探讨腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉(IMA)低位结扎对第3站淋巴结清扫的影响，分析影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素。
方法采用回顾性队列研究方法。收集2014年6月至2016年6月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的380例直肠癌患者的临床资料。380例患者中，177例术中保留左结肠动脉，设为IMA低位结扎组，203例术中不保留左结肠动脉，设为IMA高位结扎组。患者均按全直肠系膜切除术原则行腹腔镜直肠癌根治术。观察指标：(1)术中及术后恢复情况。(2)术后病理学检查结果。(3)随访和生存情况。(4)影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素分析。采用门诊、电话方式进行术后随访，了解患者术后无病生存情况和肿瘤复发、转移情况。随访时间截至2017年5月31日。正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。等级资料比较采用U检验。采用Kaplan－Meier法计算生存率并绘制生存曲线，采用Log－rank检验进行生存分析。
(1)术中及术后恢复情况：两组患者均顺利完成手术。IMA低位结扎组和IMA高位结扎组患者手术时间、术后首次肛门排气时间、吻合口瘘分别为(147.2±3.0)min和(137.2±2.8)min、(72.8±1.4)h和(76.6±1.1)h、20例和38例，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t＝2.463，2.073, χ2＝4.025，P<0.05)。IMA低位结扎组和IMA高位结扎组直肠癌患者术中出血量分别为(119±6)mL和(108±5)mL、预防性造瘘分别为25例和32例、血管损伤(肠系膜下血管以及骶前静脉损伤)分别为29例和27例、尿潴留分别为24例和30例、术后住院时间分别为(10.7± 0.5)d和(9.6±0.4)d，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t＝1.524, χ2＝0.235，0.716，1.115，t＝1.780，P>0.05)。58例术后发生吻合口瘘患者中，31例预先行末端回肠襻式造口术，13例给予保守治疗，14例术后给予末端回肠襻式造口术。54例术后发生尿潴留患者，给予留置导尿管。所有并发症患者治疗后好转，顺利出院。(2)术后病理学检查结果：IMA低位结扎组和IMA高位结扎组患者淋巴结清扫数目分别为(12.8±0.4)枚和(12.0±0.3)枚，肿瘤侵犯肠壁深度(pT1～T2、pT3～T4期)分别为53、124例和59、144例，肿瘤组织病理学类型(管状腺癌、非管状腺癌)分别为150、27例和176、27例，肿瘤分化程度(高分化、中分化、低分化)分别为81、63、33例和99、59、45例，淋巴结转移程度(N0、N1、N2期)分别为73、66、38例和79、78、46例，第3站淋巴结转移(有、无)分别为16、161例和24、179例，TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)分别为17、54、93、13例和32、47、105、19例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t＝1.556, χ2＝0.035，0.296，U＝2.002, 0.220, χ2＝0.778，U＝5.557，P>0.05)。(3)随访和生存情况：380例患者中338例获得随访，其中IMA低位结扎组164例，IMA高位结扎组174例。随访时间为6～36个月，平均随访时间为28个月。IMA低位结扎组患者1、3年无病生存率分别为93.9%、76.4%，39例术后发生肿瘤复发转移；IMA高位结扎组患者1、3年无病生存率分别为94.8%、79.3%，36例术后发生肿瘤复发转移，两组患者生存情况比较，差异无统计学意义(χ2＝0.861，P>0.05)。(4)影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素分析：单因素分析结果显示：肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤侵犯肠壁深度、肿瘤组织病理学类型是影响直肠癌患者第3站淋巴结转移的相关因素(χ2＝9.957，9.921，6.196，6.576，P<0.05)。多因素分析结果显示：肿瘤直径>5 cm和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌患者第3站淋巴结转移的独立危险因素(比值比＝2.561，2.296，95%可信区间：1.280～5.123，1.037～5.083，P<0.05)。
结论腹腔镜直肠癌根治术中IMA低位结扎安全可行，可达到与IMA高位结扎同样彻底的淋巴结清扫效果，且不影响第3站淋巴结清扫和患者短期无病生存率。肿瘤直径>5 cm和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌第3站淋巴结转移的独立危险因素。