补片行TAPP治疗腹股沟疝在实践中完全可行且应用聚丙烯补片无钉合技术行TAPP治疗腹股沟疝免去了繁琐的操作，没有金属钉的残留，能减少术后腹股沟区可能出现的疼痛或异物感，并能降低费用。基于此，本研究采用腹腔镜腹膜前腹股沟疝聚丙烯补片修补术与开放式无张力疝修补术对成人腹股沟疝患者进行治疗，对比分析两组手术并发症及远期疗效，旨在为腹股沟疝的临床治疗提供参考依据。
本研究结果显示，观察组与对照组在手术时间上差异无统计学意义（P>0.05）；观察组住院时间和术后恢复时间均显著短于对照组，差异具有统计学意义（P均<0.05）；术后疼痛评分观察组显著优于对照组，住院费用观察组高于对照组，差异均具有统计学意义（P均<0.05）；对照组术后并发症发生率为34.6%，观察组术后并发症发生率为15.1%，对照组显著高于观察组，差异具有统计学意义（P<0.05）；术后观察组无一例复发，对照组2例复发，复发率为3.8%；符合国内相关报道，提示TAPP具有更好的疗效。究其原因可能是腹腔镜腹膜前腹股沟疝聚丙烯补片修补术是在直视下操作，且具有微创的特点；此方法是在正常腹股沟区解剖基础上进行，解剖标记清晰，手术空间大，疝内容物容易辨别；整个手术过程符合机体生理解剖结构，无张力；有利于患者术后恢复。
根据本研究，我们认为TAPP术中注意要点包括：建立操作孔时注意勿穿破腹膜，游离疝囊时应辨别清楚腹壁下血管、精索血管等且在钉合补片时要多加注意以免对血管造成损伤；此外，对于老年人、手术时间较长及术中出血较多者，腹膜前腹股沟疝修补术术后应适当给予补液，并应用抗生素与止血药物。
综上所述，腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝具有效率高，安全系数大，并发症少，术后复发率低等优点，能减少腹股沟疝患者的住院治疗次数，治疗时间及开腹手术机率，从而减轻患者痛苦及经济负担，患者及家属乐于接受，值得在临床上推广使用。
[关键词]腹股沟；疝；腹腔镜；疝修补术；聚丙烯补片；开放式
腹股沟疝是普外科常见病和多发病，其治疗以手术为主；无张力疝修补术（tension-free herRiopIasty）是腹股沟疝治疗的主要手术方式，得到广泛应用，具有简单易行、复发率低等优点，但存在仅局限于腹股沟管的解剖、术后疼痛发生率高等缺点。腹腔镜经腹腹膜前补片修补术（laparoscopic transabdominalpreperitone al herRia repair，TAPP）是目前公认的腹腔镜下修补腹股沟疝最合理的方法。本研究在2014年1月～2016年5月问对105例采用不同手术方式进行治疗，旨在比较腹腔镜腹膜前腹股沟疝聚丙烯补片修补术与开放式无张力疝修补术两种术式的临床效果，为腹股沟疝的临床治疗提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选取2014年1月～2016年5月我院收治的成人腹股沟疝患者105例作为研究对象，排除标准：成人难复性疝、术后复发疝、滑动性疝、不能耐受全身麻醉及气腹者、腹膜炎、有重度出血性倾向患者、嵌顿时间较长并可能发生肠管坏死者，所有患者随机分为对照组52例和观察组53例。对照组男44例，女8例；年龄26～62岁，平均（40.9±9.8）岁；腹股沟斜疝26例，直疝19例，复合疝7例。观察组男43例，女10例；年龄25～61岁，平均（42.3±11.2）岁；腹股沟斜疝28例，直疝19例，复合疝6例。两组患者一般基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过我院伦理委员会批准，所有患者知情同意。
1.2方法
观察组采用腹腔镜腹膜前腹股沟疝聚丙烯补片修补术，所有患者气管内插管全身麻醉，患者仰卧位，两手固定于体侧；自脐中线开始向疝侧做约2.5cm的横切口，分离皮肤、皮下直至腹直肌，游离腹直肌并将其抬起，以手指钝性分离肌肉后间隙。此间隙内置入带扩张气囊穿刺套管，在腹腔镜直视下进行气囊加压注气，直至气囊完全膨胀。排空气囊内气体，拔除并换入密封式穿刺套管，注入CO2使扩张的间隙内压力达到12mm Hg，以此建立修补操作空间。直视下在中线或两侧建立操作孔。将疝囊完全游离后还纳入腹腔。置入补片，大小须覆盖整个腹股沟区，用疝修补钉将其钉合在前腹壁及Cooper韧带等组织上。排净CO2，拔除穿刺套管，缝合伤口。对照组采用传统开放式无张力疝修补术，具体手术步骤参照参考文献进行。
