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【关键词】维持性血透；夜间急性左心衰；慢性肾功能衰竭
文章编号：1003-1383(2009)01-0089-02
中图分类号：R 692.5；R541.61
文献标识码：B
急性左心衰是慢性肾功能衰竭最为常见严重的并发症之一，且大多在夜间诱发，若未能及时发现和抢救治疗将导致死亡。笔者对维持性血液透析（MHD）夜间诱发急性左心衰58例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨诱发心衰的因素，报道如下。
资料与方法
1.一般资料58例为我院2002年1月至2007年12月及笔者在广西壮族自治区人民医院肾内科进修半年间（2003
年2月至8月）经治的患者，男32例，年龄22~76岁，女26例，年龄25~79岁，均为慢性肾功能衰竭尿毒症期MHD患者，平均透析时间2.5年。其中有1例男性肾移植失败后继续MHD。夜间诱发急性左心衰的临床表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，两肺湿性啰音，大部分血压显著升高。排除急性心肌梗死、恶性心律失常所致的急性循环障碍和哮喘、气胸、肺栓塞所致的急性呼吸困难。诱发急性左心衰原因为高血压30例(51.7%)，透析不充分13例(22.4%)，饮食未节制9例(15.5%)，肺部感染6例(10.4%)。
2.抢救措施①立即予半坐卧位、吸氧。②建立静脉通道，静滴血管扩张剂，选用硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明，监测控制血压在145~160／80~90 mmHg；当建立静脉通道困难时先予舌下含服硝酸甘油1 mg。③肌注吗啡10 mg 镇静。④血压控制后给予强心。⑤静推速尿40~80 mg利尿。⑥经初步处理症状改善后送到血透室紧急血透。透析器均为德国Fresenius F6 聚砜膜透析器，透析时间2~4 h，透析血流量200~250 ml／min，根据个体设定超滤量，前透析疗程快速超滤，后透析疗程减缓超滤。⑦常规予3~5天防治感染，肺部感染者予敏感抗生素足疗程治疗。
3.后续治疗和指导①针对不同患者透析剂量个体化，血液透析1次／周改为2次／周，2次／周改为3次／周。同时准确计算透析超滤量以及透析前后患者的体重和透析时间，使患者血透后达到干体重，并在透析期间严格控制水量。②血压控制不理想者联合二、三联降压药，根据药物的半衰期来指导患者服药的次数和服药的时间。③根据患者的营养状态制定个体化营养成分，保证充足的热量供应，选用优质蛋白质，以动物蛋白为主，如瘦肉、鸡蛋、鱼，及时补充钙剂、B族维生素、维生素C。④纠正贫血。⑤防治呼吸道感染。
4.抢救治疗结果抢救成功56例，占96.5%；死亡2例，占3.5%，其中1例放弃抢救治疗。56例针对病因的经后续治疗和饮食干预后，病情得到有效控制。
讨论
本组资料显示，MHD患者夜间诱发急性左心衰竭的原因中，高血压控制不佳占比例较大，达到51.7%，超过了半数，透析不充分占22.4%，饮食饮水未节制占15.5%，肺部感染占10.4%。具体分析如下：
1.高血压：MHD患者血压普遍高而顽固，主要为“容量依赖性”和“肾素依赖性”，是由于患者已经无残余肾功能，不能排除体内水分，若水钠摄入量不控制，或透析不充分，体内水钠增多使细胞外液和体液容量增加，心输出量增高导致血压升高和周围血管阻力增加，即“容量依赖性”。而“肾素依赖性”是由于患者肾实质已严重破坏，但肾素-血管紧张素-醛固酮系统仍然运转引起高血压［1］。一方面患者服用降压药效果不佳，没有及时调整；另一方面患者透析不充分，水、钠潴留；再是患者透析不配合治疗，不按医嘱服用降压药，往往将降压药集中在白天服，造成降压药的血浓度不足，使夜间血压过高，心脏后负荷增加，加之夜间睡眠平卧，血液重新分配使肺血量增加，迷走神经张力增加使小支气管收缩，膈高位，肺活量减少等因素［2］，诱发急性左心衰。
