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作者单位：464194 河南省信阳市信钢医院（李多含，杨光社）；河南省南石医院（李明霞）
通讯作者：李多含
【摘要】 目的 探讨无创通气在急性肺损伤（ALI）、呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗中的临床效果。方法 所有患者均在常规基本治疗基础上，进行呼吸机治疗；分别于治疗前、通气2 h、通气3 d、7 d进行血流动力学分析，记录患者的血气指标，包括氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、呼吸频次（R）。结果 所有患者机械通气平均时间为（10.65±3.22） d，ICU住院平均（15.42±4.47） d，患者死亡28例，死亡率为43.08%。患者采用无创通气治疗后，PaO2和PaO2/FiO2不断升高，PaCO2和R不断下降，每次测量指标与上一时间段测量值比较均有统计学意义（P<0.05）。结论 无创通气在ALI、ARDS的治疗方面具有着良好的临床效果，临床应早发现早治疗，以降低病死率。
【关键词】 无创通气； 急性肺损伤； 呼吸窘迫； 疗效观察
Effects observation of 65 cases with acute lung injury / acute respiratory distress syndrome treated by non-invasive ventilation LI Duo-han*，YANG Guang-she，Li Ming-xia.*Xingang Hospital of Xinyang City，Xinyang City 464194，China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical effects of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome （ALI/ARDS） treated by non-invasive ventilation.Methods All patients were treated by non-invasive ventilation methods based on traditional treatment. Separately recording and analyzing the hemodynamic indicators before and after treatment, including partial pressure of oxygen （PaO2）, partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）, oxygen index （PaO2/FiO2） and respiratory frequency （R）.Results The average mechanical ventilation time of all patients was （10.65±3.22） d, average ICU hospital stay time was （15.42±4.47） d. The mortality was 43.08% （28/65）.The PaO2 and PaO2/FiO2 continuously increased, the PaCO2 and R continuously reduced after treated by non-invasive ventilation, the data had significantly different during statistical analysis （P<0.05）.Conclusion It had good clinical effects of non-invasive ventilation treating in ALI/ARDS. We should detect and treat early for reducing mortality.
【Key words】 Non-invasive ventilation; Acute lung injury; Acute respiratory distress syndrome; Effects observation
急性肺損伤（Acute Lung Injury，ALI）主要指严重创伤、感染、休克等引发全身炎症反应综合征，进而体现在患者肺部的一种临床表现，尤以胸外伤居多。而急性呼吸窘迫（acute respiratory distress syndrome，ARDS）特指急性肺损伤的极严重阶段，属于临床的危重症，治疗困难、预后差、致死率高［1］。由此，对ALI/ARDS的临床研究成为目前该医学领域的重点课题之一。无创机械通气是临床治疗呼吸性损伤，尤其是呼吸衰竭的重要方法，并获得了大量临床研究数据，在ALI/ARDS发病早期及时应用呼吸机进行机械通气，能够较大程度的为患者争取抢救时间，延续生命。为进一步探讨无创通气在ALI/ARDS治疗中的临床效果，笔者对本院2008年6月～2011年2月间救治的患者共65例进行临床研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 65例均为本院ICU危重症患者，入选标准参照中华医学会重症医学分会2006年提出的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》［2］，患者氧合指数PaO2/FiO2均低于300 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa）。男性38例，女性27例；年龄最小22岁，最大76岁，平均（43.6±5.3）岁；其中肺炎感染者52例，外伤者11例（撞伤6例，挤压伤1例，坠落伤3例，爆震伤1例），其它2例。排除严重颅脑损伤、休克、神志不清、严重代谢性酸中毒、并发气胸、肝器功能不全、主观不愿接受无创通气治疗患者。
