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摘要：航空装备的使用环境，决定了其质量安全的重要性。在航空装备修理过程中，由于手工作业占有极高的比重，发生人为差错问题的概率较高。据统计，2000以来，人为差错在航空装备修理责任问题数量占比中达到了65%，是最不可控的因素。开展人为差错研究对于提升航空装备修理质量具有十分重要的现实意义。本文通过结合Reason理论模型对航空装备修理中的人为差错进行分析，为制定有效的预防措施提供依据。
关键词：航空装备修理;人为差错;Reason模型
中图分类号：[V264.1] 文献标识码：A 文章编号：1674-957X（2021）15-0165-03
0 引言
人的大脑具有即使是最先进的计算机都无法比拟的性能，它有能力在不确定的情况下做出决策，或适应不可预知的环境，但在认知、态度、激励以及生理、心理等诸多因素影响下，会产生错误的判断。修理人员作为航空装备修理质量管理体系中的一员，是在组织的管理、监督下完成具体工作，当出现人为差错时，我们不能将关注点集中在一线修理人员上，还要深层次查找组织管理中的缺陷，弄清楚各要素之间的相互影响，采取有效的针对性措施，才能有效解决航空装备修理中的人为差错问题。
1 Reason理论模型
1990年，英国曼彻斯特大学教授James Reason在吸纳海因里希、舒赫曼、菲伦泽、伯德、爱德华兹、拉斯穆森等学者相关理论的基础上，在其《人为差错》著作中提出了系统的调查方法 “瑞士奶酪”模型—Reason模型，将人为差错归结为现行失效和潜在失效的结合，现行失效是指导致问题发生的直接原因，通常由一线人员所为。潜在失效是指问题发生之前所采取的措施或所做的决定，通常产生于决策者和管理层。人为差错就像一个不间断的光源，刚好透过不安全行为、不安全行为的前提、不安全的监督、组织因素四个层次上的“奶酪孔”时，导致问题发生，见图1。
2 人为差错问题分析框架
Reason模型是一个抽象的理论，没有明确指出奶酪中的孔洞到底是什么，也没有说明事故调查时如何查找這些孔洞。为了将Reason理论模型应用到航空装备修理人为差错问题分析中，我们结合实际工作情况，建立人为差错问题分析框架，将不安全的监督和组织因素两项倾向于管理的层面进行合并。同时，将硬件、软件、人员协作和环境，融入到分析框架中，见图2。
2.1 不安全行为
人的不安全行为分为两类：差错和违规，见图3。
2.1.1 差错 差错是指无意的行为，分为感知差错、记忆差错、决策差错与技能差错四种类型。①感知差错是指修理人员在接收信息时出现差错。比如，听错信息，把“收放”听成了“收上”;看错信息，将“白色”看成了“无色”;失去方位感，将“向上”认为“向下”。②记忆差错是指修理人员对接收的信息的记忆能力出现下降。比如，遗漏信息，本应打8个开口销保险，却打了6个;忘记信息，本应关闭设备开关，却将工作遗忘。③决策差错是指修理人员选择程序/方案时、解决问题时出现的差错。比如，本应选择使用A程序，却错误使用了B程序;突然面对从未遇到过的问题，做出错误的处置。④技能差错是指修理人员执行任务响应时出现的差错，体现在理论知识和操作技能上存在不足。比如，对一件涡轮泵上的固定螺母进行保险时，因操作技能有欠缺，导致保险片夹爪未与螺母完全贴合，保险失效。
2.1.2 违规 违规是指修理人员违反规章制度、技术标准、工艺文件等一切行为，分为习惯性违规和偶然性违规。①习惯性违规是指修理人员自认为一切尽在掌握之中，没有意识到违反规定会导致后果，这类问题通常得到管理部门的宽容，明知不对，但是习以为常，许多人都这样做。比如，人员长期不执行工具三清点制度，管理人员对这种违规采取宽容态度，最终导致工具丢失。②偶然性违规常常发生于特定情景之下，是一类孤立行为，并非修理人员的典型行为模式。比如，附件车间因生产急需提前向物资器材保管员申领密封圈，但后续未补报器材申领单，库房保管员未做上账登记，导致账物不符。
