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摘要：如何控制医疗费用的不合理增长是政府和公立医院的關注点，但是目前大部分公立医院因管理水平有限等原因在控制不合理的医疗费用增长方面存在不少的难点。本文以A大型公立医院为例说明现今医院控费考核的现状和所面临的问题，结合不同的角度探讨未来该如何建立更为科学的控费考核策略。
关键词：医疗费用;控费;考核
一、背景
控制公立医院的医疗费用的不合理增长、缓解百姓医疗经济压力，是民生工程的任务之一，同时也是现今医疗改革进程中的重要指标。政府在2015年发布了《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，提出要将公立医院医疗费用平均增长率控制在10%以下，各家公立医院需定期公示相关指标。
A大型三级综合公立医院是政府和普通民众关注的控费热点。医院规模大，收治病人多，病种复杂繁多，医疗收入和运营成本都高，承载更多的老百姓看病问题。在国家医保资金有限的背景下控制医疗费用的不合理增长是政府对公立医院的考核要求之一，同时也是医院自身发展的要求。医院的发展离不开声誉影响力，不合理的医疗费用破坏了医院在百姓中的口碑，影响医院的品牌形象，不利于医院的长远发展。
二、控费考核的现状
从经济管理角度而言，门诊病人及住院病人的均次费用增长率及费用占比情况应作为重要控费指标进行监控。A医院是大型公立三甲医院，为响应国家号召减少不合理的病人费用，将均次费用作为重要的考核指标纳入了A医院的每月基础管理考核之一，定期公示指标情况。此项考核由财务科室牵头，医务部门及信息科配合，日常积极向临床科室宣传普及政府的有关政策要求，定期统计各个科室的均次费用数据，与增长较快的科室做好沟通，分析均次费用的结构变化原因及增长点所在。同时A医院将考核结果纳入绩效考核系统中，切实将之与考核单元的利益相关联。
A医院从2016年1月份到2019年9月份，门诊均次费用和住院均次费用的年平均增长率分别为6%和2%，增长率较为平稳。随着江苏省从2015年开始实行药品零差率，与此同时本着体现尊重医务人员的劳动价值的原则对部分治疗费、手术费、护理费、诊查费等相对应地调整了医疗服务价格，可以发现在医改的过程中A医院的均次费用的结构也呈现出不同的趋势。住院病人的均次费用方面，药品费用和占比逐年下降，从2016年1月份到2019年9月份，住院病人的人均药品费用下降了157元，占比下降了2%。而人均卫生材料费用的增长较快，增长了1 090元，占比也提高了1.3%。门诊病人的均次费用方面，主要的增长点依旧是化验费用和检查费用，分别提高了1.2元和3.7元，占比增长了0.8%和1.4%。
三、控费考核过程中存在的问题
（一）病种结构的改变
作为大型三甲医院，随着医院医疗技术的进步以及分级诊疗的不断推进，A医院疑难复杂病种比例提高，普通外科作为医院规模较大的科室，近年增加收治了复杂胆道及胰腺良、恶性疾病患者，普通外科增设病区和医疗组，针对使用的新技术和高级诊疗仪器的比例随之提高，虽然科室的围术期管理包括药品和耗材等使用按照规范执行，但科室的患者人均医疗费用无可避免地有所提高。目前医院缺乏病种的差异化管理，没有调动医生控费的积极性，均次费用考核效果打了折扣。如何设置科学的考核基数成为考核的难点，简单的刚性考核方式可能会导致科室拒绝重病患者，有违医院的公益性原则，但医院如果采取宽松的控费政策，可能导致大量不合理的医疗费用出现。
（二）患者需求与控费考核的矛盾
随着百姓收入的增长，越来越多的病人希望使用疗效更好的进口药品，进口药品的耗材也是医院病人的人均医疗费用的增长因素之一。另外A医院作为地区大型三甲医院，医疗技术的进步使得外地病人的比例不断提高，病患为节省来回奔波之苦，要求医生增加药品剂量，这与控费考核要求相悖，而病患作为普通人往往不了解医院的规章要求，当要求未被满足的时候，容易导致医患矛盾。
