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摘要：在骨科领域中，骨折相关性感染是一项难题。文中，在介绍了骨折相关性感染的病理学基础上，探讨了其诊断以及治疗措施。并就如何预防提出了几点建议，希望可以为骨折相关性感染的诊治提供借鉴。
关键词：骨折相关性感染，彻底清创，生物膜，抗生素
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-044-01
背景：骨折相关性感染Fracture- related infection （FRI）是骨科领域的难题，治疗周期长，治疗费用昂贵，致残率高，给患者身体上、心理上及经济上均造成巨大的灾难骨折相关性感染在闭合性骨折的发生率为1%-2%，开放性骨折的发生率高达30%，至今感染复发率和截肢率仍然居高不下。近年来由于骨折相关性感染共识对诊断、治疗等补充后该疾病的预后应该会得到良好改善。
病理学：骨折相关性感染是多因素的，骨折不稳定和细菌的感染是其基础同时是相互依存的。病原体产生由多糖聚合物构成的生物膜，它包围病原体并保护它们免受宿主的防御机制和抗生素的攻击原因包括（1）生物膜可使病原体交换可抵抗性的质粒。（2）生物膜的不可渗透性。（3）生物膜表面可释放浮游细菌和新生细菌可产生新的生物膜。除此之外，病原體以及宿主的白细胞产生的炎症因子及周围的血管网的压迫和闭塞导致骨组织坏死和破坏，因此产生的无血管区域反应的充血从而增加的破骨细胞活性，导致骨质破坏及骨质疏松。随着感染进行细菌逐渐繁殖、死骨形成，成骨细胞沉积、骨膜新骨形成，出现骨内骨现象。该现象促使骨感染的发生但阻碍的抗生素对病原体的消灭。
诊断：诊断骨折相关性感染分别为确定性诊断和提示性诊断。确定性诊断包括（1）瘘管、窦道（2）伤口流脓或术中发现脓液（3）;至少两个深部感染组织标准发现同样的病原体（4）内植物周围组织或炎性组织经病理学确定存在病原体。提示性诊断根据临床症状体征、辅助检查总结包括为（1）组织红肿，伤口持续的、逐渐增多的渗出或新生伤口后渗出（2）核显像等提示存在感染（3）感染指标逐渐增高（4）单一样本找到病原菌。
治疗：骨折相关性感染的治疗对骨科医生来说一直是严峻的挑战，至今部分治疗治疗原理由多个科学研究团队达成共识。其中关于内植物保留、替换、去除问题取决于患者自身身体状态、内固定时间、骨折愈合、骨折稳定性、感染临床表现、感染部位、感染病原体、感染指标、术中冰冻综合分析制定治疗计划。骨折的稳定性及彻底的清创是内植物保留的关键，合理抗生素的作用不可忽视，当然也得考虑软组织情况、病原体、内植物类型。骨折相关性感染治疗周期延长、患者及骨科医生不重视可能导致慢性骨髓炎，国内谢肇在该方面取得巨大成就，同时指出慢性骨髓炎的治疗原创是：彻底清创、死腔的消灭、局部抗生素的使用、有效的覆盖、术后充分引流及全身敏感抗生素的应用。根据患者的生理和感染分类、严重程度、持续时间、是否存在并发症、全身免疫力的情况制定具体的方案。因此慢性骨髓炎治疗方案必须个体化。感染早期为明确的诊断，核心病灶的病原体的培养至关重要。标本的采集不应该来自于浅表的伤口、窦道，可能是非致病菌定植，故培养结果准确度低。在开始使用抗生素之前采集标本非常重要，以避免假阴性结果。研究报道，综合相关因素培养的假阴性率为40%。同时临床中大量耐药菌出现给骨科医生又出现一难题。骨折相关感染的治疗绝非易事，还需显微外科、影像科、检验科等多科协作，共同奋斗造福骨感染患者。
预防：无论是闭合性骨折或开放性性骨折术中的无菌操作是预防骨感染的基础。特别是开放性骨折早期的、彻底的清创，骨折的一期稳定及软组织覆盖重中之重。对开放性骨折建议有经验骨科医生、具有显微外科团队进行处理，如不能处理尽快转诊。预防性使用抗生素在预防骨折相关性感染的占有重要地位。对于闭合性骨折建议单次使用预防抗生素，Gustilo- AndersonI型和II型抗生素不超过24小时，Gustilo- Anderson III型不超过72小时。Obremskey WT等人认为开放性骨折早期彻底的清创、骨折初步稳定及软组织处理是预防感染的基石。上述治疗观点与我科治疗观点相一致。但是早期彻底清创的范围及多数是住院医生对其处理是发生骨感染几率上升。基于骨感染再发或复发可能，建议对抗生素及外科操作结束后对患者进行12个月的随访。争取做到早发现、早诊断、早治疗。
展望：骨折相关性感染是世界骨科领域的难题与挑战。早期彻底清创、骨折稳定、抗生素使用是治疗的关键，但清创的范围的界定仍缺乏循证医学证据。抗生素的使用是重要条件，尤其是开放性骨折抗生素周期、种类等存在较多争议。耐药菌的大量出现导致抗生素失效，并发症发生率上升，培养假阴性率较高、影像学及实验室检查缺乏特异性导致早期诊断困难。内植物选择的有限并缺乏有抗生素涂层相关的内植物。希望世界上更多的骨感染团队对骨折相关性感染诊断、治疗、预防上做更多的基础或临床研究提供更多的循证学依据造福骨感染患者。
参考文献：
[1]陈艳梅. 骨折内固定手术感染因素与护理情况分析[J]. 国际医药卫生导报， 2014（14）：2165-2167.