2.2 不安全行为的前提
不安全行为不会无缘无故发生，通常存在导致不安全行为的主、客观条件。包括人员个人状况不佳，硬件、软件、环境、人员配合不适宜，见图4。
2.2.1 个人状况不佳 个人状况不佳包括：修理人员的个体局限、精神状态差、生理状态差。①个体局限是指修理人员缺乏应具备的职业素质，身体或心智不能达到要求，不适宜相关工作。比如，因身体客观原因行动受限，力量不够、视觉、听觉功能受限、反应迟钝等。②精神状态差是指修理人员注意力分散、经验主义、过于自信、工作压力、心里烦躁、精神疲劳等。③生理状态差是指修理人员不正常的生理状态。比如，疾病、药物、饮酒、身体疲劳、缺乏睡眠等。
2.2.2 硬件不适宜 硬件不适宜包括修理人员使用的工装设备、计量器具等不满足要求。比如，单位配发给修理人员的电烙铁最高温度达到310℃，超出工艺要求的200℃，导致焊接时将开关焊化。
2.2.3 软件不适宜 软件不适宜包括规章制度、工艺规程、检查单、计算机运行程序等存在不足。比如，工艺规程不完善，只规定了检查结果，但未明确具体检查步骤、检查方法，修理人员无法按工艺要求进行操作，导致问题发生。 2.2.4 环境不适宜 环境不适宜包括修理人员工作场所的温度、湿度、噪音、照明、通风、空间等不满足要求。比如，总装车间附件存放间有温、湿度控制要求，但存放间没有配置温、湿度调节设备，环境条件达不到要求。
2.2.5 人员配合不适宜 人员配合不适宜包括班组成员之间、上下工序之间的沟通不畅，分工配合不好，交叉检查不足等。比如，外翼分解工作需要由6人配合完成，但班组只留下一名人员在缺少指挥、缺少人员协助观察的情况下，独自将架车托架升至下翼面，后因视线受阻，未能发现上升的架车托架与处于撑开状态的护板相碰，造成护板损伤。
2.3 管理失效
管理人员的决策错误直接影响操作人员的状态与行为，管理失效也是最容易被忽视的一级，管理失效是导致差错的根源，在对事故或事件调查时需要予以特别关注。主要包括：组织氛围、资源管理、组织架构、运行过程、监督检查五个方面，见图5。
2.3.1 组织氛围 组织氛围一般指组织中盛行的风气，它反映组织倡导什么、反对什么，特别是组织的潜规则是什么，体现组织的行为规范和思维方式。比如，员工看待安全与效率的角度和方式，对待违章的态度，对组织愿景的认可度，员工的安全意识、满意度、公平感等。
2.3.2 资源管理 资源管理包括人力资源、财力资源和物力资源。人力资源包括修理人员的选拔、招募、淘汰、教育、培养、配置等。比如，修理人员的数量是否满足生产的需求;财力资源包括修理人员的薪酬结构、福利待遇、资金的投入程度;物力资源包括设施设备的购置、完好性等。
2.3.3 组织架构 组织架构包括组织机构、管理层次的设置。比如，组织机构设置是否完善，是否设置独立的检查部门，各部门职责划分是否清楚，不同管理层次的授权是否合理，不同岗位人员的责任分配是否明确等。
2.3.4 运行过程 运行过程管理包括生产节奏控制、人员承修任务安排、激励手段等。比如，当组织人员提高生产节奏并超出了修理人员的能力范围时，修理人员就可能试图打破工作程序，省略操作步骤或跳过检查工序，导致问题发生。
2.3.5 监督检查 监督检查指对问题的纠治，包括未按要求开展监督检查、未纠正不恰当的行为、未采取纠正措施、未纠正文件错误、未向高层报告不安全趋势、没有及时调查不安全事件、反馈信息等。比如，班组成员不按要求安装口盖、私存螺钉的现象长期存在，但单位管理人员未进行及时的纠正，导致螺钉被落在装备上。
3 人为差错问题分析框架的应用
通过结合分析框架，对人为差错问题进行分析，寻找组织管理各个层级上存在的漏洞，案例分析如下：
3.1 问题描述
