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【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2016）1
胃癌（gastric cance）系起源于胃粘膜上皮的恶性肿瘤，早期胃癌（EGC）是指仅限于粘膜和粘膜下层的，其中粘膜层者为粘膜内癌，包括未突破固有膜的原位癌。中国是胃癌的高发国家，每年新增胃癌病例达40万左右，死亡病例约35万，每年胃癌新增与死亡病例均占全球胃癌病患的40%左右，早期胃癌手术率低于5-10%[1]，近年来内镜技术的飞速发展，使内镜治疗消化道早期肿瘤成为可能，从而使消化内镜从单纯的检查诊断步入到消化道肿瘤的治疗时期。国内EGC内镜治疗平均5年生存率达95.2%，而胃癌根治术5年生存率只有20%-30%[2]，所以降低胃癌在我国的发生率与致死率是当前急需解决的重要问题。
经过多年的临床实践，表明早期胃癌的内镜治疗和外科手术相比，前者与后者相比较具有并发症、创伤小、费用较低、康复快等优势，且两者疗效无差异，5年生存率超过90%，故国际多项指南和当前国内共识均推荐以内镜作为临床早期胃癌治疗的首选术式。
内镜治疗早期胃癌方式主要有内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜下剥离术（ESD）。
1984年日本学者多田正雄等报道将EMR应用在早期胃癌的局部病灶全层粘膜组织大块切除后病理检查中，以对肿瘤浸润程度进行判断。1994年Takekoshi等发明一种电刀（IT刀），保障了胃肠粘膜病灶能一次性彻底切除。1994年日本Gotoda等专家首次报道IT刀在早期胃癌完全切除中的应用，直至2003年才以ESD进行命名。
EMR是指在内镜下对粘膜病灶进行整块或者分块后切除，目前多用在胃肠道表浅肿瘤的诊治中。
EMR主要包括两种基本类别：①非吸引法，以粘膜下注射切除法（息肉切除法）、粘膜下注射-抬舉-切除法为代表；②吸引法，以套扎器法（EMR1）、透明帽法（EMRc）为代表，临床常用的是EMRc、EMRl， EMRc是于内镜前端装置塑料帽后完成吸引、切除等操作，因此切除病变的大小与透明帽大小有密切关系，但让EMR操作变得更简单、方便，即狭小的操作空间中切除较大的病变，并发症少；1994年有学者对食管静脉曲张套扎装置的EMR操作进行了首次报道，也就是EMR1，圈套器极易将病变套住，手术全程有清晰视野，可完全凝固，且切除深浅易于掌握，局部创伤小。其术后出血情况、住院时间及住院费用较胃癌外科根治手术相比明显更少，但术后生存及病死率方面差异无统计学意义。
内镜下剥离术是以EMR为基础发展而来的一项新技术，宜根据不同部位、大小和浸润深度导等，选择特定电切刀在内镜下逐渐将黏膜层、固有肌层间组织分离开来，最后完整剥离病变黏膜和粘膜下层的方法。近几年来在解决不同的临床问题，创新了各种各样装置和电刀，如便于黏膜下剥离的新型水泵装置[3]和球囊辅助剥离技术等，另有安全性能极高的尖端绝缘的IT刀 [4]、能独立完成ESD各个操作及刀锋方向可变的螺旋伸缩的HOOK刀[5]及前端为三角形的三角刀[6]等。
ESD操作一般分五步：1.病灶周围标记；2.环形切开黏膜；3.粘膜下剥离，彻底分开黏膜和固有肌层，并一次性彻底切除病灶；4.粘膜下注射，促使病灶隆起；5.创面处理，包括边缘检查以及创面血管的处理等。
疗效：ESD治疗早期胃癌的完全切除率79.9-97.1%，整块切除率为86.8-99%，在日本胃ESD的治疗方式已被公认为疗效确切且广泛应用。有研究结果表明：通过分析早期胃癌的整块切除率、完整切除率和治愈切除率指标，ESD疗效均优于EMR，但ESD治疗术后穿孔率高、手术时间长，可能与病灶大小、侵润深度以及技术复杂等有关 [7]。
随着内镜装备、操作技术的不断更新，还有其他多种内镜治疗方法，如激光治疗、光动力学治疗及氩离子凝固术（APC）等，但其较难获得完整病灶的病理标本，在临床应用中受到很大限制。