（三）不断增长的医疗成本与控费之间的矛盾
社会公益性是公立医院的特点，医院作为差额行政事业单位，自国家推行药品零差价改革以后，一方面面对医疗收入减少，一方面随着医院现代化建设和物价水平的提高，医院的人力和管理等成本逐年提高，医院的运营压力也日益增加。不少医疗服务项目价格与成本不配比，未能体现医务工作者的劳动价值，作为公立医院在医改政府补偿机制不到位的情况下，如何缓解经营压力是难点所在，把握控费的关键点和程度需要政府和医院的协作。
四、控费考核的策略
（一）利用DRGS工具改变传统考核方案
随着医院信息化发展和成本核算水平的提高，DRGS工具越来越多地被各大型医院所用。它是以病人病案信息为线索，按照病人的主诊断和医生的诊疗方案为主要依据，同时结合其他影响因素如住院天数、手术并发症等把临床路径类似的病例划分为一个组别。DRGS工具在病种的基础上做了进一步病组的细致分类，使用该工具改革可以实现精细化管理需要，减少不合理的医疗费用发生，从而达到控制人均医疗费用增长的目标。
使用DRGS工具重新明确考核目标，细分人均费用管理办法。从医院层面出发，医院可以利用CMI值和费用占比情况等与同行业的等级医院以及竞争医院进行横向对比，结合实际发展战略合理确定医院的总体目标进行有针对性的指标设置，医院可以挑选出其中重点的科室和病种纳入考核方案。在科室层面，如何挑选出考核关键的病组是关键，科室可以结合病种结构占比、CMI等具体指标情况等择适合的单元进行监控。结合临床路径的管理办法，综合平均住院日及占床比等数据可以更有效地分析各个病种病组的人均费用增长是否合理，改变现今考核过程的粗放式管理。使用DRGS工具可以发现在同一病组下，不同医生的治疗方案和费用各不相同，通过不同角度的对比可以发现诸多问题，如医生a的均次费用一直比其他同组医生要高，可以对比术后感染和急救等因素，衡量其治疗方案的合理性，判断医生a所用药品和耗材是否可以适当控制。 （二）落实考核的責任单元
这是医院管理精细化的需要，但同时需要医院有良好的信息能力作为支撑。在考核时根据具体的开单医生和医疗组进行数据的进一步细化对比，有利于责任的细化落实。信息部门可配合在电子病历系统中为医务人员增加提醒功能，实时显示专科病种及个人的均次费用情况，增强医生对均次费用增长的敏感性。通过将考核的责任单元下沉到个人或者医疗组，有利于提高控费的积极性。
（三）加强供应链管理
目前医院的医疗成本结构主要以人力成本和药品耗材成本为主。对于人力成本，可以积极优化医院的就医流程等其他内部流程，如简化流程和通过承包的方式加大对第三方人员的使用来避免人力成本的浪费。对于药品和耗材，可以通过广泛论证，重点关注高值和临床使用量大的药品耗材。政府可积极组织大规模的集中采购，用公开透明的招标方式，在保证质量的前提下，降低药品耗材的采购价格，减少医院的药品耗材成本，有利于人均药品耗材费用的实质性降低。医院可以完善临床药师责任制，赋予医嘱否决权，给出替换建议和不合理用药的否决权，让医生在药品使用上合规合理。就耗材方面，加强耗材精细化管理是未来的趋势，积极使用SPD系统，将医疗与物流之间的桥梁打通，整理医院高值耗材目录进行重点监控，为临床科室准备性价比较高的耗材提供选择，在保证患者治疗效果的基础上防止滥用耗材导致的人均耗材费用提高。
参考文献：
[1]黎东生.中国式DRGs的控费机理及其控费效果的环境变量分析[J].中国医院管理，2018（3）.
[2]陈明军，许兴龙，陈羲，王璐.公立医院主动控费机制和路径研究[J].卫生经济研究，2018（1）.
[3]张明，王国斌，彭义香.供给侧改革视角下的公立医院参与控费路径探讨[J].中华医院管理杂志，2016，32（12）.
[4]高翠娥，赵玉兰，陈建红，张照莉，王言春，陈艳妮.公立医院医保管理体系的构建与示范应用[J].中国药业，2018，27（23）.
[5]陆烨，尹芹，俞群俊，等.DRGs与医院绩效管理和内部控费的研究进展[J].中国卫生标准管理，2017，8（23）.
