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摘要：近年来，恶性肿瘤病人数量逐年增加，也逐渐趋于年轻化。化疗作为有效治疗和控制癌症的标准化方法之一广泛应用于临床。而恶心呕吐作为化疗造成的不良反应之一，常常引起病人化疗方案的中断，虽然止吐药有一定的疗效，但仍然有50%的病人在化疗期间出现恶心呕吐反应。如果不能对该不良反应进行有效评估和干预，病人的预后，营养状况以及治疗依从性将出现严重障碍。本文通过文献分析，就化疗后恶心呕吐（CINV）评估工具的研究进展进行整理，为进行化疗相关性恶心呕吐评估筛选全面有效的评估工具提供借鉴和指导。
关键词：化疗相关性恶心呕吐;评估工具;消化系统疾病
【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-254-03
化疗作为恶性肿瘤的标准化治疗方法之一有效提高了癌症患者的生存时间，但其在杀伤肿瘤细胞的同时也对机体的正常细胞造成了严重损害，引起一系列不良反应，降低治疗依从性，无法达到化疗预期疗效，极大缩短患者的生存时间。因此，进行全面准确的评估并及早地进行治疗干预对于肿瘤患者具有重要意义。现本人就现存的评估工具进行综述。
1 非自陈式CINV评估方法
1.1 WHO标准 WHO将抗癌药物引起恶心、呕吐的分级标准分为0～Ⅳ 级。0级：无恶心、呕吐;Ⅰ级：只有恶心、无呕吐;Ⅱ级：一过性呕吐伴恶心;Ⅲ级：呕吐需要治疗;Ⅳ级：难控制性的呕吐[1-2]。
1.2 欧洲临床学术会议标准 该标准在1989年第 5届欧洲临床学术会议上制定，将恶心、呕吐分开评估，各分4个等级。恶心程度，0度：无恶心;Ⅰ度：恶心，不影响进食和日常生活;Ⅱ度：恶心，影响进食和日常生活;Ⅲ 度：因恶心而卧床。呕吐程度，0度：无呕吐或只有轻微恶心;Ⅰ度：每日1～2次呕吐;Ⅱ度：每日 3～5次呕吐;Ⅲ度：每日〉5次呕吐[3]。
1.3 CTCAE 4.0标准 根据美国癌症硏究所制定的通用不良事件评价标准，恶心程度分为3级，Ⅰ级：食欲下降而饮食习惯未改变;Ⅱ级：经口进食减少未伴有明显体质量下降、脱水或营养不良;Ⅲ级：经口摄入能量或液体不足，需鼻饲、全胃肠外营养支持或住院治疗。呕吐程度分为5级，Ⅰ级：24h内呕吐1～2次;Ⅱ级：24h内呕吐3～5次;Ⅲ级24h内呕吐≥6次，需鼻饲、全胃肠外营养支持或住院治疗;Ⅳ级：有危及生命的后果，需要紧急救治：Ⅴ级：死亡。
2 患者自陈式CINV评估方法
2.1 直接自陈CINV评估方法
2.1.1 INVR量表 由美国Rhodes等学者在1984年研制的恶心及呕吐指数评估量表INV[4]，主要包括恶心时间、频率、程度和呕吐的量及频率两类监测指标。1986年Rhodes等将呕吐严重程度、干呕的发生频率和干呕严重程度增加到了INV量表中，形成了新的INV-2量表。1999年Rhodes又推出了第3版修正量表INVR[5] 分为症状经历时间、症状发生频率、症状严重程度3个维度，采用5級计分法。2002年，中国的专家学者采用复测、平行表格、交叉设计等方法对INV-2和INVR两种量表的信度和效度进行了评定，两者的中文版均具较高的Cronbach a评分和较高的一致性。本研究结果显示了中文版的INVR和INV-2在护理实践中的意义，研究结果也支持了未来国际水平研究的跨文化方法[6]。
2.1.2 MANE量表 研究表明，病人对该不良反应的评估几乎完全是基于恶心的发作次数。相反，医生护士的评估主要基于呕吐发作的次数，潜在的标准差异要求我们既需要准确记录呕吐数据，又要记录患者主观恶心感觉数据，MANE量表[7]就是为此目的而设计的。量表包括五个维度，分别为恶心相关问题，呕吐相关问题，预期性恶心相关问题，预期性呕吐相关问题，药物干预相关问题。该量表重测信度为0.61～0.78，内部一致性系数为0.72～0.96，是评估化疗后恶心呕吐的一种比较合理的工具。
