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【摘要】 目的：探讨脂肪肝内血管瘤的常规超声特点，定量分析脂肪肝及其内血管瘤的超声造影血流灌注情况。方法：对比分析脂肪肝内血管瘤及正常肝内血管瘤的二维超声特点，分析比较两种肝实质背景及其内血管瘤的超声造影定量参数。结果：与正常肝内血管瘤相比，脂肪肝内血管瘤常规超声低回声、边界不清及后方回声增强者较多且常规超声对脂肪肝内血管瘤的正确诊断率较低（P<0.05）；与正常肝相比，脂肪肝背景超声造影到达时间延迟且峰值强度低于正常肝，中、后场造影峰值时间延迟（P<0.05）。结论：脂肪肝内血管瘤常规超声表现缺乏典型的声像图特征，诊断较困难；脂肪肝的超声造影血流灌注效应低于正常肝。
【关键词】 脂肪肝； 血管瘤； 常规超声； 超声造影
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，正常人群的发病率为0.5%～7%。超声是肝血管瘤最常用的检查方法，但脂肪肝背景下血管瘤并无典型的声像图特征（高回声、筛网状），低回声较多[1-3]，易与肝恶性肿瘤相混淆，误诊率较高。研究显示超声造影能提高脂肪肝患者肝内局灶性病变的诊断性能，但不同肝背景的超声造影增强特点不同[4-6]，可使其内病灶表现不典型，故在造影诊断时应充分重视肝背景的影响。本研究分析总结脂肪肝内血管瘤的常规超声特征，并应用低机械指数超声造影匹配成像技术（CnTI）结合QontraXt定量分析软件分析脂肪肝背景及其内血管瘤的血流灌注情况，以期对脂肪肝背景下血管瘤的鉴别诊断提供有价值的信息。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月-2010年1月本院肝血管瘤患者136例，分为脂肪肝组及正常肝组。入选标准：（1）脂肪肝组入选按照中华肝脏病学会脂肪肝和酒精肝病学组制定的脂肪肝诊断标准。正常肝组肝功能化验正常。两组病例均除外高血压，肝炎病史。（2）肝血管瘤选择具有典型超声造影表现者，即从周边开始增强逐渐向内填充。（3）对多发病例，选择图像清晰、资料完整的1个病灶。最终入选患者112例，男69例，女43例，年龄28～65岁，平均（42±6）岁。正常肝内血管瘤81个，脂肪肝内血管瘤31个，共112个病灶，大小0.8～9.3 cm，平均（3.5±1.2）cm。所有病灶均经CT、MRI或病理结果证实为血管瘤。
1.2 仪器与方法 采用百胜Mylab90型彩色超声诊断仪，CA-431探头。配有实时低机械指数超声造影成像软件，机械指数为0.07～0.08。造影剂为SonoVue，使用前用5 ml生理盐水稀释，震荡混匀，每次抽取造影剂2.4 ml，经肘正中静脉团注，尾随5 ml生理盐水。肝脏切面按深度不同分成近、中、远场三个等份，将距肝表面2～3 cm、5～6 cm、8～9 cm作为每一受检者前、中、后场的代表深度。首先常规超声扫查全肝，重点观察并记录病灶的大小、边界、内部回声、有无后方回声增强等相关指标。启动实时超声造影成像技术，将造影全程图像存储至仪器硬盘。造影观察时间不少于5 min。患者造影前均签署知情同意书。
1.3 图像分析 运用QontraXt定量分析软件，回放观察造影全过程。分别在病灶区，肝实质前场、中场、后场选取感兴趣区，仪器自动绘制时间-强度曲线（time intensity curve，TIC），经伽马数学模型自动拟合得出伽马拟合曲线，并得出各项定量参数，包括造影剂到达时间、峰值时间、峰值强度。
1.4 統计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，率的比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 脂肪肝组血管瘤与正常肝组血管瘤二维声像图特点比较 31个脂肪肝内血管瘤高回声4个（12.9%），低回声22个（71.0%）。边界清晰11个（35.5%），后方回声增强15个（48.4%）。81个正常肝内血管瘤高回声40个（49.4%），低回声21个（25.9%）。边界清晰52个（64.2%），后方回声增强者18个（22.2%）。
3 讨论
