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作者单位：646000 四川省泸州市中医医院（朱彬）；成都医学院生物医学系生物技术实验室（刘桦）；甘肃省人民医院（高翔）
通讯作者：朱彬
【摘要】 目的 评价经胃管注入依拉普利片治疗脑血管意外后高血压临床疗效。方法 对60例脑血管意外患者因意识障碍或吞咽困难已行鼻飼治疗且需行降压治疗的患者，在积极控制颅内压基础上，采用经胃管注入依拉普利片行降压治疗。结果 60例患者收缩压在原有基础之上下降10～40 mm Hg，无一例出现严重不良反应。结论 经胃管注入依拉普利片治疗脑血管意外后高血压经济、安全、有效，值得临床推广应用，尤其适合基层医院开展
【关键词】 经胃管注入； 依拉普利片； 脑血管意外后高血压
脑血管意外是临床常见病、多发病，脑血管意外患者急性期70%以上伴有血压升高，对有降压适应证的患者，需积极的行降压治疗，但部分较重患者容易出现意识障碍或吞咽功能障碍，不能正常的行口服降压药物治疗。对此类患者，临床常采取使用静脉降压药物控制血压，如拉贝洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠等，上述药物治疗费用高且随着时间的延长，疗效逐渐降低，并且部分药物临床上有严格的使用时间限制。笔者于2008年6月～2010年2月采用经胃管注入依拉普利片治疗脑血管意外后高血压60例，取得满意效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例患者均符合脑梗塞或脑出血诊断标准，男36例，女24例，年龄50～80岁，平均62岁，病程均为48 h以后，其中收缩压190～220 mm Hg 32例，170～190 mm Hg 28例。
1.2 纳入标准 （1）符合脑梗塞或脑出血诊断（依据全国高等院校五年制临床医学教材《神经病学》第五版）；（2）伴有意识障碍或虽无意识障碍但有严重的吞咽功能障碍（洼田氏饮水试验4级和5级）；（3）病程在发生脑血管意外48 h以后，并且前48 h已经静脉使用降压药物；（4）在未使用静脉降压药物以前，收缩压在170～220 mm Hg之间，舒张压不低于60 mm Hg；（5）观察有无头痛、呕吐、视乳头水肿等，判断已经行满意的颅内压控制。
1.3 排除标准 （1）妊娠或患者需哺乳；（2）肾功能减退，患者血肌酐大于250 mmol/L；（3）患者有双侧肾动脉狭窄；（4）存在高钾血症，血钾大于5.5 mmol/L；（5）既往曾经服用ACEI制剂后出现干咳、血管神经性水肿等不良反应；（6）对马来酸依拉普利过敏；（7）患者有严重的肝功能损害；（8）主动脉瓣狭窄：（9）因出现昏迷的脑血管意外患者预后不佳，经胃管注入依拉普利片控制血压风险较大，故排除已经出现昏迷的意识障碍患者。
1.4 方法 （1）对符合上述纳入标准且经过排除标准筛查后的入组患者，前48 h行硝普钠静脉滴注以控制血压；（2）从第48 h开始，均在静脉滴注硝普钠同时行经胃管注入依拉普利片控制血压（具体方法为将依拉普利片研碎后和所需要管喂的流质食物如米汤、牛奶等混匀后，分两次经胃管注入，具体剂量从5 mg，2次/d，过渡到20 mg，2次/d）；（3）在从第48 h开始，将硝普钠滴注的剂量逐渐减低，至第72 h时停止使用；（4）视血压控制情况将依拉普利剂量逐步调整至最佳剂量；（5）监测血压：在治疗初期每一小时测血压一次，在血压控制较平稳后每4 h测血压1次；（6）根据个体患者病情需要（主要依据患者原有基础血压水平高低、病程长短及心脏功能）将收缩压控制在130～160 mm Hg之间，舒张压不低于50 mm Hg；（7）观察时间：最短14 d，最长42 d，平均17.5 d。
1.5 疗效评价 显效：在经胃管注入依拉普利片（最低剂量5 mg，2次/d，最大剂量20 mg，2次/d）后，收缩压下降数值≥10 mm Hg；有效：在经胃管注入依拉普利片（最低剂量5 mg，2次/d，最大剂量20 mg，2次/d）后，收缩压下降数值≤10 mm Hg，但≥5 mm Hg；无效：在经胃管注入依拉普利片（最低剂量5 mg，2次/d，最大剂量20 mg，2次/d）后，收缩压下降数值≤5 mm Hg。总有效率显效率+有效率
2 结果
2.1 依拉普利使用剂量5 mg，2次/d，患者5例；10 mg，2次/d，患者26例；15 mg，2次/d，患者20例；20 mg，2次/d，患者9例。
2.2 疗效 根据上述疗效评价标准，显效患者56例，有效患者3例，无效患者1例（此例患者后经证实为嗜铬细胞瘤）。
2.3 预后 58例患者好转出院，其中2例患者死于肺部感染并发症。
