论文部分内容阅读
摘要：目的 对49例自体造血干细胞移植治疗的恶性血液病患者有关材料进行总结分析。方法 自体造血干细胞移植治疗恶性血液病患者49例，其中急性髓系白血病18例，急性淋巴细胞白血病10例，多发性骨髓瘤14例（其中2例行2次移植），非霍奇金淋巴瘤6例，骨髓增生异常综合征RAEB-t 1例。结果 与常规化疗相比，自体造血干细胞移植可延长移植患者的无病生存期及总生存期。49例患者移植相关死亡率为零，至今随访7年，死亡21例，其中20例死于复发，主要为ALL和MM患者。移植相关并发症以发热、肝功能受损和低钾最常见，经治疗可好转。结论 自体造血干细胞移植是治疗血液系统肿瘤，改善其预后的重要手段之一。
关键词：造血干细胞移植;恶性血液病;造血重建
引言：自体造血干细胞移植技术由于造血干细胞的来源不会受到限制、造血能力恢复速度快、移植相关风险相对小，而成为目前临床上对恶性血液病进行治疗主要方法。在急性白血病的治疗方面，造血干细胞移植技术同样占有非常重要的地位。本次研究对恶性血液疾病患者在治疗过程中应用自体造血干细胞移植方式的临床效果进行研究。现对整个研究过程汇报如下。
临床资料
恶性血液病患者49例。男30例，女例19例，年龄9～61岁，中位年龄41岁。其中急性髓系白血病18例，急性淋巴细胞白血病10例，多发性骨髓瘤14例（2例行2次移植），非霍奇金淋巴瘤6例，骨髓增生异常综合征RAEB-t 1例。
病例入选标准：年龄小于60岁（1例大于60岁），无严重心、肺、肝、肾等脏器并发症，能耐受超大剂量化、放疗的患者。AML及ALL患者均在完全缓解半年之内，MM及NHL不需达CR即行移植。
治疗方法
1.移植前准备
1.1放疗：采用分区野60CO照射，1000-3000cGY不等。具体如下：
包括全颈淋巴区、左锁骨上下、双侧腋下、右锁骨上下、脾区、纵膈、两侧腹股沟、左右髂前上棘、全颅、咽淋巴环。
1.2移植前化疗：为尽量减少瘤细胞负荷，在移植前进行MAE方案化Mito：20mg/d×2;Ara-C：200mg/d×5;Vp16：150mg/d×5。
1.3干细胞动员及采集：G-CSF300μg/d×7;例2：G-CSF300μg/d×5为保证干细胞的植活率，病人均于采集外周血干细胞的当日加采骨髓干细胞。
2.预处理方案
29例急性白血病（包括1例MDS RAEB-t）患者预处理方案不完全一致，24例采用全身照射+环磷酰胺（TBI 600～750 cGy，1次照射，CTX 60 mg·kg;另外5例未行TBI，预处理方案分别为DA（柔红霉素+阿糖胞苷）、DA+Vp16、BuCy等，剂量根据患者情况加减。6例NHL 患者中，3例采用全淋巴照射+Vp16+CHOP方案[TLI 800～900 cGy，1次照射;CTX 2.0～3.0g×2，阿霉素50～80 mg×2，长春新碱2 mg，泼尼松 80 mg×5，Vp16 250 mg×3];1例用TBI+CTX（TBI 660cGy，1次照射;CTX 60 mg·kg;另2例仅用化疗，预处理方案分别为CHOP、CHOP+Vp16。
总体生存期（OS）和无病生存期（DFS）计算
OS：以确诊时间为起点，死亡时间为终点，仍存活者统计至2012年12月底。
DFS：以缓解时间为起点，复发时间为终点，未复发而死亡者以死亡时间为终点，未复发而存活者统计至2011年12月底。统计学处理采用乘积限估算法。
结果
移植后总体生存期及无病生存期见表1。
表1 49例恶性血液病患者APBSCT后无病生存期和总生存期
病种
例数
3年生存率（%）
5年生存率（%）
无病生存期（月）
总体生存期（月）
AML
19
74.78±10.99
74.78±10.99
64.74
71.47
ALL
10
40.00±15.21
0
22.2
28.60
MM
14
37.99±15.26
19.00±15.45
23.70
36.97
NHL
6
83.33±15.21
83.33±15.21
46.66
57.66
干细胞采集、细胞数量和回输
