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摘要：目的探讨活血养阴法治疗糖尿病视网膜病变的临床疗效及其对VEGF、SDF-1水平的影响。方法将61例糖尿病视网膜病变患者按随机数字表法分为观察组31例和对照组30例，对照组采用西医基础治疗，治疗组在此基础上加用活血养阴法治疗。结果观察组的总有效率为81.35%，对照组的总有效率为64.91%，差异有统计意义（P<0.05）。治疗后2组患者的hs-CRP、VEGF、SDF-1水平均出现了下降，差异有统计学意义，但改善程度观察组优于对照组，差异有统计意义（P<0.05）。结论活血养阴法治疗糖尿病视网膜病变具有较好的临床疗效，同时可抑制hs-CRP、VEGF、SDF-1的水平，进而减轻炎症反应及血管增殖，延缓疾病的进展，提高治疗效果。
关键词：活血养阴；糖尿病视网膜病变；临床观察
中图分类号：R774.1文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）11-0034-03
【Abstract】Objective： To investigate the clinical effect of Activating Blood to Nourish Yin Method on diabetic retinopathy and its effect on VEGF and SDF-1 levels. Methods： 61 patients were randomly divided into an observation group （31 cases） and a control group （30 cases）. The control group was treated with western medicine while the treatment group was treated with Activating Blood to Nourish Yin Method besides western medicine of the control group. Results： The total effective rate of the observation group was 81.35% and the rate of the control group was 64.91%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of hs-CRP， VEGF and SDF-1 of the two groups equally decreased， and the difference was statistically significant. But the degree of the observation group improved better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Activating Blood to Nourish Yin Method has a good clinical effect for the treatment of diabetic retinopathy and can inhibit the levels of hs-CRP， VEGF and SDF-1， and then reduce the inflammatory reaction and vascular proliferation， delay the progress of the disease and improve the therapeutic effect.
【Key words】Activating Blood to Nourish Yin Method， diabetic retinopathy， clinical observation
近年來，2型糖尿病的发病率逐年上升，其可影响全身各脏器及组织血管，已成为威胁健康的重要疾病[1]。其中糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy DR）为最常见的微血管并发症之一，是重要的致盲原因。其发病机制复杂，目前仍缺乏有效的治疗手段从根本上改善或阻止DR的病程进展[2]。因此亟需探讨以提高患者临床治疗效果，减少致残率的治疗方案。本科使用具有活血养阴功效的方药治疗，取得一定疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集广州市番禺区中医院眼科 2015年1月—2017年6月糖尿病视网膜病变患者61例（116只眼）为研究对象。按住院号或门诊号根据数字表法分为对照组30例（57只），观察组31例（59只）。对照组男17例，女13 例，平均年龄（68.14±7.32）岁，平均糖尿病病程（12.35±2.99）a；观察组男17例，女14例，平均年龄（69.13±7.55）岁，平均糖尿病病程（13.38±3.13）a。2组患者的糖化血红蛋白及糖尿病视网膜病变分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2纳入及排除标准
1.2.1纳入标准①符合2006 年世界卫生组织糖尿病诊断及分型标准；②血糖控制稳定，空腹血糖≤8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11 mmol/L，糖化血红蛋白<7%；③经眼底造影检查证实为Ⅰ～Ⅲ期单纯性视网膜病变。