作者简介：朱 俐（1991—），女，汉族，江苏南京人，南京鼓楼医院，初级会计师、硕士，主要从事财务管理研究。
关键词：医疗费用;控费;考核
一、背景
控制公立医院的医疗费用的不合理增长、缓解百姓医疗经济压力，是民生工程的任务之一，同时也是现今医疗改革进程中的重要指标。政府在2015年发布了《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，提出要将公立医院医疗费用平均增长率控制在10%以下，各家公立医院需定期公示相关指标。
A大型三级综合公立医院是政府和普通民众关注的控费热点。医院规模大，收治病人多，病种复杂繁多，医疗收入和运营成本都高，承载更多的老百姓看病问题。在国家医保资金有限的背景下控制医疗费用的不合理增长是政府对公立医院的考核要求之一，同时也是医院自身发展的要求。医院的发展离不开声誉影响力，不合理的医疗费用破坏了医院在百姓中的口碑，影响医院的品牌形象，不利于医院的长远发展。
二、控费考核的现状
从经济管理角度而言，门诊病人及住院病人的均次费用增长率及费用占比情况应作为重要控费指标进行监控。A医院是大型公立三甲医院，为响应国家号召减少不合理的病人费用，将均次费用作为重要的考核指标纳入了A医院的每月基础管理考核之一，定期公示指标情况。此项考核由财务科室牵头，医务部门及信息科配合，日常积极向临床科室宣传普及政府的有关政策要求，定期统计各个科室的均次费用数据，与增长较快的科室做好沟通，分析均次费用的结构变化原因及增长点所在。同时A医院将考核结果纳入绩效考核系统中，切实将之与考核单元的利益相关联。
A医院从2016年1月份到2019年9月份，门诊均次费用和住院均次费用的年平均增长率分别为6%和2%，增长率较为平稳。随着江苏省从2015年开始实行药品零差率，与此同时本着体现尊重医务人员的劳动价值的原则对部分治疗费、手术费、护理费、诊查费等相对应地调整了医疗服务价格，可以发现在医改的过程中A医院的均次费用的结构也呈现出不同的趋势。住院病人的均次费用方面，药品费用和占比逐年下降，从2016年1月份到2019年9月份，住院病人的人均药品费用下降了157元，占比下降了2%。而人均卫生材料费用的增长较快，增长了1 090元，占比也提高了1.3%。门诊病人的均次费用方面，主要的增长点依旧是化验费用和检查费用，分别提高了1.2元和3.7元，占比增长了0.8%和1.4%。
三、控费考核过程中存在的问题
（一）病种结构的改变
作为大型三甲医院，随着医院医疗技术的进步以及分级诊疗的不断推进，A医院疑难复杂病种比例提高，普通外科作为医院规模较大的科室，近年增加收治了复杂胆道及胰腺良、恶性疾病患者，普通外科增设病区和医疗组，针对使用的新技术和高级诊疗仪器的比例随之提高，虽然科室的围术期管理包括药品和耗材等使用按照规范执行，但科室的患者人均医疗费用无可避免地有所提高。目前医院缺乏病种的差异化管理，没有调动医生控费的积极性，均次费用考核效果打了折扣。如何设置科学的考核基数成为考核的难点，简单的刚性考核方式可能会导致科室拒绝重病患者，有违医院的公益性原则，但医院如果采取宽松的控费政策，可能导致大量不合理的医疗费用出现。
（二）患者需求与控费考核的矛盾
随着百姓收入的增长，越来越多的病人希望使用疗效更好的进口药品，进口药品的耗材也是医院病人的人均医疗费用的增长因素之一。另外A医院作为地区大型三甲医院，医疗技术的进步使得外地病人的比例不断提高，病患为节省来回奔波之苦，要求医生增加药品剂量，这与控费考核要求相悖，而病患作为普通人往往不了解医院的规章要求，当要求未被满足的时候，容易导致医患矛盾。
（三）不断增长的医疗成本与控费之间的矛盾
