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【摘要】 发生于股骨远端和胫骨近端的膝关节周围骨坏死仅次于股骨头缺血性坏死而居第二位。骨坏死是由于受累部位骨的血液供应明显减少或丧失所致。病变发生在骨或关节软骨下。长骨骨骺端由于动脉血流入和静脉血流受阻而特别易受影响。股骨远端和胫骨近端为骨坏死好发部位，因为股骨髁完全依赖腘动脉供血，而这些血管呈扇形展开直达关节表面，几乎没有相互吻合，使得软骨易发生缺血性坏死。病因：确切的病因尚不明确，因此也被称为特发性缺血性坏死。一种理论认为，骨内微血管脂肪球形成，造成了血管堵塞。此外，有些患者有其特定的活动或疼痛有关的创伤，这可能是骨挫伤或应力性骨折的结果。有研究发现，骨坏死区内的骨内压力明显增加，另外，女性更容易发生膝关节骨坏死，通常是男性的三倍，常见于60岁以上的患者。90%发生在股骨内侧髁，其它部位如股骨外侧髁或胫骨平台。
【关键词】 缺血性坏死；骨坏死；膝关节；自发性；继发性；核磁共振
文章编号：1004-7484（2013）-12-7136-01
各种原因导致的骨循环破坏或骨细胞和局部骨髓组织死亡称为骨坏死（osteonecrosis，ON）。ON多发生于股骨头、股骨髁、胫骨和距骨等部位，其中股骨头骨坏死最常见，其次为膝部。膝关节骨坏死表现为两种类型：自发性膝关节骨坏死（spontaneous osteonecrosis of the knee，SPONK）和继发性骨坏死（secondary osteonecrosis，SON）。两种类型的骨坏死在病因学、临床特点、影像学改变以及临床转归均有显著的区别。为了总結SPONK与SON的临床表现和影像学特征，本文分析了最近几年遇到的18例膝关节骨坏死病例，并着重讨论两者的区别。
1 一般资料
收集2006年1月至2010年1月门诊及住院治疗的18例膝关节骨坏死确诊病例，共22膝。其中男性11例14膝，女性7例8膝。平均年龄48岁。
2 检查及分期标准
所有患者在初次就诊时详细询问既往病史和有无SON相关诱发因素。全部病例均给予了负重位双膝X线片检查，膝关节MRI检查最终确诊分型。SPONK分期依据Aglietti法分为5期。I期：X线片未见异常；Ⅱ期：X线片可见髁部凸起部分有轻微扁平；Ⅲ期：出现X线片透亮区，远端硬化；Ⅳ期：出现软骨下骨板钙化、死骨或翼状片段，透亮区被晕环包绕；Ⅴ期：软骨下骨硬化，明显骨关节炎表现。SON依据Mont分期法：Ⅰ期：X线片未见异常，但MRI有骨坏死的阳性改变；Ⅱ期：X线片可见囊性变或硬化改变；Ⅲ期：软骨下骨塌陷，出现新月征；Ⅳ期：关节软骨坏死处关节面退行性改变，关节间隙变窄。膝关节骨关节炎依据Kellgren和Lawrence的诊断标准，0期：正常；Ⅰ期：只有关节边缘骨质增生，关节间隙并不窄；Ⅱ期：除关节边缘增生外，还有关节间隙变窄；Ⅲ期：关节间隙中度狭窄，出现软骨下囊性变、边缘硬化；Ⅳ期：关节严重破坏，出现屈曲痉挛，并有不同程度的骨缺损，偶尔出现横向半脱位。
3 结 果
3.1 诱发因素不同 依据病史、X线片及MRI共有6例诊断为SPONK，除1例患者有患侧膝关节扭伤史外其余无明确外伤史，患者均能描述首次疼痛的诱发动作。12例诊断为SON，均存在已知的SON诱发因素，其中：酗酒7例，激素治疗3例，结缔组织病1例，严重肥胖1例。
3.2 临床表现区别 6例SPONK均为女性，平均63岁（50-74岁），确诊时间平均为10个月（3-18个月）。患者表现为急性疼痛，持续6-8周疼痛逐渐缓解，查体屈膝90°按压股骨髁均有明显压痛，其中2例膝关节伸直受限，5例患者可详细叙述引起膝痛病史，如下楼梯、步行后等。12例SON病例的平均年龄为35岁（17-62岁），确诊平均时间为13个月（6-20个月）。8例为缓慢起病，疼痛逐渐加重。表现为剧烈疼痛且疼痛位置明确的只有2例，其余为渐进性疼痛或隐痛。