1.2.2排除标准①血糖未得到有效控制；②高血压未得到有效控制；③有视网膜脱离、青光眼等其他眼部疾病；④合并重要心、肺、肾功能衰竭；⑤ 已接受手术治疗及对治疗药物过敏患者；⑥口服活血养阴方少于120剂；⑦使用其他中医中药治疗方案的患者。 1.3治疗方法2组均常规给予糖尿病的治疗，包括糖尿病教育，生活方式干预，皮下注射胰岛素或口服降糖药物等治疗，血糖控制范围：空腹血糖≤8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11 mmol/L。
1.3.1对照组给予口服予羟苯磺酸钙片500 mg po tid（（南京长澳制药有限公司生产，国药准字H20030087）。
1.3.2观察组在对照组基础上持续或间断口服自拟具有活血养阴功效的中药汤剂（活血养阴方）：丹参30 g，红花5 g，田七10 g，铁皮石斛15 g，麦冬10 g，生地黄10 g，上述中药加水600 mL，煎煮至200 mL，口服2次，1剂/d，疗程为6月。
1.4观察指标观察2组患者的治疗前后眼底血管荧光造影检查、对数视力表检查、采用免疫比浊法测定血清hs-CRP水平，采用酶联免疫吸附法测定血清VEGF 及SDF-1 水平）。
1.5疗效判断标准[3]①显效：治疗后出血、渗血、眼底微血管瘤症状基本消失，视野扩大10～15°，视力提高≥3 行；好转：治疗后出血、渗血、眼底微血管瘤、癥状部分消失，视野扩大5～10°，视力提高2 行及以上；无效：治疗后出血、渗血、眼底微血管瘤症状无变化或加重，视力、视野改善未达到上述标准。
1.6统计学方法所有数据应用统计学软件SPSS 17.0进行统计。计量数据以（x±s）表示，2组比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组临床疗效比较见表2。
2.22组治疗前后hs-CRP、VEGF、SDF-1水平比较见表3。
3讨论
3.1糖尿病视网膜病变的中医论治分析糖尿病属于中医学“消渴病”范畴。其病机复杂，阴虚阳亢，阴虚为本，燥热为标，气阴两虚贯彻始终；阴虚亏耗日久则血液黏滞淤缓，则见瘀血内生，瘀血为该病日久的病理产物。血瘀不行而阻络，瘀血不去则新血不生，故目无所养，终因血虚血瘀而发为目无所视。故当代医家施今墨、祝堪等提出治疗DR以气阴两虚为本，夹瘀为标的学说，对其发病机理有更深入的认识，疗效显著，能更准确的指导临床用药[4]。
本研究组临床辨证中发现各种证型均离不开阴虚及血瘀这两个基础病机，并尝试以具有活血养阴功效的自拟方治疗DR。方中丹参苦寒清泄，清热活血，化瘀止痛；红花辛散温通，活血祛瘀，通调经脉；三七有活血化瘀，止血补血之功效，三药共用，相得益彰，活血化瘀之功大增；石斛、麦冬均具有滋阴生津止渴之功，生地养阴润燥，清热凉血，三药共奏养阴清热，生津止渴之功。综合全方，养阴生津以治本，活血化瘀以治标，标本兼治，为治疗DR的良方，观察组的临床疗效较对照组更显著，差异有统计学意义，P<0.05。
3.2糖尿病视网膜病变与hs-CRP、VEGF、SDF-1的关系相关研究表明：DR的发展与炎症反应密切相关。hs-CRP作为急性时相反应蛋白之一，影响因素少，在体内较稳定，是反映炎症的重要指标。hs-CRP参与DR发展可能与引发机体的氧化应激反应、促进糖基化终末产物修饰血管蛋白、抑制一氧化氮产生、上调血管紧张素受体ⅠmRNA和蛋白的表达水平等机制有关[5]。VEGF是由视网膜色素上皮细胞、视网膜毛细血管周细胞、胶质细胞等产生，能够特异性直接作用于血管内皮细胞，促使其增殖，形成新生血管，破坏血-视网膜屏障，是导致糖尿病视网膜病变重要的刺激因子[6]。基质细胞衍生因子SDF-1是骨髓基质细胞合成分泌的具有趋化活性的细胞因子，广泛表达于视网膜色素上皮细胞、免疫细胞、脑、心、肾、肺和脾脏等。研究表明：SDF-1可促进糖尿病视网膜血管的增生，同时可破坏血-视网膜屏障，促进视网膜渗出、黄斑水肿的发生[7]。
3.3活血养阴方的对hs-CRP、VEGF、SDF-1水平的影响本研究联合活血养阴方治疗的观察组较对照组更显著的降低hs-CRP、VEGF、SDF-1水平，提示活血养阴方具有抑制炎症反应，延缓视网膜血管增生，降低血管通透性的作用。其与该方组成药物的现代药理研究相一致。丹参、红花、田七等具有活血化瘀功效的药物具有抑制血栓的形成、血小板的聚集、缩短凝血、凝血酶原的时间，改善血管微循环。同时活血化瘀类中药具有抑制hs-CRP、IL-6、TNF-α、IL-8、IL-10等炎症指标的表达，具有抑制炎症反应的作用[8]。同时，活血化瘀类中药能有效改善糖尿病大鼠视网膜微血管病变，减轻视网膜各层结构水肿、坏死情况，改善超微结构改变，抑制血管内皮生长因子过度表达[11]。石斛治疗DR的实验研究表明：石斛多糖能减少生血管发生、降低视网膜VEGF、增加细胞间粘附分子（ICAM-1）基因的表达；抑制TNF-a、IL-6、IL-1β等炎症因子的表达[9]。此外，细胞实验证明，石斛多糖可通过抑制高糖诱导的血管内皮细胞促凋亡蛋白Bax的表达，增强抗凋亡蛋白Bcl-2 的表达，从而抑制血管内皮细胞凋亡，在一定程度上可防治糖尿病血管病变[10]。
综上所述：活血养阴法治疗治疗糖尿病视网膜病变具有较好的临床疗效，同时可抑制的hs-CRP、VEGF、SDF-1水平，进而减轻炎症反应及血管增殖，延缓疾病的进展，提高治疗效果。
参考文献：
[1]International Diabetes Federation.IDF Diabetes At las，6th edn.Brussels，Belgium：in ternational diabetes federation，2013.