2021年4月7日，调试人员对装备进行试车检查时发现，前座舱排气温度表不指示。进一步检查发现，发动机排气温度集线盒中，1号排气温度热电偶第二组1、2号接线片标号颠倒，3号排气温度热电偶第一组5、6号接线片标号颠倒，4号排气温度热电偶第一组7、8号接线片标号颠倒。
3.2 问题分析
3.2.1 修理人员的不安全行为 技能差错。该装备热电偶为固定换新项，每台发动机上共有4个热电偶，单个热电偶偶头内实际上内部包含了2根熱电偶，且每根热电偶均引出长度相差50mm的2根接线，为了保证热电偶安装在发动机安装后，其全部接线能够连接至装备31框右侧集线盒处，需按照热电偶安装位置，制作相应长度的延长电缆与每个热电偶中的4根长短接线端进行组合，并制作铳印有1至8号标号的接线片，焊接于制作的电缆上，以区分导线从属于哪根热电偶。现场要求修理人员演示接线片焊接操作时，存在涂抹焊锡过多，接线片标号被遮挡的情况。该型热电偶，是由镍钴—镍铝2种不同材质导体所组成的闭合回路，每组热电偶引出的接线存在正负极之分。而调查时，据该名人员自述，进行该机热电偶电缆制作时，并不知道热电偶接线有正负极之分，而是认为热电偶内部是热敏电阻，没有正负极之分。
3.2.2 不安全行为的前提条件 精神状态差。当修理人员发现焊接片原有号码被遮挡后，未拆开电缆防波套，对每组导线的接线顺序进行测量，而是过于自信，凭记忆按照先前连接导线时的排列顺序，重新铳印了接线片标号，忽略了导线在未固定的情况下，可能在防波套内发生缠拧，从而使2个接线片位置发生改变的可能性，造成发动机热电偶中的8组接线片，有3组接线片标号相互颠倒。
工艺要求不完善。选取装备进厂时配套的热电偶进行试验，在电缆制作完成的情况下，可以通过对热电偶外部施加一定温度，使用三用表测量接线片之间极性的方式，检查热电偶接线连接正确性，而修理工艺规程中，并无完工后的产品性能检查方法，仅要求对完工产品，在接线正负极之间进行电阻值和绝缘阻值测量。
3.2.3 管理的失效 监督检查不到位。该型热电偶式传感器为该名人员新增修理项目，发生问题的产品为该修理人员完成的第2架修理任务，尚未取得该产品岗位资格授权，仍处于跟学期内。修理人员操作技能有欠缺，改变工步进行操作的行为，在带教过程中都可以被及时发现。但其带教师父，疏于对人员修理过程进行把控，仅对完工后的产品进行检查把关。
人力资源管理不到位。随着新机修理任务的增加，车间增项修理人员的数量也在不断增加，车间的培训管理工作不到位，未对新增项人员开展针对性的理论知识和实操技能培训，也未对增项人员的能力进行评估，埋下了隐患。
根据分析结果，可以看出导致接线片标号错误的事件链。管理的失效：带教师父监督检查不到位，未对修理人员的操作过程进行把控，仅对完工后的产品进行检查把关;车间人力资源管理不到位，未对新增项人员开展针对性的培训及能力评估。不安全行为的前提条件：修理人员过于自信，发现原有号码被遮挡后，未拆开电缆防波套，对每组导线的接线顺序进行测量确认;工艺文件不完善，工艺规程中未规定焊接后的检查方法。不安全行为：操作者知识、技能不足，导致接线片标号错误。
4 人为差错统计分析
如果只从一起问题的调查分析结果来看组织/系统缺陷，可能存在局限性和偶然性。将所有按照分析框架调查的结果汇集起来，进行统计、分类，就可以客观地把握系统存在的影响质量安全的潜在问题，为制定针对性措施提供依据，避免问题重复发生，见表1。
5 结论
分析框架系统全面，能够涵盖航空装备修理过程中涉及的所有缺陷，同时，分析框架具备系统诊断功能，将关注点由以往的“发生了什么”转变为“为什么发生”，进而准确查找出组织管理系统中存在的问题。通过对组织管理系统进行持续完善，达到减少人为差错数量和降低人为差错造成后果的目的。
参考文献：
[1]中国民用航空总局人为因素课题组.民用航空人的因素培训手册[M].2003.
[2]霍志勤，谢孜楠.Reason模型在空中交通管制中的应用[J].中国安全科学学报，2008.
