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【摘要】目的：提供有效的治疗方法预防小儿肱骨髁上骨折并发症的发生。方法：采用手法整复，屈肘90°、前臂旋后90°和外展15°～25°位长臂石膏托矫形固定治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折120例，必要时配合闭式穿针内固定8例。结果：经6个月～3年随访观察，115例外形和功能完全恢复正常，占95.83%，5例发生不同程度肘内翻畸形，占4.17%，未发生其他并发症。结论：该方法可预防肘内翻、缺血性肌挛缩和肘关节伸屈功能受限等并发症发生，是治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折的理想方法,值得临床推广。
【关键词】小儿伸直尺偏型；肱骨髁上骨折；非手术治疗
小儿肱骨髁上骨折为临床常见肘部损伤，占肘部骨折首位，其中伸直型最多[1] ，可达90%[2]以上，。虽然采用各种方法治疗均能愈合，主要问题是可能发生的肘内翻畸形、前臂缺血性肌挛缩、肘关节伸屈功能受限等并发症。因此，治疗小儿肱骨髁上骨折的关键是预防并发症。其中，小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折发病率最高，治疗最困难，并发症发生率最高。为此作者设计了一套较为合理的非手术治疗方案，从2009年1月～2012年2月治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折120例，经随访，疗效满意，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料本组120例，男78例，女42例。年龄最小2岁，最大12岁，平均7.2岁。全组病例均经X线证实为伸直尺偏型肱骨髁上骨折。受伤至整复时间为4小时～6天。全部采用手法整复，屈肘90°，前臂旋后90°和外展15°～25°位长臂石膏托矫形外固定，其中8例由于骨折端极不稳定，无法屈肘90°位固定，则配合闭式穿针内固定后再行上述石膏固定。在整复前发现桡神经损伤9例，骨折愈合后桡神经功能全部恢复。未发现正中神经和尺神经损伤，也未发现肘部血管损伤。部分病例来诊时肘部严重肿胀、青紫，甚至桡动脉搏动摸不清，皆立即用该方法治疗成功，治疗后桡动脉搏动可及，肿胀一般在3～5天内消退。部分病例来诊时X线片示远侧骨折端向后、内侧移位达2cm以上，应用该方法治疗均获成功。
1.2治疗方法对伤后6天以内的小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折，无明显血管神经断裂表现者，均可采用该方法治疗。首先令患者仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉或血肿内局部麻醉，X线透视下直视进行。
1.2.1手法整复(以右侧髁上骨折为例)：①助手握患肢近端，术者握患肢腕部，旋后位持续对抗牵引3～5分钟。②矫正侧方和旋转移位：术者左手维持牵引，右手拇指置骨折远端内侧，余4指置近段外侧，相对挤压骨折端，右手适当旋转前臂予以配合。③两断端复位：术者左手持续牵引并适当下蹲，右手拇指转至尺骨鹰嘴后方前推，余4指环抱骨折近段后拉，同时左手徐徐使患肢屈肘，感到骨擦感时，骨折即复位。左侧骨折则更换方向，原理相同。
1.2.2 闭式穿针内固定常规消毒铺无菌巾，戴无菌手套，左手稳住骨折部，右手用自制封闭式钢针送入器持直径2mm钢针1枚，经皮刺入外上髁的后外侧，进针方向与肱骨干纵轴成45°角，将针推进到肱骨近侧骨折端内侧皮质，再推挤远侧骨块，使骨折断端互相嵌插。将针尾剪短，折弯后埋于皮下。
1.2.3矫形石膏外固定 骨折复位满意后，将肘关节屈曲90°，前臂旋后90°和外展15°～25°，用长臂石膏托固定。要求石膏托够宽，一定包住肱骨内、外髁，不用内衬，内髁部仔细加压塑形，不留空隙，以避免远端骨块内倾。