[2]Sharma N，Ooi JL，Ong J，et al.The use of fenofibrate in the management of patients with diabetic retinopathy：an evidence-based review[J].Aust Fam Physician 2015，44（6）：367-370.
[3]徐宁，安平，王晓黎，等.羟苯磺酸钙胶囊对老年糖尿病视网膜病变患者血清促炎细胞因子的干预研究[J].实用老年医学，2015，29（6）：497-499.
[4]祝谌予，瞿济生，施如瑜，等.施今墨临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，2005：170-180.
[5]徐莹，吴乃君，金秀平.超敏C反应蛋白与糖尿病视网膜病变的相关性研究[J].华北理工大学学报（医学版），2017，19（2）：222-224.
[6]胡菁，杨贵丽，顾丽萍.羟苯磺酸钙胶囊治疗老年糖尿病视网膜病变的疗效及其对VEGF、IGF-1水平的影响[J].实用老年医学，2017，31（5）：451-457.
[7]廖福红.2型糖尿病视网膜病变患者血浆和房水SDF-1，VEGF含量测定的临床意义[J].云南医药，2017，38（2）：165-167.
[8]盛松，徐凤芹.活血化瘀中药抗动脉粥样硬化的作用机制研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（5）：591-593.
[9]Chen YG，Zeng YY，Bin L etal.Ethanol extract of Dendrobium chrysotoxum Lindl ameliorates diabetic retinopathy and its mechanism[J].Vascular Pharmacology，2014，62：134-142.
[10]张贝贝，刘文洪，李俊峰，等.铁皮石斛多糖对高糖诱导的血管内皮细胞 Bax、Bcl-2 表达的影响[J].中国药理学通报，2015，31（1）：64-70.
[11]林爵英，杨叔禹.活血化瘀法治疗糖尿病性视网膜病变的研究进展[J].光明中医，2012，27（4）：833-835.
关键词：活血养阴；糖尿病视网膜病变；临床观察
中图分类号：R774.1文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）11-0034-03
【Abstract】Objective： To investigate the clinical effect of Activating Blood to Nourish Yin Method on diabetic retinopathy and its effect on VEGF and SDF-1 levels. Methods： 61 patients were randomly divided into an observation group （31 cases） and a control group （30 cases）. The control group was treated with western medicine while the treatment group was treated with Activating Blood to Nourish Yin Method besides western medicine of the control group. Results： The total effective rate of the observation group was 81.35% and the rate of the control group was 64.91%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of hs-CRP， VEGF and SDF-1 of the two groups equally decreased， and the difference was statistically significant. But the degree of the observation group improved better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Activating Blood to Nourish Yin Method has a good clinical effect for the treatment of diabetic retinopathy and can inhibit the levels of hs-CRP， VEGF and SDF-1， and then reduce the inflammatory reaction and vascular proliferation， delay the progress of the disease and improve the therapeutic effect.