患者经动员方案处理后，当外周血WBC降至1×109/L后给予G-CSF 300 μg/d，连续注射。第6～7天起经Baxter CS 3000分离机分离，MNC为6.95×108/kg[（0.39～22.00）×108/kg]。流式细胞仪测定CD34+细胞为19.48×106/kg[（3.29～73.14）×106/kg]。经培养，CFU-GM集落为2.33个/104细胞（0.08～8.94个/104细胞）。
自体造血干细胞移植治疗后骨髓重建情况
49例患者造血恢复时间见表2。
组别
例数
造血恢复平均时间（天）
WBC>0.5×109/L
BPC>25×109/L
未用G-CSF
10
17.6
22.0
G-CSF
33
10.6
12.5
GM-CSF
6
14.2
9.0
讨论
造血干细胞移植，按造血干细胞的来源部位可分为骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血干细胞移植。按造血干细胞来自患者自身与否可分为自体移植、同基因移植和异基因移植。其中同基因移植是指患者与移植供体为同卵孪生兄弟或姐妹。对急性白血病无供体者，在治疗完全缓解后，采取其自身造血干细胞用于移植，称为：自体造血干细胞移植。因为缓解期骨髓或外周中恶性细胞极少，可视为正常细胞，但一般复发率较高，因而疗效比异体移植稍差。
目前自体造血干细胞移植技术在目前的移植治疗技术中仍然占据第一位，所面临的一个最大的问题是疾病的体内残留灶和体外造血干细胞采集过程中发生污染，因此移植处理后疾病复发通常较难避免。可以采用诸多方法对残留灶进行清除，但临床治疗效果目前还没有得到确切定论。在预处理时对部分患者实施抗CD20单克隆抗体的体内净化的长期效果还有待于进一步观察。导致急性白血病患者病情复发的主要原因是高危的预后因素而决定，淋巴瘤的复发在惰性淋巴瘤中比较常见。目前，白血病的分层治疗主要是根据染色体和患者年龄这两个主要因素而进行。对于一些病情高危患者，可采用异基因造血干细胞移植方式来使治疗效果提高，而对于惰性淋巴瘤则应该尽可能的采用一些新药和生物治疗。
参考文献：
[1]张之南，沈悌，主编.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京：科学出版社，2009：121-122
[2]王平，张伯龙，周绮，等.自体造血干细胞移植治疗恶性血液病116例临床分析[J].临床肿瘤学杂志，2010，18（11）：127-128
[3]冯四洲，魏嘉，邹德惠，等.自体造血干细胞移植治疗急性白血病患者143例疗效分析[J].内科急危重杂志，2009，11（15）：114-115
关键词：造血干细胞移植;恶性血液病;造血重建
引言：自体造血干细胞移植技术由于造血干细胞的来源不会受到限制、造血能力恢复速度快、移植相关风险相对小，而成为目前临床上对恶性血液病进行治疗主要方法。在急性白血病的治疗方面，造血干细胞移植技术同样占有非常重要的地位。本次研究对恶性血液疾病患者在治疗过程中应用自体造血干细胞移植方式的临床效果进行研究。现对整个研究过程汇报如下。
临床资料
恶性血液病患者49例。男30例，女例19例，年龄9～61岁，中位年龄41岁。其中急性髓系白血病18例，急性淋巴细胞白血病10例，多发性骨髓瘤14例（2例行2次移植），非霍奇金淋巴瘤6例，骨髓增生异常综合征RAEB-t 1例。
病例入选标准：年龄小于60岁（1例大于60岁），无严重心、肺、肝、肾等脏器并发症，能耐受超大剂量化、放疗的患者。AML及ALL患者均在完全缓解半年之内，MM及NHL不需达CR即行移植。
治疗方法
1.移植前准备
1.1放疗：采用分区野60CO照射，1000-3000cGY不等。具体如下：
包括全颈淋巴区、左锁骨上下、双侧腋下、右锁骨上下、脾区、纵膈、两侧腹股沟、左右髂前上棘、全颅、咽淋巴环。
1.2移植前化疗：为尽量减少瘤细胞负荷，在移植前进行MAE方案化Mito：20mg/d×2;Ara-C：200mg/d×5;Vp16：150mg/d×5。
1.3干细胞动员及采集：G-CSF300μg/d×7;例2：G-CSF300μg/d×5为保证干细胞的植活率，病人均于采集外周血干细胞的当日加采骨髓干细胞。
2.预处理方案