脂肪性肝病是一种病变主要在肝小叶，以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床综合征。随着肥胖症和糖尿病患者的增多，已成为西方发达国家慢性肝病的首要病因，并呈现全球化发病趋势，在我国亦已成为仅次于慢性病毒性肝炎的第二大肝病[7]。
肝血管瘤（liver hemangioma）被认为是肝脏最常见的良性肿瘤，包括海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤四种类型，临床所见多属前者。肝血管瘤尸检或B超的检出率为0.4%～20%。超声是肝血管瘤最常用及首先进行的检查手段，但脂肪肝内血管瘤缺乏典型血管瘤典型的声像图特征（高回声、筛网征），鉴别诊断较难。实时低机械指数超声造影的临床应用，可动态观察病灶的血流灌注情况，使诊断脂肪肝内血管瘤成为可能。
本研究结果显示，脂肪肝背景下血管瘤常规超声多表现为低回声71.0%（22/31），正常肝背景下血管瘤高回声较多49.4% （40/81）。这可能是由于脂肪肝的高回声背景使低回声病灶更容易显示，原来等回声病灶变为相对低回声，而高回声病灶则不易显示，Konno等[1]报道脂肪肝内低回声病灶较多，与本研究结果一致。而脂肪肝背景下血管瘤边界不清者较正常肝多，推测可能是由于脂肪肝时肝细胞肿胀，肿大的肝细胞挤压血管瘤，造成其边缘模糊。此外，脂肪肝本身造成的声衰减对其也有一定影响。需要注意的是，后方回声增强这种特征在中-重度脂肪肝，病灶本身回声较低的情况下更为常见，有时易误诊为囊肿[3，8]，检查者应仔细观察其特点，必要时行超声造影检查以免发生误诊。
本研究对脂肪肝背景、正常肝背景进行超声造影定量研究发现，虽然两者的时间-强度曲线形态相似，但脂肪肝患者较相同部位的正常肝相比峰值强度减低，也即正常肝的超声造影峰值强度较脂肪肝患者高，造影剂灌注效应较脂肪肝强。这些变化可能与脂肪肝引起的如下因素有关：（1）肝血窦受压：文献[9]报道严重的脂肪肝可因肝内代谢严重紊乱或者脂肪变的肝细胞压迫肝窦，引起肝脏血循环改变。肝脏发生脂肪变性时，肝细胞内脂质贮积导致肝细胞肿胀，肝窦受压，毛细血管网血流量减少，肝脏血液循环受到影响。（2）高粘滞血症：脂肪肝患者不仅表现为高脂血症，而且表现为高粘滞血症[10]。脂肪肝血液粘度增加，可使血流阻力增加，进而对血液循环尤其是微循环产生显著影响。（3）血流调节异常：脂肪肝时，其他类型细胞（肝窦内皮细胞、Kupffer细胞、星形细胞）的参与和炎症细胞、血小板的聚集，导致了微血管的血流调节障碍[11]。这种微血管造成的损伤可能进一步加重肝损伤，引起肝脏微循环的损害。动物实验也发现随着肝细胞脂肪变性的加重，肝实质微循环明显受损，肝脏总血流量减少[12]。因此，可以认为脂肪肝的血流动力学特性不同，造成了脂肪肝与正常肝背景的超声造影灌注效应不同。Bartolotta等[13]对脂肪肝背景的超声造影特征进行初步分析显示脂肪肝与正常肝相比超声造影增强效应较低，这也与本研究结果一致。 肝脏是双重血供器官，入肝血流包括肝固有动脉和门静脉。肝动脉是肝的营养血管，主要供给氧气；门静脉是肝的功能血管，主要收集来自消化道、胰和脾的静脉血，两者之间相互制约。本研究中脂肪肝与正常肝背景下的血管瘤超声造影到达时间、峰值时间、峰值强度差异无统计学意义，表明脂肪肝实质对血管瘤自身超声造影增强过程影响不大。此种改变推测可能与肝血管瘤、肝实质分别主要由肝动脉、门静脉供血有关。肝实质血供的1/4来自肝动脉，3/4来自门静脉。肝血管瘤主要或全部由肝动脉供血[14-15]。脂肪肝时门静脉流速降低超声造影，流量减少，为维持肝脏总血流量不变，肝动脉血流量可代偿性增加[16]，所以对血管瘤的供血影响较小。
本组研究中，常规超声对正常肝内血管瘤的正确诊断率为74.1%，而对脂肪肝内血管瘤的正确诊断率较低，仅为48.4%。超声造影后，所有病灶均得到正确诊断。超声造影提高了超声对脂肪肝内血管瘤诊断的准确性。
综上所述，脂肪肝内血管瘤与正常肝内血管瘤常规超声表现不同，前者以低回声及后方回声增强者较多，常规超声诊断困难。超声造影能够显示病灶血流灌注特征，提高了诊断准确性。脂肪肝与正常肝的血流动力学特性不同，两种肝背景存在超声造影血流灌注的差异。掌握这些特征可以对疾病的诊断和鉴别诊断提供帮助。需要指出的是，因重度脂肪肝内血管瘤的检出率较低，本组仅发现2例，故未能对脂肪肝进行分度研究，值得进一步探讨。