【Key words】Activating Blood to Nourish Yin Method， diabetic retinopathy， clinical observation
近年來，2型糖尿病的发病率逐年上升，其可影响全身各脏器及组织血管，已成为威胁健康的重要疾病[1]。其中糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy DR）为最常见的微血管并发症之一，是重要的致盲原因。其发病机制复杂，目前仍缺乏有效的治疗手段从根本上改善或阻止DR的病程进展[2]。因此亟需探讨以提高患者临床治疗效果，减少致残率的治疗方案。本科使用具有活血养阴功效的方药治疗，取得一定疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集广州市番禺区中医院眼科 2015年1月—2017年6月糖尿病视网膜病变患者61例（116只眼）为研究对象。按住院号或门诊号根据数字表法分为对照组30例（57只），观察组31例（59只）。对照组男17例，女13 例，平均年龄（68.14±7.32）岁，平均糖尿病病程（12.35±2.99）a；观察组男17例，女14例，平均年龄（69.13±7.55）岁，平均糖尿病病程（13.38±3.13）a。2组患者的糖化血红蛋白及糖尿病视网膜病变分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2纳入及排除标准
1.2.1纳入标准①符合2006 年世界卫生组织糖尿病诊断及分型标准；②血糖控制稳定，空腹血糖≤8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11 mmol/L，糖化血红蛋白<7%；③经眼底造影检查证实为Ⅰ～Ⅲ期单纯性视网膜病变。
1.2.2排除标准①血糖未得到有效控制；②高血压未得到有效控制；③有视网膜脱离、青光眼等其他眼部疾病；④合并重要心、肺、肾功能衰竭；⑤ 已接受手术治疗及对治疗药物过敏患者；⑥口服活血养阴方少于120剂；⑦使用其他中医中药治疗方案的患者。 1.3治疗方法2组均常规给予糖尿病的治疗，包括糖尿病教育，生活方式干预，皮下注射胰岛素或口服降糖药物等治疗，血糖控制范围：空腹血糖≤8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11 mmol/L。
1.3.1对照组给予口服予羟苯磺酸钙片500 mg po tid（（南京长澳制药有限公司生产，国药准字H20030087）。
1.3.2观察组在对照组基础上持续或间断口服自拟具有活血养阴功效的中药汤剂（活血养阴方）：丹参30 g，红花5 g，田七10 g，铁皮石斛15 g，麦冬10 g，生地黄10 g，上述中药加水600 mL，煎煮至200 mL，口服2次，1剂/d，疗程为6月。
1.4观察指标观察2组患者的治疗前后眼底血管荧光造影检查、对数视力表检查、采用免疫比浊法测定血清hs-CRP水平，采用酶联免疫吸附法测定血清VEGF 及SDF-1 水平）。
1.5疗效判断标准[3]①显效：治疗后出血、渗血、眼底微血管瘤症状基本消失，视野扩大10～15°，视力提高≥3 行；好转：治疗后出血、渗血、眼底微血管瘤、癥状部分消失，视野扩大5～10°，视力提高2 行及以上；无效：治疗后出血、渗血、眼底微血管瘤症状无变化或加重，视力、视野改善未达到上述标准。
1.6统计学方法所有数据应用统计学软件SPSS 17.0进行统计。计量数据以（x±s）表示，2组比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组临床疗效比较见表2。
2.22组治疗前后hs-CRP、VEGF、SDF-1水平比较见表3。
3讨论
3.1糖尿病视网膜病变的中医论治分析糖尿病属于中医学“消渴病”范畴。其病机复杂，阴虚阳亢，阴虚为本，燥热为标，气阴两虚贯彻始终；阴虚亏耗日久则血液黏滞淤缓，则见瘀血内生，瘀血为该病日久的病理产物。血瘀不行而阻络，瘀血不去则新血不生，故目无所养，终因血虚血瘀而发为目无所视。故当代医家施今墨、祝堪等提出治疗DR以气阴两虚为本，夹瘀为标的学说，对其发病机理有更深入的认识，疗效显著，能更准确的指导临床用药[4]。
本研究组临床辨证中发现各种证型均离不开阴虚及血瘀这两个基础病机，并尝试以具有活血养阴功效的自拟方治疗DR。方中丹参苦寒清泄，清热活血，化瘀止痛；红花辛散温通，活血祛瘀，通调经脉；三七有活血化瘀，止血补血之功效，三药共用，相得益彰，活血化瘀之功大增；石斛、麦冬均具有滋阴生津止渴之功，生地养阴润燥，清热凉血，三药共奏养阴清热，生津止渴之功。综合全方，养阴生津以治本，活血化瘀以治标，标本兼治，为治疗DR的良方，观察组的临床疗效较对照组更显著，差异有统计学意义，P<0.05。