[3]孙志强，史秀建，李欣欣，谢红卫.基于认知模型的人为差错分类方法[J].国防科技大学学报，2008.
[4]南波.人为差错在空中交通管制中的影响及其预防措施[J].科技创新导报，2014.
关键词：航空装备修理;人为差错;Reason模型
中图分类号：[V264.1] 文献标识码：A 文章编号：1674-957X（2021）15-0165-03
0 引言
人的大脑具有即使是最先进的计算机都无法比拟的性能，它有能力在不确定的情况下做出决策，或适应不可预知的环境，但在认知、态度、激励以及生理、心理等诸多因素影响下，会产生错误的判断。修理人员作为航空装备修理质量管理体系中的一员，是在组织的管理、监督下完成具体工作，当出现人为差错时，我们不能将关注点集中在一线修理人员上，还要深层次查找组织管理中的缺陷，弄清楚各要素之间的相互影响，采取有效的针对性措施，才能有效解决航空装备修理中的人为差错问题。
1 Reason理论模型
1990年，英国曼彻斯特大学教授James Reason在吸纳海因里希、舒赫曼、菲伦泽、伯德、爱德华兹、拉斯穆森等学者相关理论的基础上，在其《人为差错》著作中提出了系统的调查方法 “瑞士奶酪”模型—Reason模型，将人为差错归结为现行失效和潜在失效的结合，现行失效是指导致问题发生的直接原因，通常由一线人员所为。潜在失效是指问题发生之前所采取的措施或所做的决定，通常产生于决策者和管理层。人为差错就像一个不间断的光源，刚好透过不安全行为、不安全行为的前提、不安全的监督、组织因素四个层次上的“奶酪孔”时，导致问题发生，见图1。
2 人为差错问题分析框架
Reason模型是一个抽象的理论，没有明确指出奶酪中的孔洞到底是什么，也没有说明事故调查时如何查找這些孔洞。为了将Reason理论模型应用到航空装备修理人为差错问题分析中，我们结合实际工作情况，建立人为差错问题分析框架，将不安全的监督和组织因素两项倾向于管理的层面进行合并。同时，将硬件、软件、人员协作和环境，融入到分析框架中，见图2。
2.1 不安全行为
人的不安全行为分为两类：差错和违规，见图3。
2.1.1 差错 差错是指无意的行为，分为感知差错、记忆差错、决策差错与技能差错四种类型。①感知差错是指修理人员在接收信息时出现差错。比如，听错信息，把“收放”听成了“收上”;看错信息，将“白色”看成了“无色”;失去方位感，将“向上”认为“向下”。②记忆差错是指修理人员对接收的信息的记忆能力出现下降。比如，遗漏信息，本应打8个开口销保险，却打了6个;忘记信息，本应关闭设备开关，却将工作遗忘。③决策差错是指修理人员选择程序/方案时、解决问题时出现的差错。比如，本应选择使用A程序，却错误使用了B程序;突然面对从未遇到过的问题，做出错误的处置。④技能差错是指修理人员执行任务响应时出现的差错，体现在理论知识和操作技能上存在不足。比如，对一件涡轮泵上的固定螺母进行保险时，因操作技能有欠缺，导致保险片夹爪未与螺母完全贴合，保险失效。
2.1.2 违规 违规是指修理人员违反规章制度、技术标准、工艺文件等一切行为，分为习惯性违规和偶然性违规。①习惯性违规是指修理人员自认为一切尽在掌握之中，没有意识到违反规定会导致后果，这类问题通常得到管理部门的宽容，明知不对，但是习以为常，许多人都这样做。比如，人员长期不执行工具三清点制度，管理人员对这种违规采取宽容态度，最终导致工具丢失。②偶然性违规常常发生于特定情景之下，是一类孤立行为，并非修理人员的典型行为模式。比如，附件车间因生产急需提前向物资器材保管员申领密封圈，但后续未补报器材申领单，库房保管员未做上账登记，导致账物不符。
2.2 不安全行为的前提
不安全行为不会无缘无故发生，通常存在导致不安全行为的主、客观条件。包括人员个人状况不佳，硬件、软件、环境、人员配合不适宜，见图4。