2.1.3 MAT量表 该量表[8]被设计成一个简化的自我管理工具，易于在临床实践中测量急性和延迟恶心以及呕吐。该量表分为两个维度包含8个条目，每个化疗周期完成一次。它的优势在于明确区分出了迟发性恶心和呕吐，因为恶心和呕吐的临床评估有限，而化疗引起的恶心和呕吐往往发生在医院之外，导致难以评估这些症状的严重程度和对患者日常生活的影响。因此，迟发性CINV的经验对CINV的评估具有重要意义。此外，与其他恶心呕吐量表相比，MAT的主要优点是每个化疗周期完成一次MAT，从而避免了重复的日常评估，将患者和临床医生的负担降到最低。
汉译版MAT量表[9]，经过实验研究，MAT的内部一致性 Cronbach α系数为0.71。MAT中文版所有条目的内容效度值为1.00，采用MAT和日记测得化疗相关性恶心、呕吐发生率差异无统计学意义（P>0.05），使用MAT和日记测量的延迟性呕吐发生率及恶心发生率的Kappa一致率分别为87.8%、87.4%（P<0.01）。主诉恶心的研究对象恶心程度的相关系数为0.655（P<0.01）。结论MAT中文版的信效度良好，适用于测定化疗患者化疗相关性恶心、呕吐的情况。
2.2间接自陈式CINV评估工具
间接的CINV评估是指评估恶心、呕吐对于患者日常生活功能的影响以帮助医护人员全面准确认识恶心、呕吐的严重程度[10]。 2.2.1 FLIE量表 FLIE量表[11]是一种由患者报告的结果指标，最初用于评估化疗引起的恶心和呕吐（CINV）对患者在化疗后3天内日常生活的影响，一般在化疗后3d完成。2003年 Martin等将此量表时间改为化疔后5d进行，通过获取CINV目标急性阶段和延迟阶段的信息，以评估修改版FLIE的测量特性及信效度[12]。结果显示量表的条目和整体关联性在域内（r=0.74～0.97）比跨域（r=0.52～0.76）更强，常被用来评估止吐药的治疗效果[13-14]，但是这是一项仅针对初次化疗患者的预防试验，没有涉及在多化疗周期中对症状严重程度变化的反应性，而有研究表明[15]患者会随着化疗周期时间变化逐渐耐受该不良反应。
2.2.2 CINV-QOL量表 该量表[16]由 Martin等在参考欧洲症研究与治疗组织针对癌症患者开发出的生活质量量表的30个条目以及MANE和 Osoba的恶心及呕吐评估模式[17]的基础上并在建议去除单项测量项目和干呕条目之后改良为45个条目。该量表Cronbachs α系数为0.59～0.85重测信度为0.44～0.84[10]。该量表将化疗后的不良反應与日常生活联系在一起，更加细致全面，但由于其条目众多，随访评估难度较大，很少应用于临床。
2.2.3 CGIS 量表 随着临床技术与电子信息技术的不断发展，由邓本敏等人联合开发了C-GITSI评估软件，CGIS量表为软件的核心内容，量表包含14个条目，分为症状发生和症状影响两个维度。其中症状发生维度分为饮食摄入因子5个条目 和消化排泄因子5个条目，采取5 级评分法了解消化 道症状的严重程度;症状影响维度有4 个条目，也采取5级评分法评估最近24h内消化道症状对患者生活的影响程度，分为5个等级，评分范围0～16分，分值越高表示症状对生活的影响越大。该CGIS量表症状发生维度的 Cronbach α系数为0.832，症状影响维度为0.914，总量表为 0.832，说明量表的信度良好。该软件系统可由患者和医护人员共同操作，能够在化疗全过程中动态准确检测记录患者的相关症状，方便医护人员进行针对性个体化治疗和干预。
2.2.4 PROMIS系统 患者报告结局测量信息系统由美国国立卫生研究院于2004年研制。该测量系统通过问卷的形式收集患者能够自我报告的信息和主观感受（其中即包括消化道症状），经过计算机自适应测验和简表两种测评，计算出被测者实际的健康状况得分和健康状况。
3 分析展望
患者自陈式CINV评估工具更注重于观察和询问患者主观感受，无论是患者还是医生护士均带有一定的偏向性，对于恶心呕吐的症状不能全面客观评估和管理，非自陈式CINV评估工具多为行业统一标准，对症状进行分级评分，客观性极强，但是不够全面准确，因此自陈式评估工具应用更为广泛。在自陈式评估工具中，MAT评估量表条目少，评估次数少而且为第一个将急性和延迟性CINV分开评估的工具，具有一定的优势。需要提及的是，INVR量表将干呕这一指标单列进行测量，有助于医护人员全面了解患者化疗的不良反应，从而制定更全面的护理对策。需要注意的是，由于 INVR 量表的设计并不是针对特定某类 CINV，而是评估过去12 小时内症状发生情况，因此想要测量预期性、急性及延迟性CINV 时，需要增加测量次数并找准测量时点。MANE 量表的特点在于将止吐药纳入评估范围，但是止吐效果的评价选项仅为“非常”“有些”“一点”以及“似乎没有帮助”4 个选项，缺乏客观性以及指向性。