参考文献
[1] Konno K， Ishida H， Sato M， et a1. Liver tumors in fatty liver： difficulty in ultrasonographic interpretation[J]. Abdom Imaging， 2001， 26（5）： 487-491.
[2] Liu L P， Dong B W， Yu X L， et al. Focal hypoechoic tumors of Fatty liver：characterization of conventional and contrast-enhanced ultrasonography[J]. J Ultrasound Med， 2009， 28（9）：1133-1142.
[3] 刘利平，董宝玮，于晓玲，等.超声造影对脂肪肝内低回声病灶的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2010，26（4）：254-257.
[4] 陈敏华，严昆.新型造影剂与灰阶超声造影技术对肝肿瘤的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2004，13（1）：38-42.
[5] Xu X U，Liu G J，Lu M D，et a1.Characterization of focal liver lesions using contrast-enhanced sonography with a low mechanical index mode and a sulfur Ihexafluoride.filled microbubble contrast agent[J].J Clin Ultrasound， 2006，34（6）：261-272.
[6] 林振湖，林礼务，薛恩生，等.肝背景对肝内局灶性病变超声造影的影响[J].中国超声医学杂志，2008，24（5）：433-437.
[7] 范建高.非酒精性脂肪性肝病的过去、现在和将来[J].中华肝脏病杂志，2007，15（9）：641-643.
[8] 赵心明，吴宁，欧阳汉，等.脂肪肝内转移瘤的影像学表现[J].中华肿瘤杂志，1998，2（20）：132-134.
[9] 鞠丽君，刘芦萍，张颖，等.脂肪肝病变程度与肝脏血流动力学变化的研究[J].实用医技杂志，2005，12（10）：2677-2679.
[10] Brannigan M， Burns P N， Wilson S R.Blood flow patterns in focal liver lesions at microbubble-enhanced US[J].Radiographics，2004，24（4）：921-935.
[11] Farrell G C， Teoh N C， Mccuskey R S.Hepatic microcirculation in fatty liver disease[J].Anat Rec （Hoboken），2008，291（6）：684-692.
[12] Koeppel T A， Mihaljevic N， Kraenzlin B， et al.Enhanced iNOS gene expression in the steatotic rat liver after normothermic ischemia[J].Eur Surg Res，2007，39（5）：303-311.
[13] Bartolotta T V，Midiri M，Scialpi M，et al.Focal nodular hyperplasia in normal and fatty liver：a qualitative and quantitative evaluation with contrast-enhanced ultrasound[J].Eur Radiol，2004，14（4）：583-591.