1.2 治疗方法 所有患者均在常规基本治疗基础上，进行呼吸机治疗。戴面（鼻）罩，调节呼吸机参数和氧气流量，呼吸模式设定为S/T模式（自主/时间），呼气压力5～10 cmH2O，吸气压力10～20 cmH2O，氧浓度40%～60%，随后根据个体患者的病情变化和好转情况进行呼吸机参数的调整。做好临床检查工作，严格防止漏气、管路阻塞等问题发生，严密监视患者血流动力学指征。如患者临床低氧血症以及全身体征获得明显改善，可在持续应用无创通气的同时，逐渐将各参数调小，直到拔管撤机。
1.3 观察指标 分别于治疗前、通气2 h、通气3 d、7 d进行血流动力学分析，记录各患者的血气指标，包括PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、R。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学分析软件包进行数据分析，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，采用t检验。当P<0.05表示具有统计学意义。
2 结果
所有患者机械通气平均时间为（10.65±3.22） d，ICU住院平均（15.42±4.47） d，患者死亡28例，死亡率43.08%。患者采用无创通气治疗后，PaO2和PaO2/FiO2不断升高，PaCO2和R不断下降，每次测量指標与上一时间段测量值比较均有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。
表1 患者治疗前后血气分析比较（x±s）
注：与治疗前比较，*P<0.05
3 讨论
ALI/ARDS于1994年被美欧联合定义为由心源性以外的各种致病因素引发，临床表现为急性进行性缺氧状态的呼吸衰竭，并指出其诱发因素主要包含两种：一是肺部不良因素所致的直接肺损伤（肺内型），二是肺外各类因素所诱发的间接性肺损伤（肺外型）。据有关报道显示，ALI/ARDS多由肺内型（肺炎）因素引发，约占总发病率的90%，而肺内型的致死率达31%～84.6%［3］。有研究表明，由感染引起的ALI，感染性因子将致使肺实质的浸润，进而引发肺部产生实变、水肿或肺不张，尤其是一些机体内存在特殊病原体如衣原体、支原体或病毒类的患者以及老年人和身体患有严重基础性疾病的患者，均易经肺部严重感染而发展成为ALI/ARDS。一旦进入到ARDS阶段，患者发生非心源性的水肿、实变及肺间质透明膜形成，影响通气和血流比例，肺内动脉供血和供氧量不足，肺泡换气出现障碍，患者心肺缺氧，引发PaCO2升高，进而加重临床的呼吸频次，产生呼吸衰竭［4～6］。
目前对于呼吸衰竭通气治疗主要有两种方法，一种是有创通气，即通过气管插管来进行氧交换；另一种是无创通气，临床对患者伤害小，但不适用于呼吸系统分泌物多、昏迷不醒等患者［7］。利用呼吸机进行无创通气治疗ALI/ARDS的主要原理是通过面（鼻）罩给氧，并利用呼吸机正压给予患者吸气支持（PSV），末正压促进患者呼气（PEEP），从而改善患者呼吸状况，促进氧交换和二氧化碳的排出［8，9］。在对ALI/ARDS患者进行呼吸机抢救时，PEEP主要起到提高患者功能残气量的作用，从而使肺部内的分流量降低，清除换气时的阻碍，降低PaCO2；PSV将浓度低于60%的氧输入患者口鼻腔，有效提高PaO2，维护机体内各组织器官的氧合代谢需氧量［10］。两者综合，保证了患者机体正常代谢必需的肺泡通气量，并纠正低氧血症，为患者呼吸通气提供支持。
在本组研究中，患者于通气2 h后进行血气指标测量，PaO2值由治疗前的（56.32±12.81） mm Hg提升为（69.38±11.47） mm Hg，PaCO2值由（62.28±5.24） mm Hg降低为（47.68±4.59） mm Hg，同时呼吸频次明显减慢，由（33.81±3.87）次/min下降到（26.72±3.93）次/min，与治疗前比较均有统计学意义（P<0.05），可见无创通气在促进患者呼吸功能恢复、改善临床缺氧状况方面具有十分明显的效果。于通气后3 d和7 d分别进行的检测结果表明，无创通气在不断的改善患者体内的血氧平衡状态，增加含氧量，减少二氧化碳含量，并且在临床上表现为急促的呼吸频次不断下降，逐渐接近正常值。由此可见，无创通气在ALI/ARDS的治疗方面具有着良好的临床效果。
当然，笔者探讨无创通气治疗ALI/ARDS的意义并非局限于临床疗效，更重要的是通过早发现早治疗预防因ALI/ARDS可能造成的死亡或致残等不良后果。目前已有众多研究提示，于ALI发病期开始实施呼吸机治疗对于预防ARDS的发作也具有着较好的临床效果［11，12］，这是医疗科技的一种进步，也是医疗工作者始终追求的治疗结局。诚然，ALI/ARDS的治愈率极低，而临床死亡率居高不下，但探讨其预防方法则可以通过有效减少临床发病率而降低因ALI/ARDS而引发的病死。当然，深入探讨ALI/ARDS的病理因素，寻找合理的治疗方案对于改善目前ALI/ARDS的治疗状况也具有着重要意义。总之，随着医疗设备和科学技术的不断创新与发展，相信在不久的将来，会有更多的医学难题将被攻破。
参考文献
［1］ Ito K，Mizutani A，Kira S，et al. Effect of ulinastatin，a human urinary trypsin inhibitor，on the oleic acid-induced acute lung injury in rats via the inhibition of activated leukocytes.Injury，2005，36（3）：387-394.
