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[摘要] 目的 探讨股骨转子间骨折的高龄患者应用防旋型股骨近端髓内钉内固定术（PFNA）治疗的临床效果。方法 使用防旋型股骨近端髓内钉内固定术治疗高龄股骨转子间骨折63例，术后随访半年，按Harris评分标准进行评价，分析术后功能恢复及其术后并发症发生情况。结果 63例高龄股骨转子间骨折的患者的骨折均一期愈合，平均愈合时间2.6个月，Harris评分，优42例，良16例，差5例，优良率为92.1%；所有患者功能恢复良好，无内固定松动、骨不连、脱出或再骨折等并发症发生，未见严重内科并发症发生。结论 防旋型股骨近端髓内钉内固定术，手术损伤小、操作简单、并发症少、术后功能恢复快，是高龄患者股骨转子间骨折的一种理想内固定治疗方法。
[关键词] 股骨转子间骨折；高龄；股骨近端髓内钉内固定术；防旋型；疗效
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）04-208-03
Clinical analysis on proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of 63 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture
LIANG Yuanfeng
Department of Orthopedics，Renhe Orthopaedic Hospital，Liaoyang 111000，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） in the treatment of the elderly patients with femoral intertrochanteric fracture. Methods 63 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were treated with PFNA， and followed up for six months after the surgery. The postoperative functional recovery and postoperative complications of patients were evaluated and analyzed according to the Harris score standards. Results 63 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were primary healing， the average healing time was 2.6 months， there were excellent in 42 cases， good in 16 cases， poor in 5 cases according to the Harris score， and the excellent and good rate was 92.1%； All patients had good functional recovery， no internal fixation loosening， nonunion， prolapse or re-fractures and serious medical complications happened. Conclusion Proximal femoral nail anti-rotation has less surgical damage， simple operation，fewer complications， quick recovery in postoperative function， and is an ideal fixation method in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.
[Key words] Femoral intertrochanteric fracture；Elderly；Proximal femoral nail fixation；Anti-rotation type；Efficacy
高龄患者髋部骨折发生率较高，股骨转子间骨折是老年人髋部骨折中的常见类型，平均发病年龄在70岁左右[1]，如何根据老年人病理、生理特点，制定出减少并发症、提高老年骨折患者生活质量、降低病死率的最佳治疗方案，意义重大。2007年6月～2011年5月我们对63例高龄股骨转子间骨折的患者应用防旋型近端髓内钉内固定术治疗，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院骨科2007年6月～2011年5月收治的股骨转子间骨折的患者63例，其中男26例，女37例，年龄61～84岁，平均（73.1±9.4）岁；63例高龄股骨转子间骨折均为闭合性骨折，左侧21例，右侧42例；按Evans分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。车祸伤16例，摔伤47例。有合并症者56例，分别合并骨质疏松、心脑血管疾、糖尿病及慢性呼吸系统疾病，对有合并症患者术前均妥善处理。
1.2 手术方法
