胰十二指肠切除术后出血的预见性护理

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  【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)10-0210-01胰十二指肠切除术(PD)是腹部外科最为复杂的手术之一[1],随着手术技术及围术期治疗方法的不断进步,并发症的发生率已逐步下降,但术后出血仍是该手术最危险的常见并发症,发生率5%~18%,病死率高达14%~38%[2-3]。预见性护理是以提高治疗和护理效果为目的的全程优質服务 , 其采取先预防后治疗的原则, 可有效防止并发症的发生,其在抢救危重病人过程中的应用越来越广泛并受到重视。2009年7月~2010年11月我科收治胰十二指肠切除术后出血病人30例,经积极治疗并采用预见性护理,收到满意效果,现报告如下。
  1临床资料
  1.1一般资料:2009年7月~2010年11月我科收治胰十二指肠切除术后出血病人30例,男21例,女9例,年龄26~60岁,平均43岁。出血分别发生于术后4h~28d.术后病理诊断:胆总管下段癌15例,十二指肠乳头癌10例,胰头癌6例,胰腺钩突癌1例。
  1.2临床表现:呕血,血便2例,剑突下剧痛或上腹部胀痛4例,恶心纳差全身乏力者7例,短时间内T管或腹腔管引流出大量鲜红色血液者2例,心率加快,血压下降等循环不稳定者10例,胰漏4例,腹腔感染1例。
  1.3结果:25例患者经积极治疗后出院,4例因出血后合并DIC及全身器官功能衰竭(MOF)救治无效死亡,1例放弃治疗出院。
  2PD术后出血的原因分析
  由于PD患者术前常伴有梗阻性黄疸,营养不良,肝功能损害和代谢障碍等,术后并发症发生率及死亡率均为腹部手术之最。PD术后出血包括腹腔内出血和上消化道出血,其发生与患者术前营养状况,胆红素水平及手术时间等因素有关。腹腔内早期出血多为止血不彻底或结扎不牢所致吻合口出血,晚期出血多由于胰漏,胆漏等腐蚀血管所致;消化道出血多由于吻合口止血不确切,消化液腐蚀致吻合口出血。研究发现:感染,术后胰胆漏,高胆红素血症及术中低血压是诱发PD术后出血的重要因素。
  3预见性护理措施
  3.1心理干预:术前一天由责任护士向其介绍手术重要性,术后仪器使用方法,重要性及安全性,讲解管道护理的注意事项,带其熟悉监护室环境,增进感情;术后清醒病人及时给予心理行为诱导,安抚情绪,鼓励信心,促使其主动配合治疗。
  3.2行为干预:对持方言的患者结合表情和动作促进与患者的有效沟通,积极配合家属了解其生活习惯针对性的提供舒适环境,满足其身心需求,保持心情愉悦;对于潜在护理并发症预见性的给予干预,如解释咳痰的重要性及方法,床上活动的意义及拔管后的自我调试等。
  3.3营养干预:早期采用营养支持治疗,分为全胃肠外营养、肠外营养+肠内营养、全胃肠内营养3个阶段。术后第1天起全胃肠外营养,营养液于24h内输完。术后4~5d起肠外营养+肠内营养,肠内营养遵从少量、低浓度开始的原则,浓度≤18% ,温度在38~40℃为宜。肠功能恢复后可进清淡流质饮食,进食后若无腹胀腹痛现象,1 周后可逐步过渡到普食,饮食要给予高维生素、高蛋白、低脂肪、易消化的食物,少量多餐,避免过饱造成腹部不适。
  3.4预防潜在不良事件:预防各种管道脱出堵塞及扭曲、化学性静脉炎、坠床、压疮和误吸等不良事件的发生。
  3.5术后与出血相关的并发症的预见性干预
  3.5.1感染:严格执行无菌操作及三查七对制度,鼓励咳痰,监测体温变化,根据温度及天气变化适时选择被褥,做好基础护理,保持床单位干燥清洁。
  3.5.2出血:PD术因手术范围大,吻合口多,最易出现腹腔内出血,术后应密切观察腹腔引流液的性质和量,严密监测病情变化,及早发现先兆, 但应注意的是,腹腔内出血有时不能通过腹腔引流表现出来,所以不能完全依靠腹腔引流来判断腹腔内出血,必须结合病人的全身情况进行分析,一旦病人出现烦躁、口渴、脉搏快、血压下降为失血性休克的表现,应首先考虑腹腔出血的可能,立即报告医生。:注意大小便及引流液的量颜色及性状,观察意识状态。准确记录24小时出入量,保持静脉通路的有效性。
  3.5.3应激性溃疡:PD术后1 周左右,最易出现的并发症是应激性溃疡, 与手术创伤较大,病人应激程度较低,体内激素分泌增加有关,因此,为减少应激性溃疡的发生,在手术前应使病人做好充分准备以减少精神应激,术中尽量缩短时间,术后给予营养支持和必要的代谢调理,以降低应激程度和增加组织修复力。应激性溃疡如得到及时处理可很快痊愈。
  3.5.4胰漏:胰瘘是胰十二指肠切除术后常见的和严重的并发症之一。我们在护理工作中应重视主诉如腹痛腹胀等,监测体温变化,定期监测淀粉酶,电解质,做好引流管的护理,保持其引流通畅,发现引流液量,颜色及性状的异常及时通知医生,做到早发现早治疗。胰液漏出在适当处理后常可自愈。因漏出液对皮肤损伤性大,同时应观察引流管周围皮肤的完整性,做好皮肤护理,指导加强营养。
  3.5.5胆漏:胆瘘是胰十二指肠切除术后严重并发症之一。术后应准确记录胆汁引流量,观察“T”型管引流液的性质及色,保持“T”型管引流通畅。若引流出大量胆汁或术后有不明原因的腹胀,应考虑胆瘘的可能,及时告知医生,配合治疗。
  3.5.6胃排空障碍:指导早期床上适度活动,加强生活护理,增加其舒适度,保持心情舒畅。
  4讨论
   术后严密的病情观察和护理,可及时发现出血并及时采取针对性的治疗护理,是提高PD术后出血抢救成功率的关键,对挽救患者生命起到重要作用。参考文献
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