2.4 不良反应 两例患者出现刺激性干咳，发生率3.3%，符合既往文献报道，依拉普利干咳的发生率为3.0%～3.5%，但此两例患者干咳不严重，能被患者耐受，故未行停药处理。
3 讨论
脑血管意外患者急性期70%以上伴有血压升高，原因包括病前有高血压基础病史、应激状态等，对有降压适应证的患者，需积极的行降压治疗，但部分较重患者伴有意识障碍或吞咽功能障碍，不能正常的行口服降压药物治疗。对此类患者，临床常采取使用静脉降压药物控制血压，如拉贝洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠等，但此类方法存在以下不足：（1）使用不方便，需要用微量泵控制滴速；（2）治疗费用高；（3）随着时间的延长，疗效逐渐降低；（4）部分药物临床上有严格的使用时间限制（如硝普钠连续使用时间超过72 h极易导致氰化物中毒）。
经胃管注入依拉普利片治疗脑血管意外后高血压具有以下优势：（1）马来酸依拉普利片是血管紧张素转换酶抑制药，临床上普遍使用，且价格便宜；（2）降压作用强，维持时间长。依拉普利片口服后在肝脏内水解成依那普利拉而发挥作用，而后者对血管紧张素转换酶的抑制作用为卡托普利的10倍以上，其降压作用机制与卡托普利相同，但作用时间持久（其活性型依那普利拉达峰时间为3.5～4.5 h，消除半减期11 h，多次用药后延长至30～35 h）；（3）依拉普利与临床常用的非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片存在区别，后两种药物一旦研碎后服用其缓释作用将消失，不能起到平稳降压，如将其研碎后经胃管注入，将导致血压大幅度波动造成不良后果，而口服依拉普利后，降压作用于1 h开始，4～6 h达高峰，如按照推荐剂量给药，部分患者其降压作用可维持24 h以上；（4）依拉普利口服后吸收率约60%，其吸收不受胃肠道内食物的影响，故可与患者需管喂的食物同时给药，临床使用方便；（5）依拉普利降压同时能逆转心室重构，对心肌无负性肌力作用，不影响心输出量，在充血性心力衰竭患者能使外周血管阻力和肺毛细血管楔嵌压降低，从而减轻心脏前、后负荷，改善心脏功能，能增加肾血流量，对血糖、尿酸和胆固醇代谢无明显影响。
总之，笔者采取经胃管注入依拉普利片治疗脑血管意外后高血压取得了良好的疗效，未见严重不良反应，值得临床推广应用。
（收稿日期：2011-10-25）
（本文编辑：车艳）
通讯作者：朱彬
【摘要】 目的 评价经胃管注入依拉普利片治疗脑血管意外后高血压临床疗效。方法 对60例脑血管意外患者因意识障碍或吞咽困难已行鼻飼治疗且需行降压治疗的患者，在积极控制颅内压基础上，采用经胃管注入依拉普利片行降压治疗。结果 60例患者收缩压在原有基础之上下降10～40 mm Hg，无一例出现严重不良反应。结论 经胃管注入依拉普利片治疗脑血管意外后高血压经济、安全、有效，值得临床推广应用，尤其适合基层医院开展
【关键词】 经胃管注入； 依拉普利片； 脑血管意外后高血压
脑血管意外是临床常见病、多发病，脑血管意外患者急性期70%以上伴有血压升高，对有降压适应证的患者，需积极的行降压治疗，但部分较重患者容易出现意识障碍或吞咽功能障碍，不能正常的行口服降压药物治疗。对此类患者，临床常采取使用静脉降压药物控制血压，如拉贝洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠等，上述药物治疗费用高且随着时间的延长，疗效逐渐降低，并且部分药物临床上有严格的使用时间限制。笔者于2008年6月～2010年2月采用经胃管注入依拉普利片治疗脑血管意外后高血压60例，取得满意效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例患者均符合脑梗塞或脑出血诊断标准，男36例，女24例，年龄50～80岁，平均62岁，病程均为48 h以后，其中收缩压190～220 mm Hg 32例，170～190 mm Hg 28例。
1.2 纳入标准 （1）符合脑梗塞或脑出血诊断（依据全国高等院校五年制临床医学教材《神经病学》第五版）；（2）伴有意识障碍或虽无意识障碍但有严重的吞咽功能障碍（洼田氏饮水试验4级和5级）；（3）病程在发生脑血管意外48 h以后，并且前48 h已经静脉使用降压药物；（4）在未使用静脉降压药物以前，收缩压在170～220 mm Hg之间，舒张压不低于60 mm Hg；（5）观察有无头痛、呕吐、视乳头水肿等，判断已经行满意的颅内压控制。