综上所述，评估量表各有优势和缺陷，虽然目前在临床适用并无太大问题，但追求更加精确全面的评估工具仍是追求目标，故对未来CINV评估工具提出以下启示：首先，应明确化疗后恶心呕吐包括恶心、呕吐、干呕三个具体内容，干呕也是一项评估的重要指标，INVR量表可作为参考;其次，量表应该能对CINV的三种类型做出分类评估，包括速发型，迟发型以及预期型，以便能全面客观记录化疗全程的不良反应变化发展，MAT量表和MANE量表可取长补短;最后，评估量表还应该包含对于用药的评估，但不能像MANE量表那样简单，其评估结果应对临床治疗和干预具有一定的指导性，方便对患者制定更具针对性的方案，确保化疗方案的顺利完成，提高患者的生存质量和时间。
参考文献
[1]琚爱菊，张丽萍.生姜联合昂丹司琼预防化疗患者呕吐的疗效观察[J].护理与康复，2008，7（11）：880-881
[2]曲维庆，张恩宁，刘磊，等.甲地孕酮防治肿瘤化疗呕吐和自细胞减少的临床研究[J].现代肿瘤医学，2010，18（5）：1000-1002
[3]周宁宁，钟春生，李露.潘托拉唑联合恩丹西酮治疗含顺铂化疗致恶心吐疗效观察[J].安微医药，2010，14（10）：1219-1220
[4]Rhodes VA， Watson P， Johnson M Development of a reliable and valid measures of nausea and vomiting[J]. Cancer Nurs，1984，7：33-41
[5]Rhodes VA， Mcdaniel RW. The Index of Nausea， Vomiting and Retching： a new format of the Index of Nausea and Vomiting[J]. Oncology Nurs Forum， 1999. 26： 889-894 [6]Mei RF， Rhodes V， Bo X. The chinese translation of the index of nausea， vomiting， and retching[J]. Cancer Nursing， 2002. 25（2）：134-140
[7]Morrow GA. Patient report measure for the quantification of nausea and emesis： psychometric prop-chemotherapy induced n.Nerties of the Morrow assessment of nausea and emesis [J].Br J Cancer. 1992.66：72-74
[8]Molassiotis A.Coventry PA，Stricker CT，et al.Validation and psychometric assessment of a short clinical scale to measure chemotherapy-induced nausea and vomiting： The MASCC antiemesis tool [J]. Journal of Pain and Symptom Management，2007，34（2）： 148-159
[9]中文版MASCC止吐評价的信效度评价[J].中华现代护理杂志，2016，22（19）：2669-2672
[10]黄回，胡雁.化疗相关性恶心呕吐评估工具研究进展[J].护理与康复，2012，11（10）：924-927
[11]Lindley CM， Hirsch JD， Oneill CV，et al. Quality of life consequences of chemotherapy-induced emesis [J]. Qual Life Res，1992，1：331-340