2结果
参照李念生等[3]的疗效评价标准，对肘关节功能进行评价：优，肘关节屈伸受限100以内，丢失携带角00-50；良，肘关节屈伸受限100-200，丢失携带角60-100；可，肘关节屈伸受限210-300，丢失携带角110-150；差，肘关节屈伸受限300以上，丢失携带角150以上；本组随访时间最长3年，最短6个月，平均2.1年。其中优84例，良优25例，可6例，差5例（留有不同程度肘内翻畸形），优良率为95.83%。未发现前臂缺血性肌挛缩、肘关节伸屈功能受限、感染等并发症发生，肘内翻的发生率大大的降低。其中3例因为患儿家长未能及时复诊，对门诊病人应注重沟通和强调。
3讨论
3.1根据肘关节的结构特征，肱骨远端前后位扁平，滑车关节面上方有俩个凹陷，前侧为冠状窝，后侧为鹰嘴窝，当肘关节屈曲900时，冠状窝容纳冠状突，鹰嘴突离开鹰嘴窝，此时用肱骨背侧紧贴台面，阻止了骨折远端向前倾斜移位和旋转，从而保持了骨折远端的基本稳定。
3.2目前多数学者认为复位不良和固定不当是导致肱骨髁上骨折并发症发生的重要因素。伸直尺偏型肱骨髁上骨折暴力多自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折远端向尺侧和后侧移位。骨折线多自前下方向后上方，远端骨折片向后、内侧移位，前、外侧骨膜多被撕裂，而后、内侧骨膜多完整。
3.3传统固定方法是肘过屈位固定，然而过屈位固定时肘内翻较为隐匿，不仅肉眼外观判断困难，而且X线片也难以判断，因此肘内翻发生率较高，同时在肘过屈位时，肘前软组织受压，肱动脉血流受影响，可导致前臂缺血性肌挛缩发生。因而，有些学者采用伸肘位固定治疗伸直尺偏型肱骨髁上骨折，肘内翻和缺血性肌挛缩发生率较低。但伸肘时，骨折后部软组织“铰链”及肱三头肌处于松弛状态，尺骨鹰嘴紧压鹰嘴窝，远侧骨折块易旋转和移位，同时难以保持合适的滑车角。
3.4我们的治疗方法较好解决了以上矛盾。首先屈肘90°位，骨折后侧铰链有一定张应力，骨折面间有一定压应力，加上骨折面的锯齿形状，使骨折断面间产生一定摩擦力而较稳定。部分骨折断面平坦或倾斜度较大，不能在屈肘90°位保持穩定者，配合应用闭式穿针内固定后再屈肘90°位石膏托固定较为稳妥。前臂旋后90°和外展15°～25°位时，远侧骨折块外侧端上移与近侧 骨折面外侧部挤压嵌顿，同时在内侧产生一个与外侧相反的运动，将内侧“铰链”拉紧，这样“铰链”侧产生的拉应力和对侧产生的压应力构成一个利用“铰链”牢固固定的三点固定方法，既能保持骨折整复后的稳定，又能防止远侧骨折块的内侧倾旋，有效防止了肘内翻畸形等并发症的发生。
3.5该方法治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折有如下优点：①固定后，肘前软组织不受压，肱动脉血流不受影响，可防止缺血性肌挛缩发生；②不但从整复固定方法上防止肘内翻发生，而且能在治疗中早期发现和及时矫正可能发生的肘内翻畸形；③复位及时，固定位置合理，功能锻炼积极，肘部功能恢复较好；④适应范围广。严重移位的所谓“超伸直型骨折”［4］和肘部严重肿胀不是该方法治疗的禁忌症，相反，应用该方法治疗不仅能成功，而且可早期解除骨折断端对其周围血管神经的压迫和刺激，防止血管神经并发症发生；⑤复位时，术者一手牵腕，一手握肘，手摸心会，操作轻柔，医源性损伤少；⑥简便易行，可以在各级医院推广应用。
参考文献
［1］周高龙，肖延华等。手法治疗严重移位的伸直型肱骨髁上骨折。中国骨伤杂志2007.7:497-498.
［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎等.肱骨髁上骨折，实用骨科学，2008.10:421-426
［3］根欣，詹振宇，章善富等.小儿肱骨髁上骨折肘内翻预防。中国骨伤杂志2007.8:515-516.