[2]王素凯. 胫骨开放性骨折首次清创时间与感染率的相关性研究[D]. 河北医科大学， 2017.
六盘水市人民医院骨一科 553000
关键词：骨折相关性感染，彻底清创，生物膜，抗生素
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-044-01
背景：骨折相关性感染Fracture- related infection （FRI）是骨科领域的难题，治疗周期长，治疗费用昂贵，致残率高，给患者身体上、心理上及经济上均造成巨大的灾难骨折相关性感染在闭合性骨折的发生率为1%-2%，开放性骨折的发生率高达30%，至今感染复发率和截肢率仍然居高不下。近年来由于骨折相关性感染共识对诊断、治疗等补充后该疾病的预后应该会得到良好改善。
病理学：骨折相关性感染是多因素的，骨折不稳定和细菌的感染是其基础同时是相互依存的。病原体产生由多糖聚合物构成的生物膜，它包围病原体并保护它们免受宿主的防御机制和抗生素的攻击原因包括（1）生物膜可使病原体交换可抵抗性的质粒。（2）生物膜的不可渗透性。（3）生物膜表面可释放浮游细菌和新生细菌可产生新的生物膜。除此之外，病原體以及宿主的白细胞产生的炎症因子及周围的血管网的压迫和闭塞导致骨组织坏死和破坏，因此产生的无血管区域反应的充血从而增加的破骨细胞活性，导致骨质破坏及骨质疏松。随着感染进行细菌逐渐繁殖、死骨形成，成骨细胞沉积、骨膜新骨形成，出现骨内骨现象。该现象促使骨感染的发生但阻碍的抗生素对病原体的消灭。
诊断：诊断骨折相关性感染分别为确定性诊断和提示性诊断。确定性诊断包括（1）瘘管、窦道（2）伤口流脓或术中发现脓液（3）;至少两个深部感染组织标准发现同样的病原体（4）内植物周围组织或炎性组织经病理学确定存在病原体。提示性诊断根据临床症状体征、辅助检查总结包括为（1）组织红肿，伤口持续的、逐渐增多的渗出或新生伤口后渗出（2）核显像等提示存在感染（3）感染指标逐渐增高（4）单一样本找到病原菌。
治疗：骨折相关性感染的治疗对骨科医生来说一直是严峻的挑战，至今部分治疗治疗原理由多个科学研究团队达成共识。其中关于内植物保留、替换、去除问题取决于患者自身身体状态、内固定时间、骨折愈合、骨折稳定性、感染临床表现、感染部位、感染病原体、感染指标、术中冰冻综合分析制定治疗计划。骨折的稳定性及彻底的清创是内植物保留的关键，合理抗生素的作用不可忽视，当然也得考虑软组织情况、病原体、内植物类型。骨折相关性感染治疗周期延长、患者及骨科医生不重视可能导致慢性骨髓炎，国内谢肇在该方面取得巨大成就，同时指出慢性骨髓炎的治疗原创是：彻底清创、死腔的消灭、局部抗生素的使用、有效的覆盖、术后充分引流及全身敏感抗生素的应用。根据患者的生理和感染分类、严重程度、持续时间、是否存在并发症、全身免疫力的情况制定具体的方案。因此慢性骨髓炎治疗方案必须个体化。感染早期为明确的诊断，核心病灶的病原体的培养至关重要。标本的采集不应该来自于浅表的伤口、窦道，可能是非致病菌定植，故培养结果准确度低。在开始使用抗生素之前采集标本非常重要，以避免假阴性结果。研究报道，综合相关因素培养的假阴性率为40%。同时临床中大量耐药菌出现给骨科医生又出现一难题。骨折相关感染的治疗绝非易事，还需显微外科、影像科、检验科等多科协作，共同奋斗造福骨感染患者。
预防：无论是闭合性骨折或开放性性骨折术中的无菌操作是预防骨感染的基础。特别是开放性骨折早期的、彻底的清创，骨折的一期稳定及软组织覆盖重中之重。对开放性骨折建议有经验骨科医生、具有显微外科团队进行处理，如不能处理尽快转诊。预防性使用抗生素在预防骨折相关性感染的占有重要地位。对于闭合性骨折建议单次使用预防抗生素，Gustilo- AndersonI型和II型抗生素不超过24小时，Gustilo- Anderson III型不超过72小时。Obremskey WT等人认为开放性骨折早期彻底的清创、骨折初步稳定及软组织处理是预防感染的基石。上述治疗观点与我科治疗观点相一致。但是早期彻底清创的范围及多数是住院医生对其处理是发生骨感染几率上升。基于骨感染再发或复发可能，建议对抗生素及外科操作结束后对患者进行12个月的随访。争取做到早发现、早诊断、早治疗。
展望：骨折相关性感染是世界骨科领域的难题与挑战。早期彻底清创、骨折稳定、抗生素使用是治疗的关键，但清创的范围的界定仍缺乏循证医学证据。抗生素的使用是重要条件，尤其是开放性骨折抗生素周期、种类等存在较多争议。耐药菌的大量出现导致抗生素失效，并发症发生率上升，培养假阴性率较高、影像学及实验室检查缺乏特异性导致早期诊断困难。内植物选择的有限并缺乏有抗生素涂层相关的内植物。希望世界上更多的骨感染团队对骨折相关性感染诊断、治疗、预防上做更多的基础或临床研究提供更多的循证学依据造福骨感染患者。
参考文献：
[1]陈艳梅. 骨折内固定手术感染因素与护理情况分析[J]. 国际医药卫生导报， 2014（14）：2165-2167.
[2]王素凯. 胫骨开放性骨折首次清创时间与感染率的相关性研究[D]. 河北医科大学， 2017.
六盘水市人民医院骨一科 553000