2.2.1 个人状况不佳 个人状况不佳包括：修理人员的个体局限、精神状态差、生理状态差。①个体局限是指修理人员缺乏应具备的职业素质，身体或心智不能达到要求，不适宜相关工作。比如，因身体客观原因行动受限，力量不够、视觉、听觉功能受限、反应迟钝等。②精神状态差是指修理人员注意力分散、经验主义、过于自信、工作压力、心里烦躁、精神疲劳等。③生理状态差是指修理人员不正常的生理状态。比如，疾病、药物、饮酒、身体疲劳、缺乏睡眠等。
2.2.2 硬件不适宜 硬件不适宜包括修理人员使用的工装设备、计量器具等不满足要求。比如，单位配发给修理人员的电烙铁最高温度达到310℃，超出工艺要求的200℃，导致焊接时将开关焊化。
2.2.3 软件不适宜 软件不适宜包括规章制度、工艺规程、检查单、计算机运行程序等存在不足。比如，工艺规程不完善，只规定了检查结果，但未明确具体检查步骤、检查方法，修理人员无法按工艺要求进行操作，导致问题发生。 2.2.4 环境不适宜 环境不适宜包括修理人员工作场所的温度、湿度、噪音、照明、通风、空间等不满足要求。比如，总装车间附件存放间有温、湿度控制要求，但存放间没有配置温、湿度调节设备，环境条件达不到要求。
2.2.5 人员配合不适宜 人员配合不适宜包括班组成员之间、上下工序之间的沟通不畅，分工配合不好，交叉检查不足等。比如，外翼分解工作需要由6人配合完成，但班组只留下一名人员在缺少指挥、缺少人员协助观察的情况下，独自将架车托架升至下翼面，后因视线受阻，未能发现上升的架车托架与处于撑开状态的护板相碰，造成护板损伤。
2.3 管理失效
管理人员的决策错误直接影响操作人员的状态与行为，管理失效也是最容易被忽视的一级，管理失效是导致差错的根源，在对事故或事件调查时需要予以特别关注。主要包括：组织氛围、资源管理、组织架构、运行过程、监督检查五个方面，见图5。
2.3.1 组织氛围 组织氛围一般指组织中盛行的风气，它反映组织倡导什么、反对什么，特别是组织的潜规则是什么，体现组织的行为规范和思维方式。比如，员工看待安全与效率的角度和方式，对待违章的态度，对组织愿景的认可度，员工的安全意识、满意度、公平感等。
2.3.2 资源管理 资源管理包括人力资源、财力资源和物力资源。人力资源包括修理人员的选拔、招募、淘汰、教育、培养、配置等。比如，修理人员的数量是否满足生产的需求;财力资源包括修理人员的薪酬结构、福利待遇、资金的投入程度;物力资源包括设施设备的购置、完好性等。
2.3.3 组织架构 组织架构包括组织机构、管理层次的设置。比如，组织机构设置是否完善，是否设置独立的检查部门，各部门职责划分是否清楚，不同管理层次的授权是否合理，不同岗位人员的责任分配是否明确等。
2.3.4 运行过程 运行过程管理包括生产节奏控制、人员承修任务安排、激励手段等。比如，当组织人员提高生产节奏并超出了修理人员的能力范围时，修理人员就可能试图打破工作程序，省略操作步骤或跳过检查工序，导致问题发生。
2.3.5 监督检查 监督检查指对问题的纠治，包括未按要求开展监督检查、未纠正不恰当的行为、未采取纠正措施、未纠正文件错误、未向高层报告不安全趋势、没有及时调查不安全事件、反馈信息等。比如，班组成员不按要求安装口盖、私存螺钉的现象长期存在，但单位管理人员未进行及时的纠正，导致螺钉被落在装备上。
3 人为差错问题分析框架的应用
通过结合分析框架，对人为差错问题进行分析，寻找组织管理各个层级上存在的漏洞，案例分析如下：
3.1 问题描述
2021年4月7日，调试人员对装备进行试车检查时发现，前座舱排气温度表不指示。进一步检查发现，发动机排气温度集线盒中，1号排气温度热电偶第二组1、2号接线片标号颠倒，3号排气温度热电偶第一组5、6号接线片标号颠倒，4号排气温度热电偶第一组7、8号接线片标号颠倒。
3.2 问题分析