适应症与禁忌症，
目前，国内尚无统一规范的内镜治疗适应症，早期胃癌的内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的胃癌病变，主要以日本胃癌指南为参考准则。2010年版日本胃癌治疗指南中指出早期胃癌的EMR、ESD适应症包括：侵犯深度为T1a期且病灶≤2cm的分化型腺癌，无溃疡病灶。相对适应症为（针对仅能采用ESD治疗的cT1a期胃癌）：①分化型粘膜内癌：无溃疡病灶，直径大于2cm；②分化型粘膜内癌：病灶直径不超过3cm，合并溃疡；③未分化型粘膜内癌：直径不超过2cm、无溃疡。通常在EMR、ESD治疗后若局部粘膜病灶复发，则可再行ESD治疗1次，由于目前再次行ESD治疗的有效依据较少，因此暂不推荐其作为适应症范畴。EMR、ESD适应症的区别在于病灶大小和浸润深度的差异，前者对整块切除时病灶大小有一定限制且可将粘膜层病灶切除，后者并无病灶大小的限制但能将SM1层病灶切除。与EMR相比，ESD则有更高的早期胃癌整块切除率及完全切除率。禁忌症是指病变表面有明显的溃疡或者溃疡疤痕，说明癌肿浸润粘膜下层，内镜下仍然难以完全切除。
并发症，
内镜下早期胃癌治疗的方式较多，其原理和并发症基本相似，又因切除组织较一般息肉切除更深，因此宜发穿孔、出血（2.24%），并发症中78.9%为出血，穿孔为11.3%[8]。Fujishiro[9] 报道应用ESD治疗382例胃部肿瘤患者，术中出血13例（3.4% ），术后再出血8例（62%）。针对常见并发症临床上有一系列的措施和方法，严格控制切除的深度和放电的时间是非常重要的，对于出血较多时予喷洒止血药，穿孔应予手术治疗。临床文献报道ESD穿孔发生率为0-8%[10- 12]的术中发生消化道穿孔可及时用金属夹缝合，不需终止治疗。Fujishiro等[13]认为在ESD术中确保操作视野清晰是避免发生消化道穿孔最重要的条件。 疗效的影响：首先是病灶大小，完全切除率与病灶体积呈负相关，也就是说病灶小，则完全切除率更高，治愈率也更高；其次为病变形态，隆起病变较非隆起状更易切除；然后是病变部位，若病变部位难以调整到视野正中，则会对病变边界、范围的判断产生影响，且进行粘膜下注射时容易导致近段隆起进而导致病灶移至远端，影响完全切除率；最后与操作方式有关，粘膜下注射操作是否正确、熟练对治疗成功有重要影响，正确穿刺、进针能使病灶充分隆起，有利于圈套置放，例如内镜双腔道效果优于单腔道，使操作更为顺利 [14]。
随访及疗效，
早期胃癌的内镜下治疗随访非常重要，患者应术后第1、6、12个月及以后5年每年1次内镜随访活检查，及时发现残留切除可作追加切除，在近期内有局部复发，可采取外科手术补救。若内镜下治疗后2年内内镜随访未发现复发则为治愈 [14] 。
临床证明，由于早期胃癌不除外发生微转移，术前完善医患沟通尤为重要。即使患者接受了根治性的手术，术后仍然有1.70-3.4%的概率复发，而国内对于ESD术后随访资料缺乏，传统根治术术后复发率是否比内镜切除术要高仍然有待证实，因此在手术前要明确告诉病人手术及术后复发的风险存在，以避免产生不必要的医疗纠纷[15] 。
早期胃癌的内镜治疗存在的问题和展望
1.我国早期胃癌的内镜治疗率仍低，相当多的患者接受了不必要的外科手术； 2.国内早期胃癌的诊断率低，限制了内镜治疗的应用； 3.加大投入对早期胃癌的普查和高危人群的筛查，提高早期胃癌的诊断率； 4.完善内镜治疗技术； 5.提高手术操作者技能。
总之，本文论述了国外和国内指南在早期胃癌内镜治疗方面的共识，并分析了内镜在早期胃癌治疗方面的优劣，内镜治疗早期胃癌在今后定更为普遍、更为科学规范。
文献参考
[1]. 吴云林.早期胃癌研究必须从学科群建设抓起 [J].内科理论与实践.2006，1（1）：60
[2]. 房静远.胃癌.消化内科学高级教程.2014，10（1） ：211-219.
