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【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术的临床治疗体会。方法：回顾分析2008~2011年我院手术治疗的胆囊结石、胆囊息肉患者143例的临床资料。结果：140例腹腔镜胆囊切除治疗成功,效果满意；3例行中转开腹手术；术后并发症2例。结论：腹腔镜胆囊切除术疗效良好,创伤小,恢复快，治疗胆囊良性疾患安全可靠，值得在基层医院推广。
【关键词】胆囊切除术；腹腔镜。
腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快特点，从而成为治疗胆囊良性疾患的“金标准”［1］。我院2008~2011年共行腹腔镜胆囊切除术(LC)143例， 取得满意疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组男67例，女76例，年龄20～70岁，平均年龄约46.8岁；平均住院时间5.6天。其中，急性非结石性胆囊炎27例，急性结石性胆囊炎85例，慢性结石性胆囊炎8例，胆囊息肉20例，胆囊结石合并萎缩性胆囊炎2例，胆囊结石合并胆囊息肉1例。
2.2 手术方法
采用全麻，取仰卧位，用开放穿刺法建立人工气腹，二氧化碳气腹压为12～14mmHg，取头高足低位，左侧倾斜15°，手术采用三孔法或四孔法，镜下探查胆囊、Calot三角等，充分显露胆囊和Calot三角，电勾游离胆囊三角，“裸化”胆囊管及部分壶腹部，顺逆结合行剥离胆囊，胆囊床电凝棒处理。根据胆囊的累积特点，如化脓、萎缩、胆石的多少、瓷化胆囊，以及胆囊颈部是否嵌顿等选择适当的手术方式，术后根据情况放置引流管。
2结果
本组中顺利完成LC手术140例(97.9%)。3例行中转开腹手术(2.1%)：肝总管部分钳闭1例，胆囊化脓1例，腹腔内严重粘连1例。术后出现并发症2例：切口感染1例，皮下气肿1例。随访未发现胆漏、胆道结石以及胆道狭窄等。
3讨论
3.1 手术适应证的选取
在基层医院刚开展这项手术时，应选择一些比较简单的病例进行手术，然后循序渐进，逐渐扩大手术适应证。腹腔镜胆囊切除术适应证在开始时掌握得比较严格，随着经验的积累、术者对手术技巧的掌握，可适当地放宽［2］。而今，国内LC技术在经验较丰富的单位已将LC初期的一些手术禁忌证逐步纳入相对适应证。对于有胆囊切除指征，但合并有内科心肺疾患的高龄患者，手术风险相对较大，需从严掌握适应证。强调手术适应证的选择，本组中术中发现Calot三角腹腔内严重粘连1例，经及时中转开腹治疗消除粘连。
3.2 气腹的建立
通过开放式穿刺建立人工气腹，可避免穿刺过程中内脏的损伤，也可有效地避免皮下气肿的发生。本组中有1例患者术后出现皮下气肿，分析原因与穿刺方法、操作不规范以及经验不足有关。因此，在建立人工气腹时，要确保气腹针进入腹腔，避免气腹进入皮下形成气肿。
3.3 胆道并发症的防治
虽然国内报道胆道并发症发生率较低，但是胆道损伤后果却较为严重。因此，术中操作要仔细，辨清“三管一壶一孔”解剖关系，分离时要沿胆囊管平行方，采用弯钳钝性分离，紧贴壶腹游离胆囊管，一定要在分清胆总管、肝总管和胆囊管三者的关系后再处理胆囊管，切忌盲目处置。切断胆囊管后沿胆囊边切边寻找胆囊动脉。即使找不到胆囊动脉，只要没有大出血就不必刻意寻找胆囊动脉。而对于慢性反复发作、胆囊三角粘连较重的胆囊要仔细解剖，以显露出胆囊管与胆囊动脉为目的，切忌用分离钳硬性通过胆囊管与胆总管间隙，避免因硬性分离损伤胆总管及血管。本组术者在开展LC手术初期，曾出现肝总管部分钳闭1例，分析原因为未严格按原则操作所致及术中胆囊炎症重、“三管”关系辨认不清等。因此术中胆总管、肝总管显示困难时，可通过胆囊管行术中造影，以进一步明确三角关系，且胆囊管切断后应再次确定胆总管及肝总管。
总之，腹腔镜胆囊切除术随着临床经验的积累及手术操作水平的提高，取得了显著的临床效果，而且腹腔镜胆囊切除术疗效良好、创伤小、恢复快，治疗胆囊良性疾患安全可靠，值得在基层医院推广。
参考文献
［1］ 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社，2001:235.