3.3 损失部位和范围 X线、MRI检查，6例SPONK均为单膝病变，坏死部位局限于单侧股骨髁，内髁4例、外髁2例，未见其余关节受累。SON的损失范围较SPONK大，SON最常见损失部位为股骨远端及股骨髁上髓腔内，其中12膝内外侧髁同时受累，另有9膝可见胫骨近端坏死。4例双膝病变，2例合并有股骨头坏死，1例就诊前2年因双侧股骨头坏死行双侧人工髋关节置换术。
3.4 影像学区别 X线上SPONK病例的骨关节炎表现明显，典型表现为股骨内髁负重区关节面半月形缺损，占股骨髁直径的1/2左右、缺损区周围硬化或囊性变。MRI在T1WI上为骨髓内正常脂肪高信号被皮质下散在坏死区低信号替代，T2WI上为血肿区高信号包绕坏死区低信号。此外SPONK病例中有2例（33.3%）可见坏死侧的半月板损伤。SON在X线表现，严重病例表现为大片的股骨髁、胫骨近端内低密度囊性变，周围边缘硬化。其中5膝病变范围较大，累及关节面。MRI显示的坏死范围明显较X线片大，早期在T1WI上骨端骨髓内病变中心呈比正常骨髓略高的信号，边缘为迂曲的低信号环，在T2WI上中心呈均匀高信号，边缘迂曲的略高信号环，晚期在T1WI上中心呈等、低混杂低信号，边缘为迂曲的低信号环，在T2WI脂肪抑制上中心呈低、等、高混杂信号，周围为迂曲的低信号环，呈典型的“地图样”改变，也可见较明显的“双边征”，MRI的特征性改变被称为“骨梗死”SON中仅2例（16.7%）可见坏死侧有半月板损伤。
4 结 论
自发性和继发性膝关节骨坏死由于发病机制不同而引起不同的损伤病理变化导致两者在临床表现、损伤部位、范围及影像学表现不同。6例诊断为自发性骨坏死，病例均为老年女性，平均年龄63岁。临床表现为单侧膝关节突发剧痛，损伤局限在单侧股骨髁或胫骨平台，好发于股骨髁中部，软骨下骨剥脱为主要表现。12例继发性骨坏死病例中青年男性患者多见，平均年龄为35岁。诱发因素明确，酗酒与激素为主要诱发因素。临床症状表现为轻微疼痛或隐痛，损伤范围广泛，累及股骨远端和胫骨近端的骨髓腔，较少累及关节面。MRI是临床重要的诊断手段，也是临床分类的重要依据。
【关键词】 缺血性坏死；骨坏死；膝关节；自发性；继发性；核磁共振
文章编号：1004-7484（2013）-12-7136-01
各种原因导致的骨循环破坏或骨细胞和局部骨髓组织死亡称为骨坏死（osteonecrosis，ON）。ON多发生于股骨头、股骨髁、胫骨和距骨等部位，其中股骨头骨坏死最常见，其次为膝部。膝关节骨坏死表现为两种类型：自发性膝关节骨坏死（spontaneous osteonecrosis of the knee，SPONK）和继发性骨坏死（secondary osteonecrosis，SON）。两种类型的骨坏死在病因学、临床特点、影像学改变以及临床转归均有显著的区别。为了总結SPONK与SON的临床表现和影像学特征，本文分析了最近几年遇到的18例膝关节骨坏死病例，并着重讨论两者的区别。
1 一般资料
收集2006年1月至2010年1月门诊及住院治疗的18例膝关节骨坏死确诊病例，共22膝。其中男性11例14膝，女性7例8膝。平均年龄48岁。
2 检查及分期标准