29例急性白血病（包括1例MDS RAEB-t）患者预处理方案不完全一致，24例采用全身照射+环磷酰胺（TBI 600～750 cGy，1次照射，CTX 60 mg·kg;另外5例未行TBI，预处理方案分别为DA（柔红霉素+阿糖胞苷）、DA+Vp16、BuCy等，剂量根据患者情况加减。6例NHL 患者中，3例采用全淋巴照射+Vp16+CHOP方案[TLI 800～900 cGy，1次照射;CTX 2.0～3.0g×2，阿霉素50～80 mg×2，长春新碱2 mg，泼尼松 80 mg×5，Vp16 250 mg×3];1例用TBI+CTX（TBI 660cGy，1次照射;CTX 60 mg·kg;另2例仅用化疗，预处理方案分别为CHOP、CHOP+Vp16。
总体生存期（OS）和无病生存期（DFS）计算
OS：以确诊时间为起点，死亡时间为终点，仍存活者统计至2012年12月底。
DFS：以缓解时间为起点，复发时间为终点，未复发而死亡者以死亡时间为终点，未复发而存活者统计至2011年12月底。统计学处理采用乘积限估算法。
结果
移植后总体生存期及无病生存期见表1。
表1 49例恶性血液病患者APBSCT后无病生存期和总生存期
病种
例数
3年生存率（%）
5年生存率（%）
无病生存期（月）
总体生存期（月）
AML
19
74.78±10.99
74.78±10.99
64.74
71.47
ALL
10
40.00±15.21
0
22.2
28.60
MM
14
37.99±15.26
19.00±15.45
23.70
36.97
NHL
6
83.33±15.21
83.33±15.21
46.66
57.66
干细胞采集、细胞数量和回输
患者经动员方案处理后，当外周血WBC降至1×109/L后给予G-CSF 300 μg/d，连续注射。第6～7天起经Baxter CS 3000分离机分离，MNC为6.95×108/kg[（0.39～22.00）×108/kg]。流式细胞仪测定CD34+细胞为19.48×106/kg[（3.29～73.14）×106/kg]。经培养，CFU-GM集落为2.33个/104细胞（0.08～8.94个/104细胞）。
自体造血干细胞移植治疗后骨髓重建情况
49例患者造血恢复时间见表2。
组别
例数
造血恢复平均时间（天）
WBC>0.5×109/L
BPC>25×109/L
未用G-CSF
10
17.6
22.0
G-CSF
33
10.6
12.5
GM-CSF
6
14.2
9.0
讨论
造血干细胞移植，按造血干细胞的来源部位可分为骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血干细胞移植。按造血干细胞来自患者自身与否可分为自体移植、同基因移植和异基因移植。其中同基因移植是指患者与移植供体为同卵孪生兄弟或姐妹。对急性白血病无供体者，在治疗完全缓解后，采取其自身造血干细胞用于移植，称为：自体造血干细胞移植。因为缓解期骨髓或外周中恶性细胞极少，可视为正常细胞，但一般复发率较高，因而疗效比异体移植稍差。
目前自体造血干细胞移植技术在目前的移植治疗技术中仍然占据第一位，所面临的一个最大的问题是疾病的体内残留灶和体外造血干细胞采集过程中发生污染，因此移植处理后疾病复发通常较难避免。可以采用诸多方法对残留灶进行清除，但临床治疗效果目前还没有得到确切定论。在预处理时对部分患者实施抗CD20单克隆抗体的体内净化的长期效果还有待于进一步观察。导致急性白血病患者病情复发的主要原因是高危的预后因素而决定，淋巴瘤的复发在惰性淋巴瘤中比较常见。目前，白血病的分层治疗主要是根据染色体和患者年龄这两个主要因素而进行。对于一些病情高危患者，可采用异基因造血干细胞移植方式来使治疗效果提高，而对于惰性淋巴瘤则应该尽可能的采用一些新药和生物治疗。
参考文献：
[1]张之南，沈悌，主编.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京：科学出版社，2009：121-122
[2]王平，张伯龙，周绮，等.自体造血干细胞移植治疗恶性血液病116例临床分析[J].临床肿瘤学杂志，2010，18（11）：127-128
[3]冯四洲，魏嘉，邹德惠，等.自体造血干细胞移植治疗急性白血病患者143例疗效分析[J].内科急危重杂志，2009，11（15）：114-115