［2］ 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）.中国实用外科杂志，2007，27（1）：1-6.
［3］ 谢毓.无创通气在急性肺损伤/呼吸窘迫综合征中的应用.中国现代医生，2010，48（13）：19-21.
［4］ 徐方，刘琼.痰热清注射液与无创通气联合治疗病理产科并发急性肺损伤疗效观察.中国中医急症，2009，18（1）：15-18.
［5］ Tsushima K，King LS，Aggarwal NR，et al. Acute lung injury review. Intern Med，2009，48：621-630.
［6］ 沈利汉，莫红缨，蔡立华，等.氯沙坦对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的治疗作用.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（4）：409-411.
［7］ 赵晓琴，陈强，覃桦.乌司他丁对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的治疗研究.蛇志，2010，22（3）：210-212.
［8］ Rubenfeld GD，Caldwell E，Peabody E，et al. Incidence and outcomes of acute lung injury.N Engl J Med，2005，353：1685-1693.
［9］ 冯靖，陈宝元.采用大型多功能呼吸机无创通气治疗急性肺损伤.国外医学呼吸系统分册，2005，25（1）：5-7.
［10］ Tngrul S，Cakar N，Akinci O，et al. Time required for equili-bration ofarterial oxygen pressure after setting optimal positiveend-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med，2005，33（5）：995-1000.
［11］ 盛斌，龙建平，熊卫民，等.无创通气治疗胸外伤后急性肺损伤.中华急诊医学杂志，2004，13（4）：275-277.
［12］ 邓虹，万军，莫文庆，等.大型多功能呼吸机无创通气治疗急性肺损伤的临床疗效.中国医药指南，2010，8（22）：74-76.
（收稿日期：2011-06-07）
（本文编辑：王春芸）
通讯作者：李多含
【摘要】 目的 探讨无创通气在急性肺损伤（ALI）、呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗中的临床效果。方法 所有患者均在常规基本治疗基础上，进行呼吸机治疗；分别于治疗前、通气2 h、通气3 d、7 d进行血流动力学分析，记录患者的血气指标，包括氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、呼吸频次（R）。结果 所有患者机械通气平均时间为（10.65±3.22） d，ICU住院平均（15.42±4.47） d，患者死亡28例，死亡率为43.08%。患者采用无创通气治疗后，PaO2和PaO2/FiO2不断升高，PaCO2和R不断下降，每次测量指标与上一时间段测量值比较均有统计学意义（P<0.05）。结论 无创通气在ALI、ARDS的治疗方面具有着良好的临床效果，临床应早发现早治疗，以降低病死率。
【关键词】 无创通气； 急性肺损伤； 呼吸窘迫； 疗效观察
Effects observation of 65 cases with acute lung injury / acute respiratory distress syndrome treated by non-invasive ventilation LI Duo-han*，YANG Guang-she，Li Ming-xia.*Xingang Hospital of Xinyang City，Xinyang City 464194，China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical effects of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome （ALI/ARDS） treated by non-invasive ventilation.Methods All patients were treated by non-invasive ventilation methods based on traditional treatment. Separately recording and analyzing the hemodynamic indicators before and after treatment, including partial pressure of oxygen （PaO2）, partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）, oxygen index （PaO2/FiO2） and respiratory frequency （R）.Results The average mechanical ventilation time of all patients was （10.65±3.22） d, average ICU hospital stay time was （15.42±4.47） d. The mortality was 43.08% （28/65）.The PaO2 and PaO2/FiO2 continuously increased, the PaCO2 and R continuously reduced after treated by non-invasive ventilation, the data had significantly different during statistical analysis （P<0.05）.Conclusion It had good clinical effects of non-invasive ventilation treating in ALI/ARDS. We should detect and treat early for reducing mortality.