患者入院后给予胫骨结节或患侧皮肤牵引，请相关科室会诊处理患者合并症，进行系统治疗，对每一患者术前进行手术风险评估，评价患者对手术的耐受性及术后康复能力。采用腰麻或腰硬联合麻醉，患者仰卧位，患肢用足踝固定器固定于牵引床上，髋部略内收10°～15°，以充分暴露髓腔，足部内旋保证髌骨处于水平位，行纵向牵引。在C型臂X线透视下行骨折复位，纠正旋转畸形，恢复前倾角、颈干角和患肢长度，选取合适直径的主钉，于股骨大转子水平线与髂前上棘垂线交点后方1～2cm处纵向切长约3～5cm切口，分离臂中肌，触及大转子顶点，C臂X线透视下自大转子顶端将导针插入髓腔，确保导针位置正确无弯曲，扩髓，在导针引导下完成主钉安置，利用主钉进一步行骨折端的髓内复位，位置满意后，X线透视下测量旋转刀片的长度，调整导针的位置和深度，将防旋刀片由股骨外侧皮质扩孔打入，旋入远端交锁螺钉并锁定尾帽，逐层关闭切口，完成手术。 1.3 评价标准
按Harris髋关节功能评分标准[2]进行评价，90～100分为优，80～90分为良，70～79分为中，70分以下为差，总分100分，其中关节功能47分，疼痛44分，关节畸形4分，关节活动度5分。
2 结果
63例高龄股骨转子间骨折的患者的骨折均一期愈合，手术时间为30～52min，平均46.8min。术中出血量90～250mL，平均110.8mL。63例患者随访时间为半年，骨折全部愈合，平均愈合时间2.6个月，Harris髋关节功能评分，优42例，良16例，差5例，优良率92.1%；所有患者髋关节功能恢复良好，无畸形愈合，无内固定松动、骨不连、脱出或再骨折等并发症发生，未见严重内科并发症发生。
3 讨论
老年人因生理、病理的特殊性，一旦发生股骨转子间骨折后，会因卧床引起一系列并发症，导致原患疾病的恶化，危险性极高，据报道，高龄患者股骨转子间骨折病死率为15%～20%[3]。所以高龄患者股骨转子间骨折术后早期下床活动，积极预防及减少并发症的发生，对降低病死率及致残率意义重大。使用髓外系统和髓内系统进行手术内固定治疗股骨转子间骨折是目前的主要治疗手段，早年骨科医生多选择动力髋螺钉（DHS）进行髓外固定，近年来随着生物力学的深入研究发现，动力髋螺钉固定用于骨质疏松程度较轻的、稳定型股骨转子间骨折效果较好，严重骨质疏松患者，尤其是不稳定型股骨转子间的高龄骨折患者，无法避免股骨颈螺钉的切割现象，内固定的失败率可高达24%～56%[4]，导致患者术后不能早期下地，远期随访发现有移位、松动、断钉现象，引起短缩畸形和髋内翻。股骨近端髓内钉作为股骨转子间骨折的内固定物，更符合人体力学结构，其在股骨颈内打入2枚螺钉，具有弹性固定特点，可减少股骨干骨折等并发症的发生，越来越受到临床医生的欢迎[5]，缺点是其螺钉可传递部分载荷，引起加压螺钉退出及切割等并发症出现，使患者不能尽早下床进行功能锻炼，尤其高龄骨质疏松的患者容易出现，因此高龄骨质疏松患者股骨转子间骨折最好用防旋型股骨近端髓内钉内固定来治疗。
防旋型股骨近端髓内钉是在股骨近端髓内钉基础上，设计出防旋型螺旋刀片，其在保持股骨近端髓内钉原有的加压滑动、力臂短、弯矩小的优点基础上，又增加了防旋螺钉，增强了骨折的抗拉、抗压及防旋功能；在打入过程中，周围骨质受到螺旋刀片的填压，与螺旋刀片尖端宽大的接触面积形成牢固的锚合力，使股骨头颈获得坚强的固定；远端锁钉与尾钉的距离被拉大，使集中于股骨干的应力被分散、减小，有效的降低了股骨干骨折的发生率。防旋型股骨近端髓内钉内固定系统能对不稳定骨折提供坚强的固定，研究表明[6]不稳定的股骨近端骨折闭合复位时选用防旋型股骨近端髓内钉内固定，具有固定可靠、侵害性小的优点，对于梨状窝处无骨折的患者及转子下斜形骨折线不超过8cm的骨折疗效更佳。本研究应用防旋型股骨近端髓内钉内固定术对63例高龄股骨转子间骨折的患者进行治疗，Harris髋关节功能评分，优良率达92.1%，所有患者骨折全部愈合，髋关节功能恢复良好，无畸形愈合、内固定松动、骨不连、脱出或再骨折等并发症发生，未见严重内科并发症发生。
防旋型股骨近端髓内钉的螺旋刀片与主钉之间增加了抗旋转设计，螺旋刀片在沿主钉滑动的过程中实现对骨折的加压，与此同时也使支撑和抗旋转效果达到最佳，达到促进骨折愈合的目的。该钉具体特点[7]如下：（1）尖端及凹槽尽可能长的设计，方便防旋螺钉的插入，分散局部应力，可最大程度避免迟发性股骨干骨折的发生。（2）主钉空心，具6°外偏角，只需一小切口，在导针引导下即可顺利完成主钉置入，其6°的外偏角使其顺利从大转子顶端插入，进入髓腔。（3）仅打入1枚螺旋刀片就能代替了2枚螺钉固定，操作简便，同时达到抗旋转和稳定支撑的作用，抗内翻畸形能力明显增强，适用于股骨颈较小的患者及高龄骨质疏松患者。防旋型股骨近端髓内钉内固定技术既体现坚强的内固定理念，同时也体现了微创精神，充分利用骨折端软组织的合页作用对骨折碎片进行复位，不强求骨折块的解剖学复位，在满足生物学固定的同时也保护了骨折端生物环境的稳定[8]。本组患者均为高龄，骨质疏松者占多数，手术过程顺利，未出现切割，无畸形愈合，术中失血量也低，术后下床时间短，效果满意。
术前应根据患者年龄、全身情况等条件仔细进行风险评估，以制定适宜的手术方案，术后主张患者尽量主动练习，如患者体弱，可辅助被动练习。对不稳定性骨折，为防止高龄患者卧床发生并发症及骨折愈合之前内固定物对股骨产生的切割，我们采取早活动、晚负重的方法，结果提示63例高龄股骨转子间骨折患者手术过程顺利，术后随访骨折愈合良好，未因骨折或手术出现相关并发症，基本恢复到伤前的生活水平。
总之，防旋型股骨近端髓内钉内固定术，手术损伤小、操作简单、并发症少、术后功能恢复快，是高龄患者股骨转子间骨折的一种理想内固定治疗方法。
