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中图分类号：R542.5 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0203-02
肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是婴幼儿室间隔缺损（VSD）常见的严重并发症，因其左向右分流，使得患儿常合并肺炎、心功能衰竭等症状，并且对手术耐受力差，术后处理不当易出现并发症[1]。我院2009年1月到2009年12月共收治VSD伴PH患儿32例，在中低温下行VSD修补术，手术效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患儿，其中男19例，女13例，平均年龄（8±2.1）月，平均体重（7.0±1.1）kg。单纯VSD20例，VSD并房间隔缺损6例，VSD并三尖瓣闭锁不全6例，室缺直径6~18mm，其中16例有反复呼吸道感染史，4例肺炎合并心力衰竭。
1.2 方法
本组患儿均采用中低温下（25℃~28℃）体外循环，采用静脉吸入复合麻醉，常规胸部正中切口，使用涤纶片连续缝合加间断缝合或连续缝合修补VSD。23例膜周部VSD经右心房入路修补，5例干下型VSD经肺动脉修补。主动脉阻断时间（31.2±10.1）min，体外循环时间（51.5±9.2）min，最低鼻温（30.3±2.9）min。术后呼吸机平均辅助时间（48.5±11.4）h，ICU停留时间（2.4±0.6）d。术前、术中及术后及时进行降肺动脉的处理，术后待血流动力学稳定后撤离呼吸机，生命体征稳定后转入普通病房。
2 结果
本组术后死亡1例，病死率3.12%，因术后肺部感染、呼吸循环衰竭死亡。发生并发症者8例，发生率25%，其中肺不张2例，肺炎3例，低心排2例，胸腔积液1例，经治疗后均痊愈出院。术后至出院时间（11.5±4.8）d，随访6~24月，患儿生长发育明显改善，无远期并发症及死亡。
3 讨论
婴幼儿VSD患儿由于其年龄小、体重轻及器官发育尚未成熟等特点，使其体外循环手术技术、手术操作及术后处理难度加大，并发症多、病死率高[2]。在麻醉诱导至体外循环建立期间应注意保暖，以防止患儿出现末梢循环灌注不良致乳酸升高。由于患儿体重轻、年龄小，所以在体外循环期间应加强管理，积极降低肺循环阻力，以防止二氧化碳潴留，避免因体循环血压下降导致机体的组织灌注不良。复温后行超滤，以除去体外循环中多余水分，减少液体负荷及肺水肿的形成，同时减轻患儿肾脏负担，及时纠正体内电解质和酸碱平衡失调。手术操作应准确、迅速、轻柔，修补时应充分暴露缺损，并对畸形进行彻底的矫治；同时操作时应避免对周围组织过度牵拉，以免影响心肌传导功能。
全面的围手术期处理是保证VSD合并PH患儿治疗效果的重要保障措施。术前给予患儿间断或持续吸氧及肺动脉扩张药物，从而改善患儿的心功能及PH情况。术中加强麻醉及体外循环管理，及时调整气管插管深度，并给予足量肌松药以减轻氧耗；同时使用血液超滤技术以减轻炎性介质对肺组织的伤害。术后患儿情况良好者应尽早拔出气管插管，未能拔管者应合理使用呼吸机辅助呼吸，必要时加用PEEP治疗，同时加强呼吸道管理，定期翻身、拍背、雾化，有肺不张者应及时吸痰。另外，术后应给予强力抗生素控制感染，必要时可使用丙种球蛋白以提高患儿抵抗力，持续监测中心静脉压（CVP），并及时应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、氨力农等正性肌力药物和硝普钠、硝酸甘油等扩血管药物维持血压稳定，减轻心脏后负荷。
参考文献
[1] 顾恺时.胸心外科手术学[M].第3版，北京:人民卫生出版社,2003:1255-1257.
[2] Rossi AF, Seiden HS, Sadeghi AM, et al. The outcome of cardiac operations in infants weighing two kilograms or less [J]. J Thorac Cardiorasc Surg,1998,116(1):28-35.
肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是婴幼儿室间隔缺损（VSD）常见的严重并发症，因其左向右分流，使得患儿常合并肺炎、心功能衰竭等症状，并且对手术耐受力差，术后处理不当易出现并发症[1]。我院2009年1月到2009年12月共收治VSD伴PH患儿32例，在中低温下行VSD修补术，手术效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患儿，其中男19例，女13例，平均年龄（8±2.1）月，平均体重（7.0±1.1）kg。单纯VSD20例，VSD并房间隔缺损6例，VSD并三尖瓣闭锁不全6例，室缺直径6~18mm，其中16例有反复呼吸道感染史，4例肺炎合并心力衰竭。
1.2 方法
本组患儿均采用中低温下（25℃~28℃）体外循环，采用静脉吸入复合麻醉，常规胸部正中切口，使用涤纶片连续缝合加间断缝合或连续缝合修补VSD。23例膜周部VSD经右心房入路修补，5例干下型VSD经肺动脉修补。主动脉阻断时间（31.2±10.1）min，体外循环时间（51.5±9.2）min，最低鼻温（30.3±2.9）min。术后呼吸机平均辅助时间（48.5±11.4）h，ICU停留时间（2.4±0.6）d。术前、术中及术后及时进行降肺动脉的处理，术后待血流动力学稳定后撤离呼吸机，生命体征稳定后转入普通病房。
2 结果
本组术后死亡1例，病死率3.12%，因术后肺部感染、呼吸循环衰竭死亡。发生并发症者8例，发生率25%，其中肺不张2例，肺炎3例，低心排2例，胸腔积液1例，经治疗后均痊愈出院。术后至出院时间（11.5±4.8）d，随访6~24月，患儿生长发育明显改善，无远期并发症及死亡。
3 讨论
婴幼儿VSD患儿由于其年龄小、体重轻及器官发育尚未成熟等特点，使其体外循环手术技术、手术操作及术后处理难度加大，并发症多、病死率高[2]。在麻醉诱导至体外循环建立期间应注意保暖，以防止患儿出现末梢循环灌注不良致乳酸升高。由于患儿体重轻、年龄小，所以在体外循环期间应加强管理，积极降低肺循环阻力，以防止二氧化碳潴留，避免因体循环血压下降导致机体的组织灌注不良。复温后行超滤，以除去体外循环中多余水分，减少液体负荷及肺水肿的形成，同时减轻患儿肾脏负担，及时纠正体内电解质和酸碱平衡失调。手术操作应准确、迅速、轻柔，修补时应充分暴露缺损，并对畸形进行彻底的矫治；同时操作时应避免对周围组织过度牵拉，以免影响心肌传导功能。
全面的围手术期处理是保证VSD合并PH患儿治疗效果的重要保障措施。术前给予患儿间断或持续吸氧及肺动脉扩张药物，从而改善患儿的心功能及PH情况。术中加强麻醉及体外循环管理，及时调整气管插管深度，并给予足量肌松药以减轻氧耗；同时使用血液超滤技术以减轻炎性介质对肺组织的伤害。术后患儿情况良好者应尽早拔出气管插管，未能拔管者应合理使用呼吸机辅助呼吸，必要时加用PEEP治疗，同时加强呼吸道管理，定期翻身、拍背、雾化，有肺不张者应及时吸痰。另外，术后应给予强力抗生素控制感染，必要时可使用丙种球蛋白以提高患儿抵抗力，持续监测中心静脉压（CVP），并及时应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、氨力农等正性肌力药物和硝普钠、硝酸甘油等扩血管药物维持血压稳定，减轻心脏后负荷。
参考文献
[1] 顾恺时.胸心外科手术学[M].第3版，北京:人民卫生出版社,2003:1255-1257.
[2] Rossi AF, Seiden HS, Sadeghi AM, et al. The outcome of cardiac operations in infants weighing two kilograms or less [J]. J Thorac Cardiorasc Surg,1998,116(1):28-35.