［2］ Metcalfe MS,Mullin EJ,Maddem GJ.Relaxation of the criteria for day surgery laparoscopic cholecystectomy[J].ANZ J Surg,2006,76(3):142-144.
【关键词】胆囊切除术；腹腔镜。
腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快特点，从而成为治疗胆囊良性疾患的“金标准”［1］。我院2008~2011年共行腹腔镜胆囊切除术(LC)143例， 取得满意疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组男67例，女76例，年龄20～70岁，平均年龄约46.8岁；平均住院时间5.6天。其中，急性非结石性胆囊炎27例，急性结石性胆囊炎85例，慢性结石性胆囊炎8例，胆囊息肉20例，胆囊结石合并萎缩性胆囊炎2例，胆囊结石合并胆囊息肉1例。
2.2 手术方法
采用全麻，取仰卧位，用开放穿刺法建立人工气腹，二氧化碳气腹压为12～14mmHg，取头高足低位，左侧倾斜15°，手术采用三孔法或四孔法，镜下探查胆囊、Calot三角等，充分显露胆囊和Calot三角，电勾游离胆囊三角，“裸化”胆囊管及部分壶腹部，顺逆结合行剥离胆囊，胆囊床电凝棒处理。根据胆囊的累积特点，如化脓、萎缩、胆石的多少、瓷化胆囊，以及胆囊颈部是否嵌顿等选择适当的手术方式，术后根据情况放置引流管。
2结果
本组中顺利完成LC手术140例(97.9%)。3例行中转开腹手术(2.1%)：肝总管部分钳闭1例，胆囊化脓1例，腹腔内严重粘连1例。术后出现并发症2例：切口感染1例，皮下气肿1例。随访未发现胆漏、胆道结石以及胆道狭窄等。
3讨论
3.1 手术适应证的选取
在基层医院刚开展这项手术时，应选择一些比较简单的病例进行手术，然后循序渐进，逐渐扩大手术适应证。腹腔镜胆囊切除术适应证在开始时掌握得比较严格，随着经验的积累、术者对手术技巧的掌握，可适当地放宽［2］。而今，国内LC技术在经验较丰富的单位已将LC初期的一些手术禁忌证逐步纳入相对适应证。对于有胆囊切除指征，但合并有内科心肺疾患的高龄患者，手术风险相对较大，需从严掌握适应证。强调手术适应证的选择，本组中术中发现Calot三角腹腔内严重粘连1例，经及时中转开腹治疗消除粘连。
3.2 气腹的建立
通过开放式穿刺建立人工气腹，可避免穿刺过程中内脏的损伤，也可有效地避免皮下气肿的发生。本组中有1例患者术后出现皮下气肿，分析原因与穿刺方法、操作不规范以及经验不足有关。因此，在建立人工气腹时，要确保气腹针进入腹腔，避免气腹进入皮下形成气肿。
3.3 胆道并发症的防治
虽然国内报道胆道并发症发生率较低，但是胆道损伤后果却较为严重。因此，术中操作要仔细，辨清“三管一壶一孔”解剖关系，分离时要沿胆囊管平行方，采用弯钳钝性分离，紧贴壶腹游离胆囊管，一定要在分清胆总管、肝总管和胆囊管三者的关系后再处理胆囊管，切忌盲目处置。切断胆囊管后沿胆囊边切边寻找胆囊动脉。即使找不到胆囊动脉，只要没有大出血就不必刻意寻找胆囊动脉。而对于慢性反复发作、胆囊三角粘连较重的胆囊要仔细解剖，以显露出胆囊管与胆囊动脉为目的，切忌用分离钳硬性通过胆囊管与胆总管间隙，避免因硬性分离损伤胆总管及血管。本组术者在开展LC手术初期，曾出现肝总管部分钳闭1例，分析原因为未严格按原则操作所致及术中胆囊炎症重、“三管”关系辨认不清等。因此术中胆总管、肝总管显示困难时，可通过胆囊管行术中造影，以进一步明确三角关系，且胆囊管切断后应再次确定胆总管及肝总管。
总之，腹腔镜胆囊切除术随着临床经验的积累及手术操作水平的提高，取得了显著的临床效果，而且腹腔镜胆囊切除术疗效良好、创伤小、恢复快，治疗胆囊良性疾患安全可靠，值得在基层医院推广。
参考文献
［1］ 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社，2001:235.
［2］ Metcalfe MS,Mullin EJ,Maddem GJ.Relaxation of the criteria for day surgery laparoscopic cholecystectomy[J].ANZ J Surg,2006,76(3):142-144.