1.3 排除标准 （1）妊娠或患者需哺乳；（2）肾功能减退，患者血肌酐大于250 mmol/L；（3）患者有双侧肾动脉狭窄；（4）存在高钾血症，血钾大于5.5 mmol/L；（5）既往曾经服用ACEI制剂后出现干咳、血管神经性水肿等不良反应；（6）对马来酸依拉普利过敏；（7）患者有严重的肝功能损害；（8）主动脉瓣狭窄：（9）因出现昏迷的脑血管意外患者预后不佳，经胃管注入依拉普利片控制血压风险较大，故排除已经出现昏迷的意识障碍患者。
1.4 方法 （1）对符合上述纳入标准且经过排除标准筛查后的入组患者，前48 h行硝普钠静脉滴注以控制血压；（2）从第48 h开始，均在静脉滴注硝普钠同时行经胃管注入依拉普利片控制血压（具体方法为将依拉普利片研碎后和所需要管喂的流质食物如米汤、牛奶等混匀后，分两次经胃管注入，具体剂量从5 mg，2次/d，过渡到20 mg，2次/d）；（3）在从第48 h开始，将硝普钠滴注的剂量逐渐减低，至第72 h时停止使用；（4）视血压控制情况将依拉普利剂量逐步调整至最佳剂量；（5）监测血压：在治疗初期每一小时测血压一次，在血压控制较平稳后每4 h测血压1次；（6）根据个体患者病情需要（主要依据患者原有基础血压水平高低、病程长短及心脏功能）将收缩压控制在130～160 mm Hg之间，舒张压不低于50 mm Hg；（7）观察时间：最短14 d，最长42 d，平均17.5 d。
1.5 疗效评价 显效：在经胃管注入依拉普利片（最低剂量5 mg，2次/d，最大剂量20 mg，2次/d）后，收缩压下降数值≥10 mm Hg；有效：在经胃管注入依拉普利片（最低剂量5 mg，2次/d，最大剂量20 mg，2次/d）后，收缩压下降数值≤10 mm Hg，但≥5 mm Hg；无效：在经胃管注入依拉普利片（最低剂量5 mg，2次/d，最大剂量20 mg，2次/d）后，收缩压下降数值≤5 mm Hg。总有效率显效率+有效率
2 结果
2.1 依拉普利使用剂量5 mg，2次/d，患者5例；10 mg，2次/d，患者26例；15 mg，2次/d，患者20例；20 mg，2次/d，患者9例。
2.2 疗效 根据上述疗效评价标准，显效患者56例，有效患者3例，无效患者1例（此例患者后经证实为嗜铬细胞瘤）。
2.3 预后 58例患者好转出院，其中2例患者死于肺部感染并发症。
2.4 不良反应 两例患者出现刺激性干咳，发生率3.3%，符合既往文献报道，依拉普利干咳的发生率为3.0%～3.5%，但此两例患者干咳不严重，能被患者耐受，故未行停药处理。
3 讨论
脑血管意外患者急性期70%以上伴有血压升高，原因包括病前有高血压基础病史、应激状态等，对有降压适应证的患者，需积极的行降压治疗，但部分较重患者伴有意识障碍或吞咽功能障碍，不能正常的行口服降压药物治疗。对此类患者，临床常采取使用静脉降压药物控制血压，如拉贝洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠等，但此类方法存在以下不足：（1）使用不方便，需要用微量泵控制滴速；（2）治疗费用高；（3）随着时间的延长，疗效逐渐降低；（4）部分药物临床上有严格的使用时间限制（如硝普钠连续使用时间超过72 h极易导致氰化物中毒）。
经胃管注入依拉普利片治疗脑血管意外后高血压具有以下优势：（1）马来酸依拉普利片是血管紧张素转换酶抑制药，临床上普遍使用，且价格便宜；（2）降压作用强，维持时间长。依拉普利片口服后在肝脏内水解成依那普利拉而发挥作用，而后者对血管紧张素转换酶的抑制作用为卡托普利的10倍以上，其降压作用机制与卡托普利相同，但作用时间持久（其活性型依那普利拉达峰时间为3.5～4.5 h，消除半减期11 h，多次用药后延长至30～35 h）；（3）依拉普利与临床常用的非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片存在区别，后两种药物一旦研碎后服用其缓释作用将消失，不能起到平稳降压，如将其研碎后经胃管注入，将导致血压大幅度波动造成不良后果，而口服依拉普利后，降压作用于1 h开始，4～6 h达高峰，如按照推荐剂量给药，部分患者其降压作用可维持24 h以上；（4）依拉普利口服后吸收率约60%，其吸收不受胃肠道内食物的影响，故可与患者需管喂的食物同时给药，临床使用方便；（5）依拉普利降压同时能逆转心室重构，对心肌无负性肌力作用，不影响心输出量，在充血性心力衰竭患者能使外周血管阻力和肺毛细血管楔嵌压降低，从而减轻心脏前、后负荷，改善心脏功能，能增加肾血流量，对血糖、尿酸和胆固醇代谢无明显影响。
总之，笔者采取经胃管注入依拉普利片治疗脑血管意外后高血压取得了良好的疗效，未见严重不良反应，值得临床推广应用。
（收稿日期：2011-10-25）
（本文编辑：车艳）