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【摘要】 目的：探討高通量血液透析对尿毒症维持性血液透析（MHD）患者体内脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白（A-FABP）、单核细胞趋化蛋白（MCP-1）、白介素-6（IL-6）及颈动脉粥样斑块的影响。方法：选取2014年6月-2016年6月本院确诊为尿毒症并需MHD治疗的患者60例，治疗前均行颈动脉B超探查，根据颈动脉斑块阳性、阴性情况将其平均分为高通量透析（HFHD）组和普通血液透析（HD）组，各30例，另选取同期健康人30例为对照组。HFHD组行高通量血液透析，HD组行普通血液透析。观察HD组和HFHD组治疗前、治疗后6个月及对照组A-FABP、MCP-1、IL-6水平及颈动脉B超检查指标。结果：治疗前，HFHD组和HD组A-FABP、MCP-1、IL-6水平、颈动脉粥样斑块面积、颈动脉斑块发生率及IMT均高于对照组，颈动脉内径及血流均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，HFHD组A-FABP、MCP-1、IL-6水平、颈动脉粥样斑块面积、IMT均低于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：尿毒症行MHD的患者为动脉粥样硬化、心血管疾病的高危人群，HFHD在减轻炎症反应、改善动脉粥样硬化中有积极作用，能降低心血管事件发生率和MHD患者死亡率。
【关键词】 高通量血液透析； 脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白； 单核细胞趋化蛋白； 白介素-6； 颈动脉粥样硬化斑块
Effects of High Flux Hemodialysis Dialysis on Adipocyte Fatty Acid Binding Protein，Monocyte Chemoattractant Protein，Interleukin-6 and Carotid Atherosclerotic Plaque in Patients with Maintenance Hemodialysis Dialysis/DENG Xiaofeng，TANG Ling，WAN Li，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：023-027
【Abstract】 Objective：To investigate the effects of high flux hemodialysis dialysis on adipocyte fatty acid binding protein（A-FABP），monocyte chemoattractant protein（MCP-1），interleukin-6（IL-6） and carotid atherosclerotic plaque in patients with maintenance hemodialysis dialysis（MHD）.Method：A total of 60 patients who diagnosed with uremia and treated with MHD in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected，carotid artery B ultrasonic exploration was performed before treatment，according to the positive and negative carotid plaque，they were divided into high flux hemodialysis dialysis（HFHD） group and common hemodialysis dialysis（HD） group，30 cases in each group，and 30 healthy persons in the same period were selected as control group.HFHD group was treated with high flux hemodialysis dialysis，and HD group was treated with common hemodialysis dialysis.The levels of A-FABP，MCP-1，IL-6 and carotid ultrasonography in HD group and HFHD group before and after treatment 6 months and control group were observed.Result：Before treatment，the levels of A-FABP，MCP-1 and IL-6，plaque area of carotid artery，incidence of carotid plaques and IMT in HFHD group and HD group were all higher than those of the control group，and the diameters and blood flow of carotid artery were all lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the levels of A-FABP，MCP-1，IL-6，plaque area of carotid artery and IMT in HFHD group were all lower than those of before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Uremia patients with MHD is a high risk group of atherosclerosis and cardiovascular disease，HFHD plays an active role in alleviating inflammatory response and improving atherosclerosis，can reduce the incidence of cardiovascular events and the death rate of MHD patients. 