[参考文献]
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005：708.
[2] 邢势.防旋股骨近端髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效[J].中国老年学杂志，2011，31（14）：2787-2788.
[3] Casaletto JA，Gatt R.Post-oprative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury，2004，35：114.
[4] Audige L，Hanson B，Swiontkowski MF.Implant-related complications in the treatment of unstable inlenrochanterie fractures：meta-analysis of dynamic screw-plate ver8us dynamic8crew-jntramedullary nail devices[J].Int Orthop，2003，27（1）：197-203.
[5] 吴雪晖，王序全，谢肇，等.股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].第三军医大学学报，2007，29（7）：617-619.
[6] 沈杰枫，严松 鹤，刘勇.防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（4）：283-284.
[7] 赵卫云，罗明瑞.PFNA治疗高龄患者股骨转子间骨折临床疗效分析[J].中国当代医药，2011，18（4）：32-33.
[8] 蔡兵，于沈敏，费民立，等.应用带锁定加压钢板的动力髋螺钉与防旋型股骨近端髓内钉治疗高领股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2011，14（2）：185-187.
（收稿日期：2013-11-25）
[关键词] 股骨转子间骨折；高龄；股骨近端髓内钉内固定术；防旋型；疗效
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）04-208-03
Clinical analysis on proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of 63 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture
LIANG Yuanfeng
Department of Orthopedics，Renhe Orthopaedic Hospital，Liaoyang 111000，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） in the treatment of the elderly patients with femoral intertrochanteric fracture. Methods 63 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were treated with PFNA， and followed up for six months after the surgery. The postoperative functional recovery and postoperative complications of patients were evaluated and analyzed according to the Harris score standards. Results 63 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were primary healing， the average healing time was 2.6 months， there were excellent in 42 cases， good in 16 cases， poor in 5 cases according to the Harris score， and the excellent and good rate was 92.1%； All patients had good functional recovery， no internal fixation loosening， nonunion， prolapse or re-fractures and serious medical complications happened. Conclusion Proximal femoral nail anti-rotation has less surgical damage， simple operation，fewer complications， quick recovery in postoperative function， and is an ideal fixation method in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.