[12] Martin AR， Pearson JD， Cai B， et al. Assessing the impact of chemotherapy induced nausea and vomiting on patients daily lives： a modified version of the Functional Living Index emesis with 5-day recall [J]. Support Care Cancer，2003，11：522-527
[13]Cohen L. Carl D， Eisenberg P， et al. Chemotherapy-induced nausea and vomiting incidence and impact on patient quality of life at community oncology settings [J]. Supportive Care in Cancer，2007.15（5）：497-503
[14]Cohen L. Carl D， Eisenberg P， et al. Chemotherapy-induced nausea and vomiting incidence and impact on patient quality of life at community oncology settings [J]. Supportive Care in Cancer，2007.15（5）：497-503
[15]Georgia MD， Elaine SD. Deborah I.K. Masuring the Maintenance of Daily Life Activties Using the Functional living Index emesis in Patients Receiving Moderately Emetogenic Chemotherapy [J]. The Journal of Supportive Oncology，2006，4（1）： 35-52
[16]Martin CG， Rubenstein EB， Elting IS，et al. Measuring chemotherapy -induced nausea and emesis Psychometric properties of a quality of life questionnaire[J]. Cancer. 2003，98（3）：645655
[17] Osoba D， Zee B Pater J， ct al. Determinants of post chemotherapy nausea and vomiting in patients with cancer[J].Journal of Clinical Oncology， 1997，15（1）： 116-123
关键词：化疗相关性恶心呕吐;评估工具;消化系统疾病
【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-254-03
化疗作为恶性肿瘤的标准化治疗方法之一有效提高了癌症患者的生存时间，但其在杀伤肿瘤细胞的同时也对机体的正常细胞造成了严重损害，引起一系列不良反应，降低治疗依从性，无法达到化疗预期疗效，极大缩短患者的生存时间。因此，进行全面准确的评估并及早地进行治疗干预对于肿瘤患者具有重要意义。现本人就现存的评估工具进行综述。
1 非自陈式CINV评估方法
1.1 WHO标准 WHO将抗癌药物引起恶心、呕吐的分级标准分为0～Ⅳ 级。0级：无恶心、呕吐;Ⅰ级：只有恶心、无呕吐;Ⅱ级：一过性呕吐伴恶心;Ⅲ级：呕吐需要治疗;Ⅳ级：难控制性的呕吐[1-2]。
1.2 欧洲临床学术会议标准 该标准在1989年第 5届欧洲临床学术会议上制定，将恶心、呕吐分开评估，各分4个等级。恶心程度，0度：无恶心;Ⅰ度：恶心，不影响进食和日常生活;Ⅱ度：恶心，影响进食和日常生活;Ⅲ 度：因恶心而卧床。呕吐程度，0度：无呕吐或只有轻微恶心;Ⅰ度：每日1～2次呕吐;Ⅱ度：每日 3～5次呕吐;Ⅲ度：每日〉5次呕吐[3]。