【Key words】 High flux hemodialysis dialysis； Adipocyte fatty acid binding protein； Monocyte chemoattractant protein； Interleukin-6； Carotid atheromatous plaque
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Guiyang，Guiyang 550081，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.006
维持性血液透析（MHD）是终末期肾脏病患者主要的治疗方式之一。近年来，血液净化技术的发展极为迅速，虽然血液透析能够替代肾脏排泄功能、改善症状、延长生命，但仍有许多患者死于一系列并发症而不能长期生存。相关研究发现，MHD患者的主要死亡原因为心血管疾病，其中20%为动脉粥样硬化性心脏病[1]。动脉粥样硬化的结果一方面会引起动脉结构的重塑，包括弥漫性扩张、肥大和大中小动脉僵硬，另一方面可引起心脏结构的改变、心脏供血不足，如左室肥大和心内膜下心肌血流量下降。大量研究的观察发现，脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白（A-FABP）、单核细胞趋化蛋白（MCP-1）、白介素-6（IL-6）与动脉粥样硬化的发生呈正相关，且上述指标通过血液透析可将其清除[2-3]。本文旨在观察高通量血液透析对A-FABP、MCP-1、IL-6及颈动脉粥样斑块的影响，并分析可能机制，为MHD患者选择合理治疗方式提供理论依据。现报道如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 选取2014年6月-2016年6月本院确诊为尿毒症并需MHD治疗的患者60例，其中男29例，女31例；透析时间0.5～5.0年，平均2.1年；原发病：慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病20例，高血压肾病15例，痛风性肾病5例，多囊肾2例。纳入标准：年龄>18岁；确诊为尿毒症且透析时间超过3个月；无急慢性感染、多器官功能衰竭，未服用降脂药及口服抗血小板聚集、抗凝药物。排除標准：严重营养不良；各种恶性肿瘤；严重心力衰竭；风湿免疫疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、血管炎等。患者治疗前均行颈动脉B超探查，存在颈动脉斑块24例，根据颈动脉斑块阳性、阴性情况将其平均分为高通量透析（HFHD）组和普通血液透析（HD）组，各30例。另选取同期健康人30例为对照组，均无高血压、高血脂、糖尿病、感染、心血管事件，近两周内未服用任何药物。研究对象均对本研究知情同意，且本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 透析方案 HFHD组和HD组常规治疗相同，HDHF组使用德国费森尤斯4008s透析机，德国费森尤斯FX80聚砜膜透析器，其中超滤系数
44 mL/（h·mm Hg），膜面积1.8 m2，每周治疗3次；HD组采用德国费森尤斯4008s透析机，德国费森尤斯FX8聚砜膜透析器，其中超滤系数12 mL/（h·mm Hg），
膜面积1.0 m2，每周治疗3次。每月的血液透析中有1次血液透析治疗期间联合2 h血液灌流，HFHD组和HD组均使用爱尔YTS100活性炭灌流器进行血液灌流，每月1次；有1次血液透析用血液滤过替代，使用德国费森尤斯5008s血滤机，FX800聚砜膜透析器，其中超滤系数63 mL/（h·mm Hg），膜面积1.8 m2，每月1次。血液灌流和血液滤过是独立进行的，时间先后没有影响，每月保证1次就可以，强调的是多模式治疗。本院血液净化中心水处理设备为DWA二级反渗系统。两组均治疗6个月。
1.3 观察指标 HFHD和HD组治疗前及治疗后6个月均静脉采血，并留取对照组血液，分离血清送检，检测A-FABP、MCP-1、IL-6的变化，所用试剂均购自南京建成生物有限公司，采用ELISA酶免法。HFHD和HD组治疗前及治疗后6个月均由专人操作，进行颈动脉B超检查，包括颈动脉内径和血流、颈动脉粥样斑块面积、颈动脉动脉内膜中层厚度（IMT）。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，三组间比较采用F检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组基线资料比较 HFHD组男14例，女16例；平均年龄（45±16）岁；颈动脉斑块
12例（40.0%）。HD组男15例，女15例；平均年龄（46±14）岁；颈动脉斑块12例（40.0%）。对照组男16例，女14例，年龄（44±16）岁，三组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