[3]Kaehler GF，Sold MG，Fischer K，et al.Selective fluid cushion the submucosal layer by water jet：advantage for endoscopic mucosal resection.Eur Surg Res，2007，39（2）：93-97.
[4] Ono H，kondo H，Gotoda T，et al.Endoscopic mucosal resection for treatmen of early gastric cancer.Gut，，2001，48（2）：225-229.
[5]oyamaT，TomoriA，HottaK，et al.Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer.Clin Gastroenterol Hepatol，2005，3（7suppl1）：s67-70.
[6]I noueH，KudoS.A novel procedure of en bloc EMR using triangle-tipped knife.Gastrointest Endosc ，2003，57（5）：AB86.
[7].鲁文君，姜雷等，内镜下粘膜切除术与内镜粘膜下剥离术对早期胃癌療效的Meta分析，中国普通外科杂志，2014.9，第23卷第九期
[8].姜朝晖.日本早期胃癌的内镜治疗进展内镜1995.3（12）：160
[9]Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for stomachneoplasms[J].World J Gastroenterol，2006，12（32）：5108-5112.
[10]刘岚，王云霞，郭建强等.内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌的Meta分析[J].中国老年学杂志，2015，（7）：1804-1808.
[11]赵日升（摘译），汪挺（审校）.内镜切除与手术治疗早期胃癌的长期生存率比较[J].中华胃肠外科杂志，2015，（5）：468-468.
[12]姚礼庆，钟芸诗，周平红等.内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（2）：94-96.
[13]Fujishiro M，Yahagi N，Kakushima N，et a1. Successful nonsurgical management of perforation complicating endcscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms[J].Endoscopy，2006，38（10）：1001-1006.
[14张筱凤.浙江临床医学2003年2月第5卷第一期。
[15]宋新明，李明哲.早期胃癌的内镜治疗进展[J]；消化肿瘤杂志，2012年02期。
胃癌（gastric cance）系起源于胃粘膜上皮的恶性肿瘤，早期胃癌（EGC）是指仅限于粘膜和粘膜下层的，其中粘膜层者为粘膜内癌，包括未突破固有膜的原位癌。中国是胃癌的高发国家，每年新增胃癌病例达40万左右，死亡病例约35万，每年胃癌新增与死亡病例均占全球胃癌病患的40%左右，早期胃癌手术率低于5-10%[1]，近年来内镜技术的飞速发展，使内镜治疗消化道早期肿瘤成为可能，从而使消化内镜从单纯的检查诊断步入到消化道肿瘤的治疗时期。国内EGC内镜治疗平均5年生存率达95.2%，而胃癌根治术5年生存率只有20%-30%[2]，所以降低胃癌在我国的发生率与致死率是当前急需解决的重要问题。
经过多年的临床实践，表明早期胃癌的内镜治疗和外科手术相比，前者与后者相比较具有并发症、创伤小、费用较低、康复快等优势，且两者疗效无差异，5年生存率超过90%，故国际多项指南和当前国内共识均推荐以内镜作为临床早期胃癌治疗的首选术式。
内镜治疗早期胃癌方式主要有内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜下剥离术（ESD）。
1984年日本学者多田正雄等报道将EMR应用在早期胃癌的局部病灶全层粘膜组织大块切除后病理检查中，以对肿瘤浸润程度进行判断。1994年Takekoshi等发明一种电刀（IT刀），保障了胃肠粘膜病灶能一次性彻底切除。1994年日本Gotoda等专家首次报道IT刀在早期胃癌完全切除中的应用，直至2003年才以ESD进行命名。