社会公益性是公立医院的特点，医院作为差额行政事业单位，自国家推行药品零差价改革以后，一方面面对医疗收入减少，一方面随着医院现代化建设和物价水平的提高，医院的人力和管理等成本逐年提高，医院的运营压力也日益增加。不少医疗服务项目价格与成本不配比，未能体现医务工作者的劳动价值，作为公立医院在医改政府补偿机制不到位的情况下，如何缓解经营压力是难点所在，把握控费的关键点和程度需要政府和医院的协作。
四、控费考核的策略
（一）利用DRGS工具改变传统考核方案
随着医院信息化发展和成本核算水平的提高，DRGS工具越来越多地被各大型医院所用。它是以病人病案信息为线索，按照病人的主诊断和医生的诊疗方案为主要依据，同时结合其他影响因素如住院天数、手术并发症等把临床路径类似的病例划分为一个组别。DRGS工具在病种的基础上做了进一步病组的细致分类，使用该工具改革可以实现精细化管理需要，减少不合理的医疗费用发生，从而达到控制人均医疗费用增长的目标。
使用DRGS工具重新明确考核目标，细分人均费用管理办法。从医院层面出发，医院可以利用CMI值和费用占比情况等与同行业的等级医院以及竞争医院进行横向对比，结合实际发展战略合理确定医院的总体目标进行有针对性的指标设置，医院可以挑选出其中重点的科室和病种纳入考核方案。在科室层面，如何挑选出考核关键的病组是关键，科室可以结合病种结构占比、CMI等具体指标情况等择适合的单元进行监控。结合临床路径的管理办法，综合平均住院日及占床比等数据可以更有效地分析各个病种病组的人均费用增长是否合理，改变现今考核过程的粗放式管理。使用DRGS工具可以发现在同一病组下，不同医生的治疗方案和费用各不相同，通过不同角度的对比可以发现诸多问题，如医生a的均次费用一直比其他同组医生要高，可以对比术后感染和急救等因素，衡量其治疗方案的合理性，判断医生a所用药品和耗材是否可以适当控制。 （二）落实考核的責任单元
这是医院管理精细化的需要，但同时需要医院有良好的信息能力作为支撑。在考核时根据具体的开单医生和医疗组进行数据的进一步细化对比，有利于责任的细化落实。信息部门可配合在电子病历系统中为医务人员增加提醒功能，实时显示专科病种及个人的均次费用情况，增强医生对均次费用增长的敏感性。通过将考核的责任单元下沉到个人或者医疗组，有利于提高控费的积极性。
（三）加强供应链管理
目前医院的医疗成本结构主要以人力成本和药品耗材成本为主。对于人力成本，可以积极优化医院的就医流程等其他内部流程，如简化流程和通过承包的方式加大对第三方人员的使用来避免人力成本的浪费。对于药品和耗材，可以通过广泛论证，重点关注高值和临床使用量大的药品耗材。政府可积极组织大规模的集中采购，用公开透明的招标方式，在保证质量的前提下，降低药品耗材的采购价格，减少医院的药品耗材成本，有利于人均药品耗材费用的实质性降低。医院可以完善临床药师责任制，赋予医嘱否决权，给出替换建议和不合理用药的否决权，让医生在药品使用上合规合理。就耗材方面，加强耗材精细化管理是未来的趋势，积极使用SPD系统，将医疗与物流之间的桥梁打通，整理医院高值耗材目录进行重点监控，为临床科室准备性价比较高的耗材提供选择，在保证患者治疗效果的基础上防止滥用耗材导致的人均耗材费用提高。
参考文献：
[1]黎东生.中国式DRGs的控费机理及其控费效果的环境变量分析[J].中国医院管理，2018（3）.
[2]陈明军，许兴龙，陈羲，王璐.公立医院主动控费机制和路径研究[J].卫生经济研究，2018（1）.
[3]张明，王国斌，彭义香.供给侧改革视角下的公立医院参与控费路径探讨[J].中华医院管理杂志，2016，32（12）.
[4]高翠娥，赵玉兰，陈建红，张照莉，王言春，陈艳妮.公立医院医保管理体系的构建与示范应用[J].中国药业，2018，27（23）.
[5]陆烨，尹芹，俞群俊，等.DRGs与医院绩效管理和内部控费的研究进展[J].中国卫生标准管理，2017，8（23）.
作者简介：朱 俐（1991—），女，汉族，江苏南京人，南京鼓楼医院，初级会计师、硕士，主要从事财务管理研究。