3.2.1 修理人员的不安全行为 技能差错。该装备热电偶为固定换新项，每台发动机上共有4个热电偶，单个热电偶偶头内实际上内部包含了2根熱电偶，且每根热电偶均引出长度相差50mm的2根接线，为了保证热电偶安装在发动机安装后，其全部接线能够连接至装备31框右侧集线盒处，需按照热电偶安装位置，制作相应长度的延长电缆与每个热电偶中的4根长短接线端进行组合，并制作铳印有1至8号标号的接线片，焊接于制作的电缆上，以区分导线从属于哪根热电偶。现场要求修理人员演示接线片焊接操作时，存在涂抹焊锡过多，接线片标号被遮挡的情况。该型热电偶，是由镍钴—镍铝2种不同材质导体所组成的闭合回路，每组热电偶引出的接线存在正负极之分。而调查时，据该名人员自述，进行该机热电偶电缆制作时，并不知道热电偶接线有正负极之分，而是认为热电偶内部是热敏电阻，没有正负极之分。
3.2.2 不安全行为的前提条件 精神状态差。当修理人员发现焊接片原有号码被遮挡后，未拆开电缆防波套，对每组导线的接线顺序进行测量，而是过于自信，凭记忆按照先前连接导线时的排列顺序，重新铳印了接线片标号，忽略了导线在未固定的情况下，可能在防波套内发生缠拧，从而使2个接线片位置发生改变的可能性，造成发动机热电偶中的8组接线片，有3组接线片标号相互颠倒。
工艺要求不完善。选取装备进厂时配套的热电偶进行试验，在电缆制作完成的情况下，可以通过对热电偶外部施加一定温度，使用三用表测量接线片之间极性的方式，检查热电偶接线连接正确性，而修理工艺规程中，并无完工后的产品性能检查方法，仅要求对完工产品，在接线正负极之间进行电阻值和绝缘阻值测量。
3.2.3 管理的失效 监督检查不到位。该型热电偶式传感器为该名人员新增修理项目，发生问题的产品为该修理人员完成的第2架修理任务，尚未取得该产品岗位资格授权，仍处于跟学期内。修理人员操作技能有欠缺，改变工步进行操作的行为，在带教过程中都可以被及时发现。但其带教师父，疏于对人员修理过程进行把控，仅对完工后的产品进行检查把关。
人力资源管理不到位。随着新机修理任务的增加，车间增项修理人员的数量也在不断增加，车间的培训管理工作不到位，未对新增项人员开展针对性的理论知识和实操技能培训，也未对增项人员的能力进行评估，埋下了隐患。
根据分析结果，可以看出导致接线片标号错误的事件链。管理的失效：带教师父监督检查不到位，未对修理人员的操作过程进行把控，仅对完工后的产品进行检查把关;车间人力资源管理不到位，未对新增项人员开展针对性的培训及能力评估。不安全行为的前提条件：修理人员过于自信，发现原有号码被遮挡后，未拆开电缆防波套，对每组导线的接线顺序进行测量确认;工艺文件不完善，工艺规程中未规定焊接后的检查方法。不安全行为：操作者知识、技能不足，导致接线片标号错误。
4 人为差错统计分析
如果只从一起问题的调查分析结果来看组织/系统缺陷，可能存在局限性和偶然性。将所有按照分析框架调查的结果汇集起来，进行统计、分类，就可以客观地把握系统存在的影响质量安全的潜在问题，为制定针对性措施提供依据，避免问题重复发生，见表1。
5 结论
分析框架系统全面，能够涵盖航空装备修理过程中涉及的所有缺陷，同时，分析框架具备系统诊断功能，将关注点由以往的“发生了什么”转变为“为什么发生”，进而准确查找出组织管理系统中存在的问题。通过对组织管理系统进行持续完善，达到减少人为差错数量和降低人为差错造成后果的目的。
参考文献：
[1]中国民用航空总局人为因素课题组.民用航空人的因素培训手册[M].2003.
[2]霍志勤，谢孜楠.Reason模型在空中交通管制中的应用[J].中国安全科学学报，2008.
[3]孙志强，史秀建，李欣欣，谢红卫.基于认知模型的人为差错分类方法[J].国防科技大学学报，2008.
[4]南波.人为差错在空中交通管制中的影响及其预防措施[J].科技创新导报，2014.