2.透析不充分，干体重掌握不准确：MHD患者透析不充分的原因较多，主要有：①经济的原因或其他原因如医从性差，不能按时血透，透析间隔时间过长；②透析期间因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期积累导致体重增加；③患者体重掌握不准确，如换季时衣服增减、患者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性，或其他原因脱水(如心脏原因、高龄患者、低血压患者等)不能达到干体重。这些因素均可使透析后体重大于干体重，回心血量过多，心脏负荷过重；④尿毒症患者因血肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，行透析前一天，多饮、多食，体重突然增加，导致容量负荷增加，心脏负担加重，饮食夜间促发因素，诱发急性左心衰。
3.肺部感染：MHD患者由于体液和细胞免疫缺陷，同时尿毒症毒素本身对免疫功能亦有直接的抑制作用，而低血红蛋白（Hb）、低白蛋白（Alb）［3］及维生素和某些微量元素的缺乏等导致免疫功能低下。患者抵抗力差易患上呼吸道感染，如不及时治疗并发肺部感染［4］，肺毛细血管床扩张，加之夜间促发因素，诱发急性左心衰。
急性左心衰时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。本组患者发病时血压显著增高，我们的体会是，在抢救时先扩张血管尽快降血压，减轻心脏前后负荷，随后才予强心剂，否则犹如“鞭打病牛”，加重心脏损害。利尿剂对终肾衰竭患者作用有限，但较大剂量有扩张血管的协同作用。镇静则较为重要，吗啡即能消除患者的紧张情绪和缓解呼吸困难，又有扩张血管作用。症状减轻后行紧急透析，超滤体内过多水分为抢救措施的根本。本组急性左心衰纠正后，针对患者诱发原因予缩短透析间隔时间，准确计算干体重，严格控制水量；指导患者服用降压药，做好饮食指导，纠正贫血，加强防治感染等干预措施，病情得到有效控制。
参考文献
［1］沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植［M］.北京:人民卫生出版社，1999，88-93.
［2］叶任高，陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2007，166.
［3］徐筱琪，顾乐怡，钱家麒.血液透析患者的感染及相关因素分析［J］.中华肾脏病杂志，2003，19(2)：82-84.
［4］吴华，邓承惠，毛大成，等.血液透析合并感染49例临床分析［J］.临床内科杂志， 2006，11：736.
(收稿日期：2008-12-08 编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2009)01-0089-02
中图分类号：R 692.5；R541.61
文献标识码：B
急性左心衰是慢性肾功能衰竭最为常见严重的并发症之一，且大多在夜间诱发，若未能及时发现和抢救治疗将导致死亡。笔者对维持性血液透析（MHD）夜间诱发急性左心衰58例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨诱发心衰的因素，报道如下。
资料与方法
1.一般资料58例为我院2002年1月至2007年12月及笔者在广西壮族自治区人民医院肾内科进修半年间（2003
年2月至8月）经治的患者，男32例，年龄22~76岁，女26例，年龄25~79岁，均为慢性肾功能衰竭尿毒症期MHD患者，平均透析时间2.5年。其中有1例男性肾移植失败后继续MHD。夜间诱发急性左心衰的临床表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，两肺湿性啰音，大部分血压显著升高。排除急性心肌梗死、恶性心律失常所致的急性循环障碍和哮喘、气胸、肺栓塞所致的急性呼吸困难。诱发急性左心衰原因为高血压30例(51.7%)，透析不充分13例(22.4%)，饮食未节制9例(15.5%)，肺部感染6例(10.4%)。
2.抢救措施①立即予半坐卧位、吸氧。②建立静脉通道，静滴血管扩张剂，选用硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明，监测控制血压在145~160／80~90 mmHg；当建立静脉通道困难时先予舌下含服硝酸甘油1 mg。③肌注吗啡10 mg 镇静。④血压控制后给予强心。⑤静推速尿40~80 mg利尿。⑥经初步处理症状改善后送到血透室紧急血透。透析器均为德国Fresenius F6 聚砜膜透析器，透析时间2~4 h，透析血流量200~250 ml／min，根据个体设定超滤量，前透析疗程快速超滤，后透析疗程减缓超滤。⑦常规予3~5天防治感染，肺部感染者予敏感抗生素足疗程治疗。