2.2 三组A-FABP、MCP-1、IL-6水平比较 治疗前，HFHD组和HD组A-FABP、MCP-1、IL-6水平均高于对照组（P<0.05）；治疗后，HFHD组A-FABP、MCP-1、IL-6水平均低于治疗前（P<0.05）；但HFHD组和HD组治疗前后各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 三组B超检查指标比较 治疗前，HFHD组和HD组颈动脉内径及血流均低于对照组，颈动脉粥样斑块面积、颈动脉斑块发生率及IMT均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，HFHD组颈动脉粥样斑块面积、IMT均低于治疗前（P<0.05）；但HFHD组和HD组治疗前后各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
研究发现，心血管病变是尿毒症MHD患者最主要的死亡原因，占45%～60%[1]。随着血液净化技术的不断提高，MHD患者的存活期不断延长，心血管并发症成为影响此类患者生存质量和生存率的首要因素。慢性肾脏病（CKD）伴发心血管病变是一个复杂的过程，受到如脂质代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症、钙磷代谢异常等多种危险因素的影响。CKD患者普遍存在脂质代谢紊乱，而脂质代谢紊乱为心血管疾病的危险因素之一。脂肪酸结合蛋白是一组低分子量且对长链脂肪酸有高亲力的可溶性胞质蛋白[2]，广泛分布于哺乳动物的心肌、脂肪、肝脏等组织细胞中，A-FABP是其中重要的一员。研究发现，A-FABP是胞浆蛋白（分子量约为14.1 kD），近年来逐渐成为动脉粥样硬化的标记物，主要参与脂质代谢[3-5]，影响糖类代谢[6]，介导炎症反应[7]，促进细胞分化[8]。Furuhashi等[9]也观察到，晚期肾病（ESRD）患者血清A-FABP水平与动脉粥样硬化密切相关，且患者体内的血清A-FABP水平明显升高与肾脏排泄减少有关，与肾小球滤过率呈负相关[10-11]。国内研究也发现，随着表皮生长因子受体（EGFR）的降低，血清A-FABP水平呈上升趋势，CKD早期即出现明显升高，A-FABP水平与血脂代谢紊乱呈正相关，表明其参与了CKD的脂质代谢过程[9]。本研究结果显示，治疗前，HFHD组和HD组A-FABP水平均高于对照组（P<0.05），为脂质代谢紊乱、微炎症状态、动脉粥样硬化的高危人群。 近年来，越来越多的研究认为动脉粥样硬化的本质是炎症。MCP-1分子量为8～10 kD，被认为是动脉粥样硬化发生早期的关键因素，MCP-1可特异性趋化、吸引单核/巨噬细胞，导致炎症反应，在动脉粥样硬化的发病机制中起重要作用[12]。有研究表明，MCP-1是加速AS形成的独立危险因素之一，认为其血清浓度可能为血液透析患者动脉粥样硬化进展的重要标志[13]。Tzoulaki等[14]报道，IL-6是动脉粥样硬化进程中的炎症标志物，同时也是心血管疾病的独立危险因素。MCP-1能活化白细胞并介导其产生炎性介质，如IL-6等，持续过度的IL-6产生破坏细胞因子网络促进心肌损伤诱发心力衰竭，使得心血管疾病发生率更进一步提高。IL-6由两条糖蛋白链组成，1条α链，分子量80 kD，另一条为β链，分子量130 kD。此三种物质分子量均属于大分子物质，不能被普通血液透析清除。本研究结果显示，治疗前，HFHD组和HD组MCP-1、IL-6水平均高于对照组（P<0.05），因此选择高通量透析清除MHD患者体内A-FABP、MCP-1、IL-6对于降低动脉粥样硬化的发生率、降低心血管疾病的发病率、减少MHD患者的死亡率至关重要。
在动脉粥样硬化的发生和发展过程中，动脉内膜是最早累及的地方，尤其是大中型动脉内膜。IMT增厚是动脉粥样硬化的早期征象，反映动脉血管对脂质浸润和高血压的反应。颈动脉是动脉粥样硬化最常见、最易累及的大血管之一，IMT是诊断颈动脉粥样硬化的早期指征，颈动脉IMT增加是评价早期颈动脉粥样硬化的无创指标，是心脑血管疾病重要的危险因素与预测因子。程洁等[15]研究表明，颈动脉粥样硬化病变与冠心病有显著相关。颈动脉IMT及颈动脉粥样斑块可预测冠心病患者发生心血管事件的危险性，并可作为无创伤性检查预测心脑血管事件发生的指标[16]。本研究结果显示，治疗前，HFHD组和HD组颈动脉内径及血流均低于对照组，颈动脉粥样斑块面积、颈动脉斑块发生率及IMT均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。说明MHD患者为动脉粥样硬化、心血管疾病的高危人群。治疗后，HFHD组A-FABP、MCP-1、IL-6、颈动脉粥样斑块面积、IMT均低于治疗前（P<0.05），说明高通量血液透析在减轻炎症反应、改善动脉粥样硬化中有积极作用。
MHD患者往往存在微炎症状态、高同型半胱氨酸血症、骨矿物质代谢紊乱等情况[17-18]，上述物质和炎性因子均为中大分子，常常为心脑血管疾病的危险因素，常规透析难以清除。HFHD较常规透析更能有效清除中大分子毒素[19]。国外一项荟萃分析则对高通量和低通量透析进行比较，提示HFHD可以减少心血管相关病死率[20]。研究显示，HFHD患者的生活质量评分较常规透析患者高[21]。HFHD系指采用对溶质和水等物质具有很高通透性能的透析器进行血液透析，以彌散作用清除小分子毒素，以对流作用清除低分子蛋白，同时以吸附的形式清除中大分子溶质，可以明显减少血膜反应、氧化应激和炎症反应，可能减轻对心肌细胞的损伤，延缓心肌细胞肥大及心室重塑，从而改善心脏功能[22]。HFHD通过对中分子的清除可改善MHD患者的血压、贫血、微炎症状态、钙磷代谢紊乱、营养不良、脂质代谢紊乱等心血管疾病危险因素，通过清除心血管相关蛋白结合毒素等，进而减轻对心血管的损伤，改善心血管的结构及功能，降低心血管疾病的发生率[23-24]。HFHD设备为常规透析机，易于开展，治疗费用低，有更好的性价比，临床推广实施较为容易。但本研究为小样本研究，HFHD对心血管疾病的影响还有待于长期的研究观察。
综上所述，MHD患者为动脉粥样硬化、心血管疾病的高危人群，HFHD在减轻炎症反应、改善动脉粥样硬化中有积极作用，能减少心血管事件发生率，降低MHD患者死亡率。
参考文献
[1]王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2010：801-813.