1.3 CTCAE 4.0标准 根据美国癌症硏究所制定的通用不良事件评价标准，恶心程度分为3级，Ⅰ级：食欲下降而饮食习惯未改变;Ⅱ级：经口进食减少未伴有明显体质量下降、脱水或营养不良;Ⅲ级：经口摄入能量或液体不足，需鼻饲、全胃肠外营养支持或住院治疗。呕吐程度分为5级，Ⅰ级：24h内呕吐1～2次;Ⅱ级：24h内呕吐3～5次;Ⅲ级24h内呕吐≥6次，需鼻饲、全胃肠外营养支持或住院治疗;Ⅳ级：有危及生命的后果，需要紧急救治：Ⅴ级：死亡。
2 患者自陈式CINV评估方法
2.1 直接自陈CINV评估方法
2.1.1 INVR量表 由美国Rhodes等学者在1984年研制的恶心及呕吐指数评估量表INV[4]，主要包括恶心时间、频率、程度和呕吐的量及频率两类监测指标。1986年Rhodes等将呕吐严重程度、干呕的发生频率和干呕严重程度增加到了INV量表中，形成了新的INV-2量表。1999年Rhodes又推出了第3版修正量表INVR[5] 分为症状经历时间、症状发生频率、症状严重程度3个维度，采用5級计分法。2002年，中国的专家学者采用复测、平行表格、交叉设计等方法对INV-2和INVR两种量表的信度和效度进行了评定，两者的中文版均具较高的Cronbach a评分和较高的一致性。本研究结果显示了中文版的INVR和INV-2在护理实践中的意义，研究结果也支持了未来国际水平研究的跨文化方法[6]。
2.1.2 MANE量表 研究表明，病人对该不良反应的评估几乎完全是基于恶心的发作次数。相反，医生护士的评估主要基于呕吐发作的次数，潜在的标准差异要求我们既需要准确记录呕吐数据，又要记录患者主观恶心感觉数据，MANE量表[7]就是为此目的而设计的。量表包括五个维度，分别为恶心相关问题，呕吐相关问题，预期性恶心相关问题，预期性呕吐相关问题，药物干预相关问题。该量表重测信度为0.61～0.78，内部一致性系数为0.72～0.96，是评估化疗后恶心呕吐的一种比较合理的工具。
2.1.3 MAT量表 该量表[8]被设计成一个简化的自我管理工具，易于在临床实践中测量急性和延迟恶心以及呕吐。该量表分为两个维度包含8个条目，每个化疗周期完成一次。它的优势在于明确区分出了迟发性恶心和呕吐，因为恶心和呕吐的临床评估有限，而化疗引起的恶心和呕吐往往发生在医院之外，导致难以评估这些症状的严重程度和对患者日常生活的影响。因此，迟发性CINV的经验对CINV的评估具有重要意义。此外，与其他恶心呕吐量表相比，MAT的主要优点是每个化疗周期完成一次MAT，从而避免了重复的日常评估，将患者和临床医生的负担降到最低。
汉译版MAT量表[9]，经过实验研究，MAT的内部一致性 Cronbach α系数为0.71。MAT中文版所有条目的内容效度值为1.00，采用MAT和日记测得化疗相关性恶心、呕吐发生率差异无统计学意义（P>0.05），使用MAT和日记测量的延迟性呕吐发生率及恶心发生率的Kappa一致率分别为87.8%、87.4%（P<0.01）。主诉恶心的研究对象恶心程度的相关系数为0.655（P<0.01）。结论MAT中文版的信效度良好，适用于测定化疗患者化疗相关性恶心、呕吐的情况。
2.2间接自陈式CINV评估工具
间接的CINV评估是指评估恶心、呕吐对于患者日常生活功能的影响以帮助医护人员全面准确认识恶心、呕吐的严重程度[10]。 2.2.1 FLIE量表 FLIE量表[11]是一种由患者报告的结果指标，最初用于评估化疗引起的恶心和呕吐（CINV）对患者在化疗后3天内日常生活的影响，一般在化疗后3d完成。2003年 Martin等将此量表时间改为化疔后5d进行，通过获取CINV目标急性阶段和延迟阶段的信息，以评估修改版FLIE的测量特性及信效度[12]。结果显示量表的条目和整体关联性在域内（r=0.74～0.97）比跨域（r=0.52～0.76）更强，常被用来评估止吐药的治疗效果[13-14]，但是这是一项仅针对初次化疗患者的预防试验，没有涉及在多化疗周期中对症状严重程度变化的反应性，而有研究表明[15]患者会随着化疗周期时间变化逐渐耐受该不良反应。