[Key words] Femoral intertrochanteric fracture；Elderly；Proximal femoral nail fixation；Anti-rotation type；Efficacy
高龄患者髋部骨折发生率较高，股骨转子间骨折是老年人髋部骨折中的常见类型，平均发病年龄在70岁左右[1]，如何根据老年人病理、生理特点，制定出减少并发症、提高老年骨折患者生活质量、降低病死率的最佳治疗方案，意义重大。2007年6月～2011年5月我们对63例高龄股骨转子间骨折的患者应用防旋型近端髓内钉内固定术治疗，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院骨科2007年6月～2011年5月收治的股骨转子间骨折的患者63例，其中男26例，女37例，年龄61～84岁，平均（73.1±9.4）岁；63例高龄股骨转子间骨折均为闭合性骨折，左侧21例，右侧42例；按Evans分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。车祸伤16例，摔伤47例。有合并症者56例，分别合并骨质疏松、心脑血管疾、糖尿病及慢性呼吸系统疾病，对有合并症患者术前均妥善处理。
1.2 手术方法
患者入院后给予胫骨结节或患侧皮肤牵引，请相关科室会诊处理患者合并症，进行系统治疗，对每一患者术前进行手术风险评估，评价患者对手术的耐受性及术后康复能力。采用腰麻或腰硬联合麻醉，患者仰卧位，患肢用足踝固定器固定于牵引床上，髋部略内收10°～15°，以充分暴露髓腔，足部内旋保证髌骨处于水平位，行纵向牵引。在C型臂X线透视下行骨折复位，纠正旋转畸形，恢复前倾角、颈干角和患肢长度，选取合适直径的主钉，于股骨大转子水平线与髂前上棘垂线交点后方1～2cm处纵向切长约3～5cm切口，分离臂中肌，触及大转子顶点，C臂X线透视下自大转子顶端将导针插入髓腔，确保导针位置正确无弯曲，扩髓，在导针引导下完成主钉安置，利用主钉进一步行骨折端的髓内复位，位置满意后，X线透视下测量旋转刀片的长度，调整导针的位置和深度，将防旋刀片由股骨外侧皮质扩孔打入，旋入远端交锁螺钉并锁定尾帽，逐层关闭切口，完成手术。 1.3 评价标准
按Harris髋关节功能评分标准[2]进行评价，90～100分为优，80～90分为良，70～79分为中，70分以下为差，总分100分，其中关节功能47分，疼痛44分，关节畸形4分，关节活动度5分。
2 结果
63例高龄股骨转子间骨折的患者的骨折均一期愈合，手术时间为30～52min，平均46.8min。术中出血量90～250mL，平均110.8mL。63例患者随访时间为半年，骨折全部愈合，平均愈合时间2.6个月，Harris髋关节功能评分，优42例，良16例，差5例，优良率92.1%；所有患者髋关节功能恢复良好，无畸形愈合，无内固定松动、骨不连、脱出或再骨折等并发症发生，未见严重内科并发症发生。
3 讨论
老年人因生理、病理的特殊性，一旦发生股骨转子间骨折后，会因卧床引起一系列并发症，导致原患疾病的恶化，危险性极高，据报道，高龄患者股骨转子间骨折病死率为15%～20%[3]。所以高龄患者股骨转子间骨折术后早期下床活动，积极预防及减少并发症的发生，对降低病死率及致残率意义重大。使用髓外系统和髓内系统进行手术内固定治疗股骨转子间骨折是目前的主要治疗手段，早年骨科医生多选择动力髋螺钉（DHS）进行髓外固定，近年来随着生物力学的深入研究发现，动力髋螺钉固定用于骨质疏松程度较轻的、稳定型股骨转子间骨折效果较好，严重骨质疏松患者，尤其是不稳定型股骨转子间的高龄骨折患者，无法避免股骨颈螺钉的切割现象，内固定的失败率可高达24%～56%[4]，导致患者术后不能早期下地，远期随访发现有移位、松动、断钉现象，引起短缩畸形和髋内翻。股骨近端髓内钉作为股骨转子间骨折的内固定物，更符合人体力学结构，其在股骨颈内打入2枚螺钉，具有弹性固定特点，可减少股骨干骨折等并发症的发生，越来越受到临床医生的欢迎[5]，缺点是其螺钉可传递部分载荷，引起加压螺钉退出及切割等并发症出现，使患者不能尽早下床进行功能锻炼，尤其高龄骨质疏松的患者容易出现，因此高龄骨质疏松患者股骨转子间骨折最好用防旋型股骨近端髓内钉内固定来治疗。