[2] Makowski L，Hotamisligil G S.Fatty acid binding proteins-the evolutionary crossroads of irdlammatory and metabolic responses[J].J Nutr，2004，134（9）：2464S-2468S.
[3] Cabré A，Lázaro I，Girona J，et al.Plasma fatty acid binding protein 4 is associated with atherogenic dyslipidemia in diabetes[J].J Lipid Res，2008，49（8）：1746-1751.
[4] Hertzel A V，Smith L A，Berg A H，et al.LiPid metabolism and adiPokine levels in fatty acid binding Protein null and transgenic mice[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2006，290（5）：814-823.
[5] CabréA，Lázaro I，Cofán M，et al.FABP4 plasma levels are increased in familial combined hyperlipidemia[J].J Lipid Res，2010，51（5）：1173-1178.
[6] Tso A W，Xu A，Sham P C，et al.Serum adipocyte fatty acid binding protein as a new biomarker predicting the development of type 2 diabetes：a 10-year prospective study in a Chinese cohort[J].Diabetes Care，2007，30（10）：2667-2672. [7] Kazemi M R，Mcdonald C M，Shigenaga J K，et al.Adipocyte fatty acid-binding protein expression and lipid accumulation are increased during activation of murine macrophages by toll-like receptor agonists[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25（6）：1220-1224.
[8] Xu A，Wang Y，Xu J Y，et al.Adipocyte fatty acid-binding protein is a plasma biomarker closely associated with obesity and metabolic syndrome[J].Clin Chem，2006，52（3）：405-413.
[9] Furuhashi M，Ishimura S，Ota H，et al.Serum fatty acid-binding protein 4 is a predictor of cardiovascular events in end-stage renal disease[J].PLoS One，2011，6（11）：e27356.
[10] Bao Y，Lu Z，Zhou M，et al.Serum Levels of Adipocyte Fatty Acid-Binding Protein Are Associated with the Severity of Coronary Artery Disease in Chinese Women[J].PLoS One，2011，6（4）：e19115.
[11]吴晶，袁伟杰，王玲.血清脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白在慢性肾脏病患者中的变化及与动脉粥样硬化的相关性[J].中华肾脏病杂志，2013，29（12）：883-887.
[12] Degraba T J，Sirén A L，Penix L，et al.Increased endothelial expression of intercellular adhesion molecule-1 in symptomatic versus asymptomatic human carotid atherosclerotic plaque[J].Stroke，1998，29（7）：1405-1410.
[13] Kusano K F，Nakamura K，Kusano H，et al.Signicance of the Level of Monocyte Chemoattractant Protein-1 in Human Atherosclerosis-Assessment in Chronic Hemodialysis Patients[J].Circ J，2004，68（7）：671-676.
[14] Tzoulaki I，Murray G D，Lee A J，et al.C-reactive protein，interleukin-6，and soluble adhesion molecules as predictors of progressive peripheral atherosclerosis in the general population：Edinburgh Artery Study[J].Circulation，2005，112（7）：976-983.
[15]程潔，吕宝经，郑宏超，等.颈动脉粥样硬化与冠状动脉狭窄程度的关系[J].中国动脉硬化杂志，2004，12（1）：65-158.
[16]许先进，董旭.颈动脉内膜中膜厚度的临床研究进展[J].中国动脉硬化杂志，2008，16（8）：665-668.
[17]徐艳梅，许传文.血液灌流联合血液透析对维持性血液透析患者体内微炎症和营养不良状态的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2014，21（1）：42-45.
[18]常玓，贾佳，臧彬.血液灌流对脓毒症患者血中白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α清除效果的分析[J].中华危重病急救医学，2014，26（9）：676-678.
[19]张军力，陆春来.高通量血液透析联合组合型人工肾治疗对成纤维细胞生长因子-23的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2015，22（2）：189-192.
[20] Palmer S，Strippoli G.High-flux versus low-flux haemodialysis membranes for end-stage kidney disease[J].Nephrology，2013，18（4）：313-314.
[21]陈静，朱蕊，戴兵，等.高通量血液透析与常规血液透析联合血液透析滤过治疗血液透析患者的生活质量评分比较[J].中国血液净化，2016，15（11）：609-611.