1.3评价指标
本研究对两组患者术后手术时间、住院时间、住院费用、术后恢复时间、术后并发症发生情况及疝复发情况进行记录比较。患者疼痛强度采用NRS数字疼痛评分法进行评估，其中0分为无痛；3分以下为可以忍受的轻度疼痛；4～6分为影响睡眠的中度疼痛，需进行处理；7～10分难以忍受的重度疼痛。
1.4统计学分析
统计学分析用SPSS17.0软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术情况比较
对比两组患者手术情况，结果显示，观察组与对照组在手术时间上差异无统计学意义（P>0.05）；观察组住院时间和术后恢复时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）；术后疼痛评分观察组显著优于对照组，住院费用观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表1。
2.2两组患者术后并发症发生情况
对比两组患者术后并发症发生情况及疾病复发情况，结果显示：对照组术后并发症发生率为34.6%，观察组术后并发症发生率为15.1%，对照组显著高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。术后观察组无一例复发，对照组2例复发，复发率为3.8%（2/52）。
3讨论
TAPP完全在腹膜前间隙操作，无需进入腹腔，避免了发生肠道并发症的可能，且手术创伤小、恢复快、复发率低，目前，已成为腹腔镜治疗腹股沟疝的“金标准”术式。但TAPP也存在操作空间小，操作繁琐，未打开疝囊无法观察疝内容物及术后金属钉因无法吸收而长期残留体内等缺点，改良后的TAPP又存在特殊补片价格昂贵的缺点，影响推广使用。有研究发现应用聚丙烯补片行TAPP治疗腹股沟疝在实践中完全可行且应用聚丙烯补片无钉合技术行TAPP治疗腹股沟疝免去了繁琐的操作，没有金属钉的残留，能减少术后腹股沟区可能出现的疼痛或异物感，并能降低费用。基于此，本研究采用腹腔镜腹膜前腹股沟疝聚丙烯补片修补术与开放式无张力疝修补术对成人腹股沟疝患者进行治疗，对比分析两组手术并发症及远期疗效，旨在为腹股沟疝的临床治疗提供参考依据。
本研究结果显示，观察组与对照组在手术时间上差异无统计学意义（P>0.05）；观察组住院时间和术后恢复时间均显著短于对照组，差异具有统计学意义（P均<0.05）；术后疼痛评分观察组显著优于对照组，住院费用观察组高于对照组，差异均具有统计学意义（P均<0.05）；对照组术后并发症发生率为34.6%，观察组术后并发症发生率为15.1%，对照组显著高于观察组，差异具有统计学意义（P<0.05）；术后观察组无一例复发，对照组2例复发，复发率为3.8%；符合国内相关报道，提示TAPP具有更好的疗效。究其原因可能是腹腔镜腹膜前腹股沟疝聚丙烯补片修补术是在直视下操作，且具有微创的特点；此方法是在正常腹股沟区解剖基础上进行，解剖标记清晰，手术空间大，疝内容物容易辨别；整个手术过程符合机体生理解剖结构，无张力；有利于患者术后恢复。
根据本研究，我们认为TAPP术中注意要点包括：建立操作孔时注意勿穿破腹膜，游离疝囊时应辨别清楚腹壁下血管、精索血管等且在钉合补片时要多加注意以免对血管造成损伤；此外，对于老年人、手术时间较长及术中出血较多者，腹膜前腹股沟疝修补术术后应适当给予补液，并应用抗生素与止血药物。
综上所述，腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝具有效率高，安全系数大，并发症少，术后复发率低等优点，能减少腹股沟疝患者的住院治疗次数，治疗时间及开腹手术机率，从而减轻患者痛苦及经济负担，患者及家属乐于接受，值得在临床上推广使用。