[14] 謝春明，胡跃峰.间接门静脉造影判断肝血管瘤血供来源[J].中国介入影像与治疗学，2008，5（3）：174-177.
[15] Polysalov V N，Granov D A.Premises for intravascular radiological interventions in hepatic hemangiomas[J].Vestn Rentgenol Radiol，1998，3（3）：7-11.
[16] 宋维，方平，谭跃萍，等.脂肪肝患者肝脏灌注状况的多普勒评价[J].中华肝脏病杂志，2004，12（8）：497-498.
（收稿日期：2012-09-11） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 脂肪肝； 血管瘤； 常规超声； 超声造影
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，正常人群的发病率为0.5%～7%。超声是肝血管瘤最常用的检查方法，但脂肪肝背景下血管瘤并无典型的声像图特征（高回声、筛网状），低回声较多[1-3]，易与肝恶性肿瘤相混淆，误诊率较高。研究显示超声造影能提高脂肪肝患者肝内局灶性病变的诊断性能，但不同肝背景的超声造影增强特点不同[4-6]，可使其内病灶表现不典型，故在造影诊断时应充分重视肝背景的影响。本研究分析总结脂肪肝内血管瘤的常规超声特征，并应用低机械指数超声造影匹配成像技术（CnTI）结合QontraXt定量分析软件分析脂肪肝背景及其内血管瘤的血流灌注情况，以期对脂肪肝背景下血管瘤的鉴别诊断提供有价值的信息。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月-2010年1月本院肝血管瘤患者136例，分为脂肪肝组及正常肝组。入选标准：（1）脂肪肝组入选按照中华肝脏病学会脂肪肝和酒精肝病学组制定的脂肪肝诊断标准。正常肝组肝功能化验正常。两组病例均除外高血压，肝炎病史。（2）肝血管瘤选择具有典型超声造影表现者，即从周边开始增强逐渐向内填充。（3）对多发病例，选择图像清晰、资料完整的1个病灶。最终入选患者112例，男69例，女43例，年龄28～65岁，平均（42±6）岁。正常肝内血管瘤81个，脂肪肝内血管瘤31个，共112个病灶，大小0.8～9.3 cm，平均（3.5±1.2）cm。所有病灶均经CT、MRI或病理结果证实为血管瘤。
1.2 仪器与方法 采用百胜Mylab90型彩色超声诊断仪，CA-431探头。配有实时低机械指数超声造影成像软件，机械指数为0.07～0.08。造影剂为SonoVue，使用前用5 ml生理盐水稀释，震荡混匀，每次抽取造影剂2.4 ml，经肘正中静脉团注，尾随5 ml生理盐水。肝脏切面按深度不同分成近、中、远场三个等份，将距肝表面2～3 cm、5～6 cm、8～9 cm作为每一受检者前、中、后场的代表深度。首先常规超声扫查全肝，重点观察并记录病灶的大小、边界、内部回声、有无后方回声增强等相关指标。启动实时超声造影成像技术，将造影全程图像存储至仪器硬盘。造影观察时间不少于5 min。患者造影前均签署知情同意书。
1.3 图像分析 运用QontraXt定量分析软件，回放观察造影全过程。分别在病灶区，肝实质前场、中场、后场选取感兴趣区，仪器自动绘制时间-强度曲线（time intensity curve，TIC），经伽马数学模型自动拟合得出伽马拟合曲线，并得出各项定量参数，包括造影剂到达时间、峰值时间、峰值强度。
1.4 統计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，率的比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 脂肪肝组血管瘤与正常肝组血管瘤二维声像图特点比较 31个脂肪肝内血管瘤高回声4个（12.9%），低回声22个（71.0%）。边界清晰11个（35.5%），后方回声增强15个（48.4%）。81个正常肝内血管瘤高回声40个（49.4%），低回声21个（25.9%）。边界清晰52个（64.2%），后方回声增强者18个（22.2%）。
3 讨论