【Key words】 Non-invasive ventilation; Acute lung injury; Acute respiratory distress syndrome; Effects observation
急性肺損伤（Acute Lung Injury，ALI）主要指严重创伤、感染、休克等引发全身炎症反应综合征，进而体现在患者肺部的一种临床表现，尤以胸外伤居多。而急性呼吸窘迫（acute respiratory distress syndrome，ARDS）特指急性肺损伤的极严重阶段，属于临床的危重症，治疗困难、预后差、致死率高［1］。由此，对ALI/ARDS的临床研究成为目前该医学领域的重点课题之一。无创机械通气是临床治疗呼吸性损伤，尤其是呼吸衰竭的重要方法，并获得了大量临床研究数据，在ALI/ARDS发病早期及时应用呼吸机进行机械通气，能够较大程度的为患者争取抢救时间，延续生命。为进一步探讨无创通气在ALI/ARDS治疗中的临床效果，笔者对本院2008年6月～2011年2月间救治的患者共65例进行临床研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 65例均为本院ICU危重症患者，入选标准参照中华医学会重症医学分会2006年提出的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》［2］，患者氧合指数PaO2/FiO2均低于300 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa）。男性38例，女性27例；年龄最小22岁，最大76岁，平均（43.6±5.3）岁；其中肺炎感染者52例，外伤者11例（撞伤6例，挤压伤1例，坠落伤3例，爆震伤1例），其它2例。排除严重颅脑损伤、休克、神志不清、严重代谢性酸中毒、并发气胸、肝器功能不全、主观不愿接受无创通气治疗患者。
1.2 治疗方法 所有患者均在常规基本治疗基础上，进行呼吸机治疗。戴面（鼻）罩，调节呼吸机参数和氧气流量，呼吸模式设定为S/T模式（自主/时间），呼气压力5～10 cmH2O，吸气压力10～20 cmH2O，氧浓度40%～60%，随后根据个体患者的病情变化和好转情况进行呼吸机参数的调整。做好临床检查工作，严格防止漏气、管路阻塞等问题发生，严密监视患者血流动力学指征。如患者临床低氧血症以及全身体征获得明显改善，可在持续应用无创通气的同时，逐渐将各参数调小，直到拔管撤机。
1.3 观察指标 分别于治疗前、通气2 h、通气3 d、7 d进行血流动力学分析，记录各患者的血气指标，包括PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、R。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学分析软件包进行数据分析，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，采用t检验。当P<0.05表示具有统计学意义。
2 结果
所有患者机械通气平均时间为（10.65±3.22） d，ICU住院平均（15.42±4.47） d，患者死亡28例，死亡率43.08%。患者采用无创通气治疗后，PaO2和PaO2/FiO2不断升高，PaCO2和R不断下降，每次测量指標与上一时间段测量值比较均有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。
表1 患者治疗前后血气分析比较（x±s）
注：与治疗前比较，*P<0.05
3 讨论
ALI/ARDS于1994年被美欧联合定义为由心源性以外的各种致病因素引发，临床表现为急性进行性缺氧状态的呼吸衰竭，并指出其诱发因素主要包含两种：一是肺部不良因素所致的直接肺损伤（肺内型），二是肺外各类因素所诱发的间接性肺损伤（肺外型）。据有关报道显示，ALI/ARDS多由肺内型（肺炎）因素引发，约占总发病率的90%，而肺内型的致死率达31%～84.6%［3］。有研究表明，由感染引起的ALI，感染性因子将致使肺实质的浸润，进而引发肺部产生实变、水肿或肺不张，尤其是一些机体内存在特殊病原体如衣原体、支原体或病毒类的患者以及老年人和身体患有严重基础性疾病的患者，均易经肺部严重感染而发展成为ALI/ARDS。一旦进入到ARDS阶段，患者发生非心源性的水肿、实变及肺间质透明膜形成，影响通气和血流比例，肺内动脉供血和供氧量不足，肺泡换气出现障碍，患者心肺缺氧，引发PaCO2升高，进而加重临床的呼吸频次，产生呼吸衰竭［4～6］。
目前对于呼吸衰竭通气治疗主要有两种方法，一种是有创通气，即通过气管插管来进行氧交换；另一种是无创通气，临床对患者伤害小，但不适用于呼吸系统分泌物多、昏迷不醒等患者［7］。利用呼吸机进行无创通气治疗ALI/ARDS的主要原理是通过面（鼻）罩给氧，并利用呼吸机正压给予患者吸气支持（PSV），末正压促进患者呼气（PEEP），从而改善患者呼吸状况，促进氧交换和二氧化碳的排出［8，9］。在对ALI/ARDS患者进行呼吸机抢救时，PEEP主要起到提高患者功能残气量的作用，从而使肺部内的分流量降低，清除换气时的阻碍，降低PaCO2；PSV将浓度低于60%的氧输入患者口鼻腔，有效提高PaO2，维护机体内各组织器官的氧合代谢需氧量［10］。两者综合，保证了患者机体正常代谢必需的肺泡通气量，并纠正低氧血症，为患者呼吸通气提供支持。