3.后续治疗和指导①针对不同患者透析剂量个体化，血液透析1次／周改为2次／周，2次／周改为3次／周。同时准确计算透析超滤量以及透析前后患者的体重和透析时间，使患者血透后达到干体重，并在透析期间严格控制水量。②血压控制不理想者联合二、三联降压药，根据药物的半衰期来指导患者服药的次数和服药的时间。③根据患者的营养状态制定个体化营养成分，保证充足的热量供应，选用优质蛋白质，以动物蛋白为主，如瘦肉、鸡蛋、鱼，及时补充钙剂、B族维生素、维生素C。④纠正贫血。⑤防治呼吸道感染。
4.抢救治疗结果抢救成功56例，占96.5%；死亡2例，占3.5%，其中1例放弃抢救治疗。56例针对病因的经后续治疗和饮食干预后，病情得到有效控制。
讨论
本组资料显示，MHD患者夜间诱发急性左心衰竭的原因中，高血压控制不佳占比例较大，达到51.7%，超过了半数，透析不充分占22.4%，饮食饮水未节制占15.5%，肺部感染占10.4%。具体分析如下：
1.高血压：MHD患者血压普遍高而顽固，主要为“容量依赖性”和“肾素依赖性”，是由于患者已经无残余肾功能，不能排除体内水分，若水钠摄入量不控制，或透析不充分，体内水钠增多使细胞外液和体液容量增加，心输出量增高导致血压升高和周围血管阻力增加，即“容量依赖性”。而“肾素依赖性”是由于患者肾实质已严重破坏，但肾素-血管紧张素-醛固酮系统仍然运转引起高血压［1］。一方面患者服用降压药效果不佳，没有及时调整；另一方面患者透析不充分，水、钠潴留；再是患者透析不配合治疗，不按医嘱服用降压药，往往将降压药集中在白天服，造成降压药的血浓度不足，使夜间血压过高，心脏后负荷增加，加之夜间睡眠平卧，血液重新分配使肺血量增加，迷走神经张力增加使小支气管收缩，膈高位，肺活量减少等因素［2］，诱发急性左心衰。
2.透析不充分，干体重掌握不准确：MHD患者透析不充分的原因较多，主要有：①经济的原因或其他原因如医从性差，不能按时血透，透析间隔时间过长；②透析期间因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期积累导致体重增加；③患者体重掌握不准确，如换季时衣服增减、患者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性，或其他原因脱水(如心脏原因、高龄患者、低血压患者等)不能达到干体重。这些因素均可使透析后体重大于干体重，回心血量过多，心脏负荷过重；④尿毒症患者因血肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，行透析前一天，多饮、多食，体重突然增加，导致容量负荷增加，心脏负担加重，饮食夜间促发因素，诱发急性左心衰。
3.肺部感染：MHD患者由于体液和细胞免疫缺陷，同时尿毒症毒素本身对免疫功能亦有直接的抑制作用，而低血红蛋白（Hb）、低白蛋白（Alb）［3］及维生素和某些微量元素的缺乏等导致免疫功能低下。患者抵抗力差易患上呼吸道感染，如不及时治疗并发肺部感染［4］，肺毛细血管床扩张，加之夜间促发因素，诱发急性左心衰。
急性左心衰时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。本组患者发病时血压显著增高，我们的体会是，在抢救时先扩张血管尽快降血压，减轻心脏前后负荷，随后才予强心剂，否则犹如“鞭打病牛”，加重心脏损害。利尿剂对终肾衰竭患者作用有限，但较大剂量有扩张血管的协同作用。镇静则较为重要，吗啡即能消除患者的紧张情绪和缓解呼吸困难，又有扩张血管作用。症状减轻后行紧急透析，超滤体内过多水分为抢救措施的根本。本组急性左心衰纠正后，针对患者诱发原因予缩短透析间隔时间，准确计算干体重，严格控制水量；指导患者服用降压药，做好饮食指导，纠正贫血，加强防治感染等干预措施，病情得到有效控制。
参考文献
［1］沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植［M］.北京:人民卫生出版社，1999，88-93.
［2］叶任高，陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2007，166.
［3］徐筱琪，顾乐怡，钱家麒.血液透析患者的感染及相关因素分析［J］.中华肾脏病杂志，2003，19(2)：82-84.
［4］吴华，邓承惠，毛大成，等.血液透析合并感染49例临床分析［J］.临床内科杂志， 2006，11：736.
(收稿日期：2008-12-08 编辑：潘明志)