脂肪性肝病是一种病变主要在肝小叶，以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床综合征。随着肥胖症和糖尿病患者的增多，已成为西方发达国家慢性肝病的首要病因，并呈现全球化发病趋势，在我国亦已成为仅次于慢性病毒性肝炎的第二大肝病[7]。
肝血管瘤（liver hemangioma）被认为是肝脏最常见的良性肿瘤，包括海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤四种类型，临床所见多属前者。肝血管瘤尸检或B超的检出率为0.4%～20%。超声是肝血管瘤最常用及首先进行的检查手段，但脂肪肝内血管瘤缺乏典型血管瘤典型的声像图特征（高回声、筛网征），鉴别诊断较难。实时低机械指数超声造影的临床应用，可动态观察病灶的血流灌注情况，使诊断脂肪肝内血管瘤成为可能。
本研究结果显示，脂肪肝背景下血管瘤常规超声多表现为低回声71.0%（22/31），正常肝背景下血管瘤高回声较多49.4% （40/81）。这可能是由于脂肪肝的高回声背景使低回声病灶更容易显示，原来等回声病灶变为相对低回声，而高回声病灶则不易显示，Konno等[1]报道脂肪肝内低回声病灶较多，与本研究结果一致。而脂肪肝背景下血管瘤边界不清者较正常肝多，推测可能是由于脂肪肝时肝细胞肿胀，肿大的肝细胞挤压血管瘤，造成其边缘模糊。此外，脂肪肝本身造成的声衰减对其也有一定影响。需要注意的是，后方回声增强这种特征在中-重度脂肪肝，病灶本身回声较低的情况下更为常见，有时易误诊为囊肿[3，8]，检查者应仔细观察其特点，必要时行超声造影检查以免发生误诊。
本研究对脂肪肝背景、正常肝背景进行超声造影定量研究发现，虽然两者的时间-强度曲线形态相似，但脂肪肝患者较相同部位的正常肝相比峰值强度减低，也即正常肝的超声造影峰值强度较脂肪肝患者高，造影剂灌注效应较脂肪肝强。这些变化可能与脂肪肝引起的如下因素有关：（1）肝血窦受压：文献[9]报道严重的脂肪肝可因肝内代谢严重紊乱或者脂肪变的肝细胞压迫肝窦，引起肝脏血循环改变。肝脏发生脂肪变性时，肝细胞内脂质贮积导致肝细胞肿胀，肝窦受压，毛细血管网血流量减少，肝脏血液循环受到影响。（2）高粘滞血症：脂肪肝患者不仅表现为高脂血症，而且表现为高粘滞血症[10]。脂肪肝血液粘度增加，可使血流阻力增加，进而对血液循环尤其是微循环产生显著影响。（3）血流调节异常：脂肪肝时，其他类型细胞（肝窦内皮细胞、Kupffer细胞、星形细胞）的参与和炎症细胞、血小板的聚集，导致了微血管的血流调节障碍[11]。这种微血管造成的损伤可能进一步加重肝损伤，引起肝脏微循环的损害。动物实验也发现随着肝细胞脂肪变性的加重，肝实质微循环明显受损，肝脏总血流量减少[12]。因此，可以认为脂肪肝的血流动力学特性不同，造成了脂肪肝与正常肝背景的超声造影灌注效应不同。Bartolotta等[13]对脂肪肝背景的超声造影特征进行初步分析显示脂肪肝与正常肝相比超声造影增强效应较低，这也与本研究结果一致。 肝脏是双重血供器官，入肝血流包括肝固有动脉和门静脉。肝动脉是肝的营养血管，主要供给氧气；门静脉是肝的功能血管，主要收集来自消化道、胰和脾的静脉血，两者之间相互制约。本研究中脂肪肝与正常肝背景下的血管瘤超声造影到达时间、峰值时间、峰值强度差异无统计学意义，表明脂肪肝实质对血管瘤自身超声造影增强过程影响不大。此种改变推测可能与肝血管瘤、肝实质分别主要由肝动脉、门静脉供血有关。肝实质血供的1/4来自肝动脉，3/4来自门静脉。肝血管瘤主要或全部由肝动脉供血[14-15]。脂肪肝时门静脉流速降低超声造影，流量减少，为维持肝脏总血流量不变，肝动脉血流量可代偿性增加[16]，所以对血管瘤的供血影响较小。
本组研究中，常规超声对正常肝内血管瘤的正确诊断率为74.1%，而对脂肪肝内血管瘤的正确诊断率较低，仅为48.4%。超声造影后，所有病灶均得到正确诊断。超声造影提高了超声对脂肪肝内血管瘤诊断的准确性。
综上所述，脂肪肝内血管瘤与正常肝内血管瘤常规超声表现不同，前者以低回声及后方回声增强者较多，常规超声诊断困难。超声造影能够显示病灶血流灌注特征，提高了诊断准确性。脂肪肝与正常肝的血流动力学特性不同，两种肝背景存在超声造影血流灌注的差异。掌握这些特征可以对疾病的诊断和鉴别诊断提供帮助。需要指出的是，因重度脂肪肝内血管瘤的检出率较低，本组仅发现2例，故未能对脂肪肝进行分度研究，值得进一步探讨。