所有患者在初次就诊时详细询问既往病史和有无SON相关诱发因素。全部病例均给予了负重位双膝X线片检查，膝关节MRI检查最终确诊分型。SPONK分期依据Aglietti法分为5期。I期：X线片未见异常；Ⅱ期：X线片可见髁部凸起部分有轻微扁平；Ⅲ期：出现X线片透亮区，远端硬化；Ⅳ期：出现软骨下骨板钙化、死骨或翼状片段，透亮区被晕环包绕；Ⅴ期：软骨下骨硬化，明显骨关节炎表现。SON依据Mont分期法：Ⅰ期：X线片未见异常，但MRI有骨坏死的阳性改变；Ⅱ期：X线片可见囊性变或硬化改变；Ⅲ期：软骨下骨塌陷，出现新月征；Ⅳ期：关节软骨坏死处关节面退行性改变，关节间隙变窄。膝关节骨关节炎依据Kellgren和Lawrence的诊断标准，0期：正常；Ⅰ期：只有关节边缘骨质增生，关节间隙并不窄；Ⅱ期：除关节边缘增生外，还有关节间隙变窄；Ⅲ期：关节间隙中度狭窄，出现软骨下囊性变、边缘硬化；Ⅳ期：关节严重破坏，出现屈曲痉挛，并有不同程度的骨缺损，偶尔出现横向半脱位。
3 结 果
3.1 诱发因素不同 依据病史、X线片及MRI共有6例诊断为SPONK，除1例患者有患侧膝关节扭伤史外其余无明确外伤史，患者均能描述首次疼痛的诱发动作。12例诊断为SON，均存在已知的SON诱发因素，其中：酗酒7例，激素治疗3例，结缔组织病1例，严重肥胖1例。
3.2 临床表现区别 6例SPONK均为女性，平均63岁（50-74岁），确诊时间平均为10个月（3-18个月）。患者表现为急性疼痛，持续6-8周疼痛逐渐缓解，查体屈膝90°按压股骨髁均有明显压痛，其中2例膝关节伸直受限，5例患者可详细叙述引起膝痛病史，如下楼梯、步行后等。12例SON病例的平均年龄为35岁（17-62岁），确诊平均时间为13个月（6-20个月）。8例为缓慢起病，疼痛逐渐加重。表现为剧烈疼痛且疼痛位置明确的只有2例，其余为渐进性疼痛或隐痛。
3.3 损失部位和范围 X线、MRI检查，6例SPONK均为单膝病变，坏死部位局限于单侧股骨髁，内髁4例、外髁2例，未见其余关节受累。SON的损失范围较SPONK大，SON最常见损失部位为股骨远端及股骨髁上髓腔内，其中12膝内外侧髁同时受累，另有9膝可见胫骨近端坏死。4例双膝病变，2例合并有股骨头坏死，1例就诊前2年因双侧股骨头坏死行双侧人工髋关节置换术。
3.4 影像学区别 X线上SPONK病例的骨关节炎表现明显，典型表现为股骨内髁负重区关节面半月形缺损，占股骨髁直径的1/2左右、缺损区周围硬化或囊性变。MRI在T1WI上为骨髓内正常脂肪高信号被皮质下散在坏死区低信号替代，T2WI上为血肿区高信号包绕坏死区低信号。此外SPONK病例中有2例（33.3%）可见坏死侧的半月板损伤。SON在X线表现，严重病例表现为大片的股骨髁、胫骨近端内低密度囊性变，周围边缘硬化。其中5膝病变范围较大，累及关节面。MRI显示的坏死范围明显较X线片大，早期在T1WI上骨端骨髓内病变中心呈比正常骨髓略高的信号，边缘为迂曲的低信号环，在T2WI上中心呈均匀高信号，边缘迂曲的略高信号环，晚期在T1WI上中心呈等、低混杂低信号，边缘为迂曲的低信号环，在T2WI脂肪抑制上中心呈低、等、高混杂信号，周围为迂曲的低信号环，呈典型的“地图样”改变，也可见较明显的“双边征”，MRI的特征性改变被称为“骨梗死”SON中仅2例（16.7%）可见坏死侧有半月板损伤。
4 结 论
自发性和继发性膝关节骨坏死由于发病机制不同而引起不同的损伤病理变化导致两者在临床表现、损伤部位、范围及影像学表现不同。6例诊断为自发性骨坏死，病例均为老年女性，平均年龄63岁。临床表现为单侧膝关节突发剧痛，损伤局限在单侧股骨髁或胫骨平台，好发于股骨髁中部，软骨下骨剥脱为主要表现。12例继发性骨坏死病例中青年男性患者多见，平均年龄为35岁。诱发因素明确，酗酒与激素为主要诱发因素。临床症状表现为轻微疼痛或隐痛，损伤范围广泛，累及股骨远端和胫骨近端的骨髓腔，较少累及关节面。MRI是临床重要的诊断手段，也是临床分类的重要依据。