EMR是指在内镜下对粘膜病灶进行整块或者分块后切除，目前多用在胃肠道表浅肿瘤的诊治中。
EMR主要包括两种基本类别：①非吸引法，以粘膜下注射切除法（息肉切除法）、粘膜下注射-抬舉-切除法为代表；②吸引法，以套扎器法（EMR1）、透明帽法（EMRc）为代表，临床常用的是EMRc、EMRl， EMRc是于内镜前端装置塑料帽后完成吸引、切除等操作，因此切除病变的大小与透明帽大小有密切关系，但让EMR操作变得更简单、方便，即狭小的操作空间中切除较大的病变，并发症少；1994年有学者对食管静脉曲张套扎装置的EMR操作进行了首次报道，也就是EMR1，圈套器极易将病变套住，手术全程有清晰视野，可完全凝固，且切除深浅易于掌握，局部创伤小。其术后出血情况、住院时间及住院费用较胃癌外科根治手术相比明显更少，但术后生存及病死率方面差异无统计学意义。
内镜下剥离术是以EMR为基础发展而来的一项新技术，宜根据不同部位、大小和浸润深度导等，选择特定电切刀在内镜下逐渐将黏膜层、固有肌层间组织分离开来，最后完整剥离病变黏膜和粘膜下层的方法。近几年来在解决不同的临床问题，创新了各种各样装置和电刀，如便于黏膜下剥离的新型水泵装置[3]和球囊辅助剥离技术等，另有安全性能极高的尖端绝缘的IT刀 [4]、能独立完成ESD各个操作及刀锋方向可变的螺旋伸缩的HOOK刀[5]及前端为三角形的三角刀[6]等。
ESD操作一般分五步：1.病灶周围标记；2.环形切开黏膜；3.粘膜下剥离，彻底分开黏膜和固有肌层，并一次性彻底切除病灶；4.粘膜下注射，促使病灶隆起；5.创面处理，包括边缘检查以及创面血管的处理等。
疗效：ESD治疗早期胃癌的完全切除率79.9-97.1%，整块切除率为86.8-99%，在日本胃ESD的治疗方式已被公认为疗效确切且广泛应用。有研究结果表明：通过分析早期胃癌的整块切除率、完整切除率和治愈切除率指标，ESD疗效均优于EMR，但ESD治疗术后穿孔率高、手术时间长，可能与病灶大小、侵润深度以及技术复杂等有关 [7]。
随着内镜装备、操作技术的不断更新，还有其他多种内镜治疗方法，如激光治疗、光动力学治疗及氩离子凝固术（APC）等，但其较难获得完整病灶的病理标本，在临床应用中受到很大限制。
适应症与禁忌症，
目前，国内尚无统一规范的内镜治疗适应症，早期胃癌的内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的胃癌病变，主要以日本胃癌指南为参考准则。2010年版日本胃癌治疗指南中指出早期胃癌的EMR、ESD适应症包括：侵犯深度为T1a期且病灶≤2cm的分化型腺癌，无溃疡病灶。相对适应症为（针对仅能采用ESD治疗的cT1a期胃癌）：①分化型粘膜内癌：无溃疡病灶，直径大于2cm；②分化型粘膜内癌：病灶直径不超过3cm，合并溃疡；③未分化型粘膜内癌：直径不超过2cm、无溃疡。通常在EMR、ESD治疗后若局部粘膜病灶复发，则可再行ESD治疗1次，由于目前再次行ESD治疗的有效依据较少，因此暂不推荐其作为适应症范畴。EMR、ESD适应症的区别在于病灶大小和浸润深度的差异，前者对整块切除时病灶大小有一定限制且可将粘膜层病灶切除，后者并无病灶大小的限制但能将SM1层病灶切除。与EMR相比，ESD则有更高的早期胃癌整块切除率及完全切除率。禁忌症是指病变表面有明显的溃疡或者溃疡疤痕，说明癌肿浸润粘膜下层，内镜下仍然难以完全切除。
并发症，
内镜下早期胃癌治疗的方式较多，其原理和并发症基本相似，又因切除组织较一般息肉切除更深，因此宜发穿孔、出血（2.24%），并发症中78.9%为出血，穿孔为11.3%[8]。Fujishiro[9] 报道应用ESD治疗382例胃部肿瘤患者，术中出血13例（3.4% ），术后再出血8例（62%）。针对常见并发症临床上有一系列的措施和方法，严格控制切除的深度和放电的时间是非常重要的，对于出血较多时予喷洒止血药，穿孔应予手术治疗。临床文献报道ESD穿孔发生率为0-8%[10- 12]的术中发生消化道穿孔可及时用金属夹缝合，不需终止治疗。Fujishiro等[13]认为在ESD术中确保操作视野清晰是避免发生消化道穿孔最重要的条件。 疗效的影响：首先是病灶大小，完全切除率与病灶体积呈负相关，也就是说病灶小，则完全切除率更高，治愈率也更高；其次为病变形态，隆起病变较非隆起状更易切除；然后是病变部位，若病变部位难以调整到视野正中，则会对病变边界、范围的判断产生影响，且进行粘膜下注射时容易导致近段隆起进而导致病灶移至远端，影响完全切除率；最后与操作方式有关，粘膜下注射操作是否正确、熟练对治疗成功有重要影响，正确穿刺、进针能使病灶充分隆起，有利于圈套置放，例如内镜双腔道效果优于单腔道，使操作更为顺利 [14]。