参考文献
[1] Konno K， Ishida H， Sato M， et a1. Liver tumors in fatty liver： difficulty in ultrasonographic interpretation[J]. Abdom Imaging， 2001， 26（5）： 487-491.
[2] Liu L P， Dong B W， Yu X L， et al. Focal hypoechoic tumors of Fatty liver：characterization of conventional and contrast-enhanced ultrasonography[J]. J Ultrasound Med， 2009， 28（9）：1133-1142.
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[4] 陈敏华，严昆.新型造影剂与灰阶超声造影技术对肝肿瘤的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2004，13（1）：38-42.
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[6] 林振湖，林礼务，薛恩生，等.肝背景对肝内局灶性病变超声造影的影响[J].中国超声医学杂志，2008，24（5）：433-437.
[7] 范建高.非酒精性脂肪性肝病的过去、现在和将来[J].中华肝脏病杂志，2007，15（9）：641-643.
[8] 赵心明，吴宁，欧阳汉，等.脂肪肝内转移瘤的影像学表现[J].中华肿瘤杂志，1998，2（20）：132-134.
[9] 鞠丽君，刘芦萍，张颖，等.脂肪肝病变程度与肝脏血流动力学变化的研究[J].实用医技杂志，2005，12（10）：2677-2679.
[10] Brannigan M， Burns P N， Wilson S R.Blood flow patterns in focal liver lesions at microbubble-enhanced US[J].Radiographics，2004，24（4）：921-935.
[11] Farrell G C， Teoh N C， Mccuskey R S.Hepatic microcirculation in fatty liver disease[J].Anat Rec （Hoboken），2008，291（6）：684-692.
[12] Koeppel T A， Mihaljevic N， Kraenzlin B， et al.Enhanced iNOS gene expression in the steatotic rat liver after normothermic ischemia[J].Eur Surg Res，2007，39（5）：303-311.
[13] Bartolotta T V，Midiri M，Scialpi M，et al.Focal nodular hyperplasia in normal and fatty liver：a qualitative and quantitative evaluation with contrast-enhanced ultrasound[J].Eur Radiol，2004，14（4）：583-591.
[14] 謝春明，胡跃峰.间接门静脉造影判断肝血管瘤血供来源[J].中国介入影像与治疗学，2008，5（3）：174-177.
[15] Polysalov V N，Granov D A.Premises for intravascular radiological interventions in hepatic hemangiomas[J].Vestn Rentgenol Radiol，1998，3（3）：7-11.
[16] 宋维，方平，谭跃萍，等.脂肪肝患者肝脏灌注状况的多普勒评价[J].中华肝脏病杂志，2004，12（8）：497-498.
（收稿日期：2012-09-11） （本文编辑：连胜利）