[22] Zumrutdal A，Sezer S，Demircan S，et al.Cardiac troponin I and beta 2 microglobulin as risk factors for early-onset atherosclerosis in patients on haemodialysis[J].Nephrology，2005，10（5）：453-458.
[23]刘红，常明，刘书馨，等.高通量透析对尿毒症患者心血管系统的影响及可能的机制探讨[J].大连医科大学学报，2012，34（6）：565-568.
[24]董婧，张江淮，肖蓓.高通量透析对维持性血液透析患者颈动脉粥样硬化的影响[J].安徽医学，2013，34（10）：1462-1464.
（收稿日期：2017-10-26） （本文编辑：董悦）
【关键词】 高通量血液透析； 脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白； 单核细胞趋化蛋白； 白介素-6； 颈动脉粥样硬化斑块
Effects of High Flux Hemodialysis Dialysis on Adipocyte Fatty Acid Binding Protein，Monocyte Chemoattractant Protein，Interleukin-6 and Carotid Atherosclerotic Plaque in Patients with Maintenance Hemodialysis Dialysis/DENG Xiaofeng，TANG Ling，WAN Li，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：023-027
【Abstract】 Objective：To investigate the effects of high flux hemodialysis dialysis on adipocyte fatty acid binding protein（A-FABP），monocyte chemoattractant protein（MCP-1），interleukin-6（IL-6） and carotid atherosclerotic plaque in patients with maintenance hemodialysis dialysis（MHD）.Method：A total of 60 patients who diagnosed with uremia and treated with MHD in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected，carotid artery B ultrasonic exploration was performed before treatment，according to the positive and negative carotid plaque，they were divided into high flux hemodialysis dialysis（HFHD） group and common hemodialysis dialysis（HD） group，30 cases in each group，and 30 healthy persons in the same period were selected as control group.HFHD group was treated with high flux hemodialysis dialysis，and HD group was treated with common hemodialysis dialysis.The levels of A-FABP，MCP-1，IL-6 and carotid ultrasonography in HD group and HFHD group before and after treatment 6 months and control group were observed.Result：Before treatment，the levels of A-FABP，MCP-1 and IL-6，plaque area of carotid artery，incidence of carotid plaques and IMT in HFHD group and HD group were all higher than those of the control group，and the diameters and blood flow of carotid artery were all lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the levels of A-FABP，MCP-1，IL-6，plaque area of carotid artery and IMT in HFHD group were all lower than those of before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Uremia patients with MHD is a high risk group of atherosclerosis and cardiovascular disease，HFHD plays an active role in alleviating inflammatory response and improving atherosclerosis，can reduce the incidence of cardiovascular events and the death rate of MHD patients. 【Key words】 High flux hemodialysis dialysis； Adipocyte fatty acid binding protein； Monocyte chemoattractant protein； Interleukin-6； Carotid atheromatous plaque