随访及疗效，
早期胃癌的内镜下治疗随访非常重要，患者应术后第1、6、12个月及以后5年每年1次内镜随访活检查，及时发现残留切除可作追加切除，在近期内有局部复发，可采取外科手术补救。若内镜下治疗后2年内内镜随访未发现复发则为治愈 [14] 。
临床证明，由于早期胃癌不除外发生微转移，术前完善医患沟通尤为重要。即使患者接受了根治性的手术，术后仍然有1.70-3.4%的概率复发，而国内对于ESD术后随访资料缺乏，传统根治术术后复发率是否比内镜切除术要高仍然有待证实，因此在手术前要明确告诉病人手术及术后复发的风险存在，以避免产生不必要的医疗纠纷[15] 。
早期胃癌的内镜治疗存在的问题和展望
1.我国早期胃癌的内镜治疗率仍低，相当多的患者接受了不必要的外科手术； 2.国内早期胃癌的诊断率低，限制了内镜治疗的应用； 3.加大投入对早期胃癌的普查和高危人群的筛查，提高早期胃癌的诊断率； 4.完善内镜治疗技术； 5.提高手术操作者技能。
总之，本文论述了国外和国内指南在早期胃癌内镜治疗方面的共识，并分析了内镜在早期胃癌治疗方面的优劣，内镜治疗早期胃癌在今后定更为普遍、更为科学规范。
文献参考
[1]. 吴云林.早期胃癌研究必须从学科群建设抓起 [J].内科理论与实践.2006，1（1）：60
[2]. 房静远.胃癌.消化内科学高级教程.2014，10（1） ：211-219.
[3]Kaehler GF，Sold MG，Fischer K，et al.Selective fluid cushion the submucosal layer by water jet：advantage for endoscopic mucosal resection.Eur Surg Res，2007，39（2）：93-97.
[4] Ono H，kondo H，Gotoda T，et al.Endoscopic mucosal resection for treatmen of early gastric cancer.Gut，，2001，48（2）：225-229.
[5]oyamaT，TomoriA，HottaK，et al.Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer.Clin Gastroenterol Hepatol，2005，3（7suppl1）：s67-70.
[6]I noueH，KudoS.A novel procedure of en bloc EMR using triangle-tipped knife.Gastrointest Endosc ，2003，57（5）：AB86.
[7].鲁文君，姜雷等，内镜下粘膜切除术与内镜粘膜下剥离术对早期胃癌療效的Meta分析，中国普通外科杂志，2014.9，第23卷第九期
[8].姜朝晖.日本早期胃癌的内镜治疗进展内镜1995.3（12）：160
[9]Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for stomachneoplasms[J].World J Gastroenterol，2006，12（32）：5108-5112.
[10]刘岚，王云霞，郭建强等.内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌的Meta分析[J].中国老年学杂志，2015，（7）：1804-1808.
[11]赵日升（摘译），汪挺（审校）.内镜切除与手术治疗早期胃癌的长期生存率比较[J].中华胃肠外科杂志，2015，（5）：468-468.
[12]姚礼庆，钟芸诗，周平红等.内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（2）：94-96.
[13]Fujishiro M，Yahagi N，Kakushima N，et a1. Successful nonsurgical management of perforation complicating endcscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms[J].Endoscopy，2006，38（10）：1001-1006.
[14张筱凤.浙江临床医学2003年2月第5卷第一期。
[15]宋新明，李明哲.早期胃癌的内镜治疗进展[J]；消化肿瘤杂志，2012年02期。