在本组研究中，患者于通气2 h后进行血气指标测量，PaO2值由治疗前的（56.32±12.81） mm Hg提升为（69.38±11.47） mm Hg，PaCO2值由（62.28±5.24） mm Hg降低为（47.68±4.59） mm Hg，同时呼吸频次明显减慢，由（33.81±3.87）次/min下降到（26.72±3.93）次/min，与治疗前比较均有统计学意义（P<0.05），可见无创通气在促进患者呼吸功能恢复、改善临床缺氧状况方面具有十分明显的效果。于通气后3 d和7 d分别进行的检测结果表明，无创通气在不断的改善患者体内的血氧平衡状态，增加含氧量，减少二氧化碳含量，并且在临床上表现为急促的呼吸频次不断下降，逐渐接近正常值。由此可见，无创通气在ALI/ARDS的治疗方面具有着良好的临床效果。
当然，笔者探讨无创通气治疗ALI/ARDS的意义并非局限于临床疗效，更重要的是通过早发现早治疗预防因ALI/ARDS可能造成的死亡或致残等不良后果。目前已有众多研究提示，于ALI发病期开始实施呼吸机治疗对于预防ARDS的发作也具有着较好的临床效果［11，12］，这是医疗科技的一种进步，也是医疗工作者始终追求的治疗结局。诚然，ALI/ARDS的治愈率极低，而临床死亡率居高不下，但探讨其预防方法则可以通过有效减少临床发病率而降低因ALI/ARDS而引发的病死。当然，深入探讨ALI/ARDS的病理因素，寻找合理的治疗方案对于改善目前ALI/ARDS的治疗状况也具有着重要意义。总之，随着医疗设备和科学技术的不断创新与发展，相信在不久的将来，会有更多的医学难题将被攻破。
参考文献
［1］ Ito K，Mizutani A，Kira S，et al. Effect of ulinastatin，a human urinary trypsin inhibitor，on the oleic acid-induced acute lung injury in rats via the inhibition of activated leukocytes.Injury，2005，36（3）：387-394.
［2］ 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）.中国实用外科杂志，2007，27（1）：1-6.
［3］ 谢毓.无创通气在急性肺损伤/呼吸窘迫综合征中的应用.中国现代医生，2010，48（13）：19-21.
［4］ 徐方，刘琼.痰热清注射液与无创通气联合治疗病理产科并发急性肺损伤疗效观察.中国中医急症，2009，18（1）：15-18.
［5］ Tsushima K，King LS，Aggarwal NR，et al. Acute lung injury review. Intern Med，2009，48：621-630.
［6］ 沈利汉，莫红缨，蔡立华，等.氯沙坦对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的治疗作用.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（4）：409-411.
［7］ 赵晓琴，陈强，覃桦.乌司他丁对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的治疗研究.蛇志，2010，22（3）：210-212.
［8］ Rubenfeld GD，Caldwell E，Peabody E，et al. Incidence and outcomes of acute lung injury.N Engl J Med，2005，353：1685-1693.
［9］ 冯靖，陈宝元.采用大型多功能呼吸机无创通气治疗急性肺损伤.国外医学呼吸系统分册，2005，25（1）：5-7.
［10］ Tngrul S，Cakar N，Akinci O，et al. Time required for equili-bration ofarterial oxygen pressure after setting optimal positiveend-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med，2005，33（5）：995-1000.
［11］ 盛斌，龙建平，熊卫民，等.无创通气治疗胸外伤后急性肺损伤.中华急诊医学杂志，2004，13（4）：275-277.
［12］ 邓虹，万军，莫文庆，等.大型多功能呼吸机无创通气治疗急性肺损伤的临床疗效.中国医药指南，2010，8（22）：74-76.
（收稿日期：2011-06-07）
（本文编辑：王春芸）