防旋型股骨近端髓内钉是在股骨近端髓内钉基础上，设计出防旋型螺旋刀片，其在保持股骨近端髓内钉原有的加压滑动、力臂短、弯矩小的优点基础上，又增加了防旋螺钉，增强了骨折的抗拉、抗压及防旋功能；在打入过程中，周围骨质受到螺旋刀片的填压，与螺旋刀片尖端宽大的接触面积形成牢固的锚合力，使股骨头颈获得坚强的固定；远端锁钉与尾钉的距离被拉大，使集中于股骨干的应力被分散、减小，有效的降低了股骨干骨折的发生率。防旋型股骨近端髓内钉内固定系统能对不稳定骨折提供坚强的固定，研究表明[6]不稳定的股骨近端骨折闭合复位时选用防旋型股骨近端髓内钉内固定，具有固定可靠、侵害性小的优点，对于梨状窝处无骨折的患者及转子下斜形骨折线不超过8cm的骨折疗效更佳。本研究应用防旋型股骨近端髓内钉内固定术对63例高龄股骨转子间骨折的患者进行治疗，Harris髋关节功能评分，优良率达92.1%，所有患者骨折全部愈合，髋关节功能恢复良好，无畸形愈合、内固定松动、骨不连、脱出或再骨折等并发症发生，未见严重内科并发症发生。
防旋型股骨近端髓内钉的螺旋刀片与主钉之间增加了抗旋转设计，螺旋刀片在沿主钉滑动的过程中实现对骨折的加压，与此同时也使支撑和抗旋转效果达到最佳，达到促进骨折愈合的目的。该钉具体特点[7]如下：（1）尖端及凹槽尽可能长的设计，方便防旋螺钉的插入，分散局部应力，可最大程度避免迟发性股骨干骨折的发生。（2）主钉空心，具6°外偏角，只需一小切口，在导针引导下即可顺利完成主钉置入，其6°的外偏角使其顺利从大转子顶端插入，进入髓腔。（3）仅打入1枚螺旋刀片就能代替了2枚螺钉固定，操作简便，同时达到抗旋转和稳定支撑的作用，抗内翻畸形能力明显增强，适用于股骨颈较小的患者及高龄骨质疏松患者。防旋型股骨近端髓内钉内固定技术既体现坚强的内固定理念，同时也体现了微创精神，充分利用骨折端软组织的合页作用对骨折碎片进行复位，不强求骨折块的解剖学复位，在满足生物学固定的同时也保护了骨折端生物环境的稳定[8]。本组患者均为高龄，骨质疏松者占多数，手术过程顺利，未出现切割，无畸形愈合，术中失血量也低，术后下床时间短，效果满意。
术前应根据患者年龄、全身情况等条件仔细进行风险评估，以制定适宜的手术方案，术后主张患者尽量主动练习，如患者体弱，可辅助被动练习。对不稳定性骨折，为防止高龄患者卧床发生并发症及骨折愈合之前内固定物对股骨产生的切割，我们采取早活动、晚负重的方法，结果提示63例高龄股骨转子间骨折患者手术过程顺利，术后随访骨折愈合良好，未因骨折或手术出现相关并发症，基本恢复到伤前的生活水平。
总之，防旋型股骨近端髓内钉内固定术，手术损伤小、操作简单、并发症少、术后功能恢复快，是高龄患者股骨转子间骨折的一种理想内固定治疗方法。
[参考文献]
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005：708.
[2] 邢势.防旋股骨近端髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效[J].中国老年学杂志，2011，31（14）：2787-2788.
[3] Casaletto JA，Gatt R.Post-oprative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury，2004，35：114.
[4] Audige L，Hanson B，Swiontkowski MF.Implant-related complications in the treatment of unstable inlenrochanterie fractures：meta-analysis of dynamic screw-plate ver8us dynamic8crew-jntramedullary nail devices[J].Int Orthop，2003，27（1）：197-203.
[5] 吴雪晖，王序全，谢肇，等.股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].第三军医大学学报，2007，29（7）：617-619.
[6] 沈杰枫，严松 鹤，刘勇.防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（4）：283-284.
[7] 赵卫云，罗明瑞.PFNA治疗高龄患者股骨转子间骨折临床疗效分析[J].中国当代医药，2011，18（4）：32-33.
[8] 蔡兵，于沈敏，费民立，等.应用带锁定加压钢板的动力髋螺钉与防旋型股骨近端髓内钉治疗高领股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2011，14（2）：185-187.
（收稿日期：2013-11-25）