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Guiyang，Guiyang 550081，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.006
维持性血液透析（MHD）是终末期肾脏病患者主要的治疗方式之一。近年来，血液净化技术的发展极为迅速，虽然血液透析能够替代肾脏排泄功能、改善症状、延长生命，但仍有许多患者死于一系列并发症而不能长期生存。相关研究发现，MHD患者的主要死亡原因为心血管疾病，其中20%为动脉粥样硬化性心脏病[1]。动脉粥样硬化的结果一方面会引起动脉结构的重塑，包括弥漫性扩张、肥大和大中小动脉僵硬，另一方面可引起心脏结构的改变、心脏供血不足，如左室肥大和心内膜下心肌血流量下降。大量研究的观察发现，脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白（A-FABP）、单核细胞趋化蛋白（MCP-1）、白介素-6（IL-6）与动脉粥样硬化的发生呈正相关，且上述指标通过血液透析可将其清除[2-3]。本文旨在观察高通量血液透析对A-FABP、MCP-1、IL-6及颈动脉粥样斑块的影响，并分析可能机制，为MHD患者选择合理治疗方式提供理论依据。现报道如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 选取2014年6月-2016年6月本院确诊为尿毒症并需MHD治疗的患者60例，其中男29例，女31例；透析时间0.5～5.0年，平均2.1年；原发病：慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病20例，高血压肾病15例，痛风性肾病5例，多囊肾2例。纳入标准：年龄>18岁；确诊为尿毒症且透析时间超过3个月；无急慢性感染、多器官功能衰竭，未服用降脂药及口服抗血小板聚集、抗凝药物。排除標准：严重营养不良；各种恶性肿瘤；严重心力衰竭；风湿免疫疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、血管炎等。患者治疗前均行颈动脉B超探查，存在颈动脉斑块24例，根据颈动脉斑块阳性、阴性情况将其平均分为高通量透析（HFHD）组和普通血液透析（HD）组，各30例。另选取同期健康人30例为对照组，均无高血压、高血脂、糖尿病、感染、心血管事件，近两周内未服用任何药物。研究对象均对本研究知情同意，且本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 透析方案 HFHD组和HD组常规治疗相同，HDHF组使用德国费森尤斯4008s透析机，德国费森尤斯FX80聚砜膜透析器，其中超滤系数
44 mL/（h·mm Hg），膜面积1.8 m2，每周治疗3次；HD组采用德国费森尤斯4008s透析机，德国费森尤斯FX8聚砜膜透析器，其中超滤系数12 mL/（h·mm Hg），
膜面积1.0 m2，每周治疗3次。每月的血液透析中有1次血液透析治疗期间联合2 h血液灌流，HFHD组和HD组均使用爱尔YTS100活性炭灌流器进行血液灌流，每月1次；有1次血液透析用血液滤过替代，使用德国费森尤斯5008s血滤机，FX800聚砜膜透析器，其中超滤系数63 mL/（h·mm Hg），膜面积1.8 m2，每月1次。血液灌流和血液滤过是独立进行的，时间先后没有影响，每月保证1次就可以，强调的是多模式治疗。本院血液净化中心水处理设备为DWA二级反渗系统。两组均治疗6个月。
1.3 观察指标 HFHD和HD组治疗前及治疗后6个月均静脉采血，并留取对照组血液，分离血清送检，检测A-FABP、MCP-1、IL-6的变化，所用试剂均购自南京建成生物有限公司，采用ELISA酶免法。HFHD和HD组治疗前及治疗后6个月均由专人操作，进行颈动脉B超检查，包括颈动脉内径和血流、颈动脉粥样斑块面积、颈动脉动脉内膜中层厚度（IMT）。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，三组间比较采用F检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组基线资料比较 HFHD组男14例，女16例；平均年龄（45±16）岁；颈动脉斑块
12例（40.0%）。HD组男15例，女15例；平均年龄（46±14）岁；颈动脉斑块12例（40.0%）。对照组男16例，女14例，年龄（44±16）岁，三组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
2.2 三组A-FABP、MCP-1、IL-6水平比较 治疗前，HFHD组和HD组A-FABP、MCP-1、IL-6水平均高于对照组（P<0.05）；治疗后，HFHD组A-FABP、MCP-1、IL-6水平均低于治疗前（P<0.05）；但HFHD组和HD组治疗前后各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 三组B超检查指标比较 治疗前，HFHD组和HD组颈动脉内径及血流均低于对照组，颈动脉粥样斑块面积、颈动脉斑块发生率及IMT均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，HFHD组颈动脉粥样斑块面积、IMT均低于治疗前（P<0.05）；但HFHD组和HD组治疗前后各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