3.2糖尿病视网膜病变与hs-CRP、VEGF、SDF-1的关系相关研究表明：DR的发展与炎症反应密切相关。hs-CRP作为急性时相反应蛋白之一，影响因素少，在体内较稳定，是反映炎症的重要指标。hs-CRP参与DR发展可能与引发机体的氧化应激反应、促进糖基化终末产物修饰血管蛋白、抑制一氧化氮产生、上调血管紧张素受体ⅠmRNA和蛋白的表达水平等机制有关[5]。VEGF是由视网膜色素上皮细胞、视网膜毛细血管周细胞、胶质细胞等产生，能够特异性直接作用于血管内皮细胞，促使其增殖，形成新生血管，破坏血-视网膜屏障，是导致糖尿病视网膜病变重要的刺激因子[6]。基质细胞衍生因子SDF-1是骨髓基质细胞合成分泌的具有趋化活性的细胞因子，广泛表达于视网膜色素上皮细胞、免疫细胞、脑、心、肾、肺和脾脏等。研究表明：SDF-1可促进糖尿病视网膜血管的增生，同时可破坏血-视网膜屏障，促进视网膜渗出、黄斑水肿的发生[7]。
3.3活血养阴方的对hs-CRP、VEGF、SDF-1水平的影响本研究联合活血养阴方治疗的观察组较对照组更显著的降低hs-CRP、VEGF、SDF-1水平，提示活血养阴方具有抑制炎症反应，延缓视网膜血管增生，降低血管通透性的作用。其与该方组成药物的现代药理研究相一致。丹参、红花、田七等具有活血化瘀功效的药物具有抑制血栓的形成、血小板的聚集、缩短凝血、凝血酶原的时间，改善血管微循环。同时活血化瘀类中药具有抑制hs-CRP、IL-6、TNF-α、IL-8、IL-10等炎症指标的表达，具有抑制炎症反应的作用[8]。同时，活血化瘀类中药能有效改善糖尿病大鼠视网膜微血管病变，减轻视网膜各层结构水肿、坏死情况，改善超微结构改变，抑制血管内皮生长因子过度表达[11]。石斛治疗DR的实验研究表明：石斛多糖能减少生血管发生、降低视网膜VEGF、增加细胞间粘附分子（ICAM-1）基因的表达；抑制TNF-a、IL-6、IL-1β等炎症因子的表达[9]。此外，细胞实验证明，石斛多糖可通过抑制高糖诱导的血管内皮细胞促凋亡蛋白Bax的表达，增强抗凋亡蛋白Bcl-2 的表达，从而抑制血管内皮细胞凋亡，在一定程度上可防治糖尿病血管病变[10]。
综上所述：活血养阴法治疗治疗糖尿病视网膜病变具有较好的临床疗效，同时可抑制的hs-CRP、VEGF、SDF-1水平，进而减轻炎症反应及血管增殖，延缓疾病的进展，提高治疗效果。
参考文献：
[1]International Diabetes Federation.IDF Diabetes At las，6th edn.Brussels，Belgium：in ternational diabetes federation，2013.
[2]Sharma N，Ooi JL，Ong J，et al.The use of fenofibrate in the management of patients with diabetic retinopathy：an evidence-based review[J].Aust Fam Physician 2015，44（6）：367-370.
[3]徐宁，安平，王晓黎，等.羟苯磺酸钙胶囊对老年糖尿病视网膜病变患者血清促炎细胞因子的干预研究[J].实用老年医学，2015，29（6）：497-499.
[4]祝谌予，瞿济生，施如瑜，等.施今墨临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，2005：170-180.
[5]徐莹，吴乃君，金秀平.超敏C反应蛋白与糖尿病视网膜病变的相关性研究[J].华北理工大学学报（医学版），2017，19（2）：222-224.
[6]胡菁，杨贵丽，顾丽萍.羟苯磺酸钙胶囊治疗老年糖尿病视网膜病变的疗效及其对VEGF、IGF-1水平的影响[J].实用老年医学，2017，31（5）：451-457.
[7]廖福红.2型糖尿病视网膜病变患者血浆和房水SDF-1，VEGF含量测定的临床意义[J].云南医药，2017，38（2）：165-167.
[8]盛松，徐凤芹.活血化瘀中药抗动脉粥样硬化的作用机制研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（5）：591-593.
[9]Chen YG，Zeng YY，Bin L etal.Ethanol extract of Dendrobium chrysotoxum Lindl ameliorates diabetic retinopathy and its mechanism[J].Vascular Pharmacology，2014，62：134-142.
[10]张贝贝，刘文洪，李俊峰，等.铁皮石斛多糖对高糖诱导的血管内皮细胞 Bax、Bcl-2 表达的影响[J].中国药理学通报，2015，31（1）：64-70.
[11]林爵英，杨叔禹.活血化瘀法治疗糖尿病性视网膜病变的研究进展[J].光明中医，2012，27（4）：833-835.