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目的：探讨非惩罚性报告制度在ICU患者非计划性拔管防控中的应用效果。方法成立不良事件分析小组，在ICU建立非惩罚性报告制度，对出现非计划性拔管事件采取不公开、非惩罚的处理原则，分析发生非计划性拔管的根本原因，提出改进意见和预防措施，不断修改完善护理工作流程及管理制度。结果实施后非计划性拔管上报率由13．3％提高到66．7％（P＜0．01），非计划性拔管发生率由3．27％下降至1．14％（P＜0．01）。结论在ICU实施非惩罚性报告制度能明显改善护士对非计划性拔管的认知及上报态度，有助于找到不良事件发生的原