研究发现，心血管病变是尿毒症MHD患者最主要的死亡原因，占45%～60%[1]。随着血液净化技术的不断提高，MHD患者的存活期不断延长，心血管并发症成为影响此类患者生存质量和生存率的首要因素。慢性肾脏病（CKD）伴发心血管病变是一个复杂的过程，受到如脂质代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症、钙磷代谢异常等多种危险因素的影响。CKD患者普遍存在脂质代谢紊乱，而脂质代谢紊乱为心血管疾病的危险因素之一。脂肪酸结合蛋白是一组低分子量且对长链脂肪酸有高亲力的可溶性胞质蛋白[2]，广泛分布于哺乳动物的心肌、脂肪、肝脏等组织细胞中，A-FABP是其中重要的一员。研究发现，A-FABP是胞浆蛋白（分子量约为14.1 kD），近年来逐渐成为动脉粥样硬化的标记物，主要参与脂质代谢[3-5]，影响糖类代谢[6]，介导炎症反应[7]，促进细胞分化[8]。Furuhashi等[9]也观察到，晚期肾病（ESRD）患者血清A-FABP水平与动脉粥样硬化密切相关，且患者体内的血清A-FABP水平明显升高与肾脏排泄减少有关，与肾小球滤过率呈负相关[10-11]。国内研究也发现，随着表皮生长因子受体（EGFR）的降低，血清A-FABP水平呈上升趋势，CKD早期即出现明显升高，A-FABP水平与血脂代谢紊乱呈正相关，表明其参与了CKD的脂质代谢过程[9]。本研究结果显示，治疗前，HFHD组和HD组A-FABP水平均高于对照组（P<0.05），为脂质代谢紊乱、微炎症状态、动脉粥样硬化的高危人群。 近年来，越来越多的研究认为动脉粥样硬化的本质是炎症。MCP-1分子量为8～10 kD，被认为是动脉粥样硬化发生早期的关键因素，MCP-1可特异性趋化、吸引单核/巨噬细胞，导致炎症反应，在动脉粥样硬化的发病机制中起重要作用[12]。有研究表明，MCP-1是加速AS形成的独立危险因素之一，认为其血清浓度可能为血液透析患者动脉粥样硬化进展的重要标志[13]。Tzoulaki等[14]报道，IL-6是动脉粥样硬化进程中的炎症标志物，同时也是心血管疾病的独立危险因素。MCP-1能活化白细胞并介导其产生炎性介质，如IL-6等，持续过度的IL-6产生破坏细胞因子网络促进心肌损伤诱发心力衰竭，使得心血管疾病发生率更进一步提高。IL-6由两条糖蛋白链组成，1条α链，分子量80 kD，另一条为β链，分子量130 kD。此三种物质分子量均属于大分子物质，不能被普通血液透析清除。本研究结果显示，治疗前，HFHD组和HD组MCP-1、IL-6水平均高于对照组（P<0.05），因此选择高通量透析清除MHD患者体内A-FABP、MCP-1、IL-6对于降低动脉粥样硬化的发生率、降低心血管疾病的发病率、减少MHD患者的死亡率至关重要。
在动脉粥样硬化的发生和发展过程中，动脉内膜是最早累及的地方，尤其是大中型动脉内膜。IMT增厚是动脉粥样硬化的早期征象，反映动脉血管对脂质浸润和高血压的反应。颈动脉是动脉粥样硬化最常见、最易累及的大血管之一，IMT是诊断颈动脉粥样硬化的早期指征，颈动脉IMT增加是评价早期颈动脉粥样硬化的无创指标，是心脑血管疾病重要的危险因素与预测因子。程洁等[15]研究表明，颈动脉粥样硬化病变与冠心病有显著相关。颈动脉IMT及颈动脉粥样斑块可预测冠心病患者发生心血管事件的危险性，并可作为无创伤性检查预测心脑血管事件发生的指标[16]。本研究结果显示，治疗前，HFHD组和HD组颈动脉内径及血流均低于对照组，颈动脉粥样斑块面积、颈动脉斑块发生率及IMT均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。说明MHD患者为动脉粥样硬化、心血管疾病的高危人群。治疗后，HFHD组A-FABP、MCP-1、IL-6、颈动脉粥样斑块面积、IMT均低于治疗前（P<0.05），说明高通量血液透析在减轻炎症反应、改善动脉粥样硬化中有积极作用。
MHD患者往往存在微炎症状态、高同型半胱氨酸血症、骨矿物质代谢紊乱等情况[17-18]，上述物质和炎性因子均为中大分子，常常为心脑血管疾病的危险因素，常规透析难以清除。HFHD较常规透析更能有效清除中大分子毒素[19]。国外一项荟萃分析则对高通量和低通量透析进行比较，提示HFHD可以减少心血管相关病死率[20]。研究显示，HFHD患者的生活质量评分较常规透析患者高[21]。HFHD系指采用对溶质和水等物质具有很高通透性能的透析器进行血液透析，以彌散作用清除小分子毒素，以对流作用清除低分子蛋白，同时以吸附的形式清除中大分子溶质，可以明显减少血膜反应、氧化应激和炎症反应，可能减轻对心肌细胞的损伤，延缓心肌细胞肥大及心室重塑，从而改善心脏功能[22]。HFHD通过对中分子的清除可改善MHD患者的血压、贫血、微炎症状态、钙磷代谢紊乱、营养不良、脂质代谢紊乱等心血管疾病危险因素，通过清除心血管相关蛋白结合毒素等，进而减轻对心血管的损伤，改善心血管的结构及功能，降低心血管疾病的发生率[23-24]。HFHD设备为常规透析机，易于开展，治疗费用低，有更好的性价比，临床推广实施较为容易。但本研究为小样本研究，HFHD对心血管疾病的影响还有待于长期的研究观察。
综上所述，MHD患者为动脉粥样硬化、心血管疾病的高危人群，HFHD在减轻炎症反应、改善动脉粥样硬化中有积极作用，能减少心血管事件发生率，降低MHD患者死亡率。
参考文献
[1]王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2010：801-813.
[2] Makowski L，Hotamisligil G S.Fatty acid binding proteins-the evolutionary crossroads of irdlammatory and metabolic responses[J].J Nutr，2004，134（9）：2464S-2468S.