2.2.2 CINV-QOL量表 该量表[16]由 Martin等在参考欧洲症研究与治疗组织针对癌症患者开发出的生活质量量表的30个条目以及MANE和 Osoba的恶心及呕吐评估模式[17]的基础上并在建议去除单项测量项目和干呕条目之后改良为45个条目。该量表Cronbachs α系数为0.59～0.85重测信度为0.44～0.84[10]。该量表将化疗后的不良反應与日常生活联系在一起，更加细致全面，但由于其条目众多，随访评估难度较大，很少应用于临床。
2.2.3 CGIS 量表 随着临床技术与电子信息技术的不断发展，由邓本敏等人联合开发了C-GITSI评估软件，CGIS量表为软件的核心内容，量表包含14个条目，分为症状发生和症状影响两个维度。其中症状发生维度分为饮食摄入因子5个条目 和消化排泄因子5个条目，采取5 级评分法了解消化 道症状的严重程度;症状影响维度有4 个条目，也采取5级评分法评估最近24h内消化道症状对患者生活的影响程度，分为5个等级，评分范围0～16分，分值越高表示症状对生活的影响越大。该CGIS量表症状发生维度的 Cronbach α系数为0.832，症状影响维度为0.914，总量表为 0.832，说明量表的信度良好。该软件系统可由患者和医护人员共同操作，能够在化疗全过程中动态准确检测记录患者的相关症状，方便医护人员进行针对性个体化治疗和干预。
2.2.4 PROMIS系统 患者报告结局测量信息系统由美国国立卫生研究院于2004年研制。该测量系统通过问卷的形式收集患者能够自我报告的信息和主观感受（其中即包括消化道症状），经过计算机自适应测验和简表两种测评，计算出被测者实际的健康状况得分和健康状况。
3 分析展望
患者自陈式CINV评估工具更注重于观察和询问患者主观感受，无论是患者还是医生护士均带有一定的偏向性，对于恶心呕吐的症状不能全面客观评估和管理，非自陈式CINV评估工具多为行业统一标准，对症状进行分级评分，客观性极强，但是不够全面准确，因此自陈式评估工具应用更为广泛。在自陈式评估工具中，MAT评估量表条目少，评估次数少而且为第一个将急性和延迟性CINV分开评估的工具，具有一定的优势。需要提及的是，INVR量表将干呕这一指标单列进行测量，有助于医护人员全面了解患者化疗的不良反应，从而制定更全面的护理对策。需要注意的是，由于 INVR 量表的设计并不是针对特定某类 CINV，而是评估过去12 小时内症状发生情况，因此想要测量预期性、急性及延迟性CINV 时，需要增加测量次数并找准测量时点。MANE 量表的特点在于将止吐药纳入评估范围，但是止吐效果的评价选项仅为“非常”“有些”“一点”以及“似乎没有帮助”4 个选项，缺乏客观性以及指向性。
综上所述，评估量表各有优势和缺陷，虽然目前在临床适用并无太大问题，但追求更加精确全面的评估工具仍是追求目标，故对未来CINV评估工具提出以下启示：首先，应明确化疗后恶心呕吐包括恶心、呕吐、干呕三个具体内容，干呕也是一项评估的重要指标，INVR量表可作为参考;其次，量表应该能对CINV的三种类型做出分类评估，包括速发型，迟发型以及预期型，以便能全面客观记录化疗全程的不良反应变化发展，MAT量表和MANE量表可取长补短;最后，评估量表还应该包含对于用药的评估，但不能像MANE量表那样简单，其评估结果应对临床治疗和干预具有一定的指导性，方便对患者制定更具针对性的方案，确保化疗方案的顺利完成，提高患者的生存质量和时间。
参考文献
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[7]Morrow GA. Patient report measure for the quantification of nausea and emesis： psychometric prop-chemotherapy induced n.Nerties of the Morrow assessment of nausea and emesis [J].Br J Cancer. 1992.66：72-74
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