[3] Cabré A，Lázaro I，Girona J，et al.Plasma fatty acid binding protein 4 is associated with atherogenic dyslipidemia in diabetes[J].J Lipid Res，2008，49（8）：1746-1751.
[4] Hertzel A V，Smith L A，Berg A H，et al.LiPid metabolism and adiPokine levels in fatty acid binding Protein null and transgenic mice[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2006，290（5）：814-823.
[5] CabréA，Lázaro I，Cofán M，et al.FABP4 plasma levels are increased in familial combined hyperlipidemia[J].J Lipid Res，2010，51（5）：1173-1178.
[6] Tso A W，Xu A，Sham P C，et al.Serum adipocyte fatty acid binding protein as a new biomarker predicting the development of type 2 diabetes：a 10-year prospective study in a Chinese cohort[J].Diabetes Care，2007，30（10）：2667-2672. [7] Kazemi M R，Mcdonald C M，Shigenaga J K，et al.Adipocyte fatty acid-binding protein expression and lipid accumulation are increased during activation of murine macrophages by toll-like receptor agonists[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25（6）：1220-1224.
[8] Xu A，Wang Y，Xu J Y，et al.Adipocyte fatty acid-binding protein is a plasma biomarker closely associated with obesity and metabolic syndrome[J].Clin Chem，2006，52（3）：405-413.
[9] Furuhashi M，Ishimura S，Ota H，et al.Serum fatty acid-binding protein 4 is a predictor of cardiovascular events in end-stage renal disease[J].PLoS One，2011，6（11）：e27356.
[10] Bao Y，Lu Z，Zhou M，et al.Serum Levels of Adipocyte Fatty Acid-Binding Protein Are Associated with the Severity of Coronary Artery Disease in Chinese Women[J].PLoS One，2011，6（4）：e19115.
[11]吴晶，袁伟杰，王玲.血清脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白在慢性肾脏病患者中的变化及与动脉粥样硬化的相关性[J].中华肾脏病杂志，2013，29（12）：883-887.
[12] Degraba T J，Sirén A L，Penix L，et al.Increased endothelial expression of intercellular adhesion molecule-1 in symptomatic versus asymptomatic human carotid atherosclerotic plaque[J].Stroke，1998，29（7）：1405-1410.
[13] Kusano K F，Nakamura K，Kusano H，et al.Signicance of the Level of Monocyte Chemoattractant Protein-1 in Human Atherosclerosis-Assessment in Chronic Hemodialysis Patients[J].Circ J，2004，68（7）：671-676.
[14] Tzoulaki I，Murray G D，Lee A J，et al.C-reactive protein，interleukin-6，and soluble adhesion molecules as predictors of progressive peripheral atherosclerosis in the general population：Edinburgh Artery Study[J].Circulation，2005，112（7）：976-983.
[15]程潔，吕宝经，郑宏超，等.颈动脉粥样硬化与冠状动脉狭窄程度的关系[J].中国动脉硬化杂志，2004，12（1）：65-158.
[16]许先进，董旭.颈动脉内膜中膜厚度的临床研究进展[J].中国动脉硬化杂志，2008，16（8）：665-668.
[17]徐艳梅，许传文.血液灌流联合血液透析对维持性血液透析患者体内微炎症和营养不良状态的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2014，21（1）：42-45.
[18]常玓，贾佳，臧彬.血液灌流对脓毒症患者血中白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α清除效果的分析[J].中华危重病急救医学，2014，26（9）：676-678.
[19]张军力，陆春来.高通量血液透析联合组合型人工肾治疗对成纤维细胞生长因子-23的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2015，22（2）：189-192.
[20] Palmer S，Strippoli G.High-flux versus low-flux haemodialysis membranes for end-stage kidney disease[J].Nephrology，2013，18（4）：313-314.
[21]陈静，朱蕊，戴兵，等.高通量血液透析与常规血液透析联合血液透析滤过治疗血液透析患者的生活质量评分比较[J].中国血液净化，2016，15（11）：609-611.
[22] Zumrutdal A，Sezer S，Demircan S，et al.Cardiac troponin I and beta 2 microglobulin as risk factors for early-onset atherosclerosis in patients on haemodialysis[J].Nephrology，2005，10（5）：453-458.
[23]刘红，常明，刘书馨，等.高通量透析对尿毒症患者心血管系统的影响及可能的机制探讨[J].大连医科大学学报，2012，34（6）：565-568.
[24]董婧，张江淮，肖蓓.高通量透析对维持性血液透析患者颈动脉粥样硬化的影响[J].安徽医学，2013，34（10）：1462-1464.
（收稿日期：2017-10-26） （本文编辑：董悦）