［4］马松立，赵晓山，阎连元，等．小儿移位肱骨髁上骨折治疗的再报告（附512例分析）．中华骨科杂志，1995，15:90-92．
【关键词】小儿伸直尺偏型；肱骨髁上骨折；非手术治疗
小儿肱骨髁上骨折为临床常见肘部损伤，占肘部骨折首位，其中伸直型最多[1] ，可达90%[2]以上，。虽然采用各种方法治疗均能愈合，主要问题是可能发生的肘内翻畸形、前臂缺血性肌挛缩、肘关节伸屈功能受限等并发症。因此，治疗小儿肱骨髁上骨折的关键是预防并发症。其中，小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折发病率最高，治疗最困难，并发症发生率最高。为此作者设计了一套较为合理的非手术治疗方案，从2009年1月～2012年2月治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折120例，经随访，疗效满意，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料本组120例，男78例，女42例。年龄最小2岁，最大12岁，平均7.2岁。全组病例均经X线证实为伸直尺偏型肱骨髁上骨折。受伤至整复时间为4小时～6天。全部采用手法整复，屈肘90°，前臂旋后90°和外展15°～25°位长臂石膏托矫形外固定，其中8例由于骨折端极不稳定，无法屈肘90°位固定，则配合闭式穿针内固定后再行上述石膏固定。在整复前发现桡神经损伤9例，骨折愈合后桡神经功能全部恢复。未发现正中神经和尺神经损伤，也未发现肘部血管损伤。部分病例来诊时肘部严重肿胀、青紫，甚至桡动脉搏动摸不清，皆立即用该方法治疗成功，治疗后桡动脉搏动可及，肿胀一般在3～5天内消退。部分病例来诊时X线片示远侧骨折端向后、内侧移位达2cm以上，应用该方法治疗均获成功。
1.2治疗方法对伤后6天以内的小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折，无明显血管神经断裂表现者，均可采用该方法治疗。首先令患者仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉或血肿内局部麻醉，X线透视下直视进行。
1.2.1手法整复(以右侧髁上骨折为例)：①助手握患肢近端，术者握患肢腕部，旋后位持续对抗牵引3～5分钟。②矫正侧方和旋转移位：术者左手维持牵引，右手拇指置骨折远端内侧，余4指置近段外侧，相对挤压骨折端，右手适当旋转前臂予以配合。③两断端复位：术者左手持续牵引并适当下蹲，右手拇指转至尺骨鹰嘴后方前推，余4指环抱骨折近段后拉，同时左手徐徐使患肢屈肘，感到骨擦感时，骨折即复位。左侧骨折则更换方向，原理相同。
1.2.2 闭式穿针内固定常规消毒铺无菌巾，戴无菌手套，左手稳住骨折部，右手用自制封闭式钢针送入器持直径2mm钢针1枚，经皮刺入外上髁的后外侧，进针方向与肱骨干纵轴成45°角，将针推进到肱骨近侧骨折端内侧皮质，再推挤远侧骨块，使骨折断端互相嵌插。将针尾剪短，折弯后埋于皮下。
1.2.3矫形石膏外固定 骨折复位满意后，将肘关节屈曲90°，前臂旋后90°和外展15°～25°，用长臂石膏托固定。要求石膏托够宽，一定包住肱骨内、外髁，不用内衬，内髁部仔细加压塑形，不留空隙，以避免远端骨块内倾。
2结果
参照李念生等[3]的疗效评价标准，对肘关节功能进行评价：优，肘关节屈伸受限100以内，丢失携带角00-50；良，肘关节屈伸受限100-200，丢失携带角60-100；可，肘关节屈伸受限210-300，丢失携带角110-150；差，肘关节屈伸受限300以上，丢失携带角150以上；本组随访时间最长3年，最短6个月，平均2.1年。其中优84例，良优25例，可6例，差5例（留有不同程度肘内翻畸形），优良率为95.83%。未发现前臂缺血性肌挛缩、肘关节伸屈功能受限、感染等并发症发生，肘内翻的发生率大大的降低。其中3例因为患儿家长未能及时复诊，对门诊病人应注重沟通和强调。
3讨论
3.1根据肘关节的结构特征，肱骨远端前后位扁平，滑车关节面上方有俩个凹陷，前侧为冠状窝，后侧为鹰嘴窝，当肘关节屈曲900时，冠状窝容纳冠状突，鹰嘴突离开鹰嘴窝，此时用肱骨背侧紧贴台面，阻止了骨折远端向前倾斜移位和旋转，从而保持了骨折远端的基本稳定。
3.2目前多数学者认为复位不良和固定不当是导致肱骨髁上骨折并发症发生的重要因素。伸直尺偏型肱骨髁上骨折暴力多自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折远端向尺侧和后侧移位。骨折线多自前下方向后上方，远端骨折片向后、内侧移位，前、外侧骨膜多被撕裂，而后、内侧骨膜多完整。
3.3传统固定方法是肘过屈位固定，然而过屈位固定时肘内翻较为隐匿，不仅肉眼外观判断困难，而且X线片也难以判断，因此肘内翻发生率较高，同时在肘过屈位时，肘前软组织受压，肱动脉血流受影响，可导致前臂缺血性肌挛缩发生。因而，有些学者采用伸肘位固定治疗伸直尺偏型肱骨髁上骨折，肘内翻和缺血性肌挛缩发生率较低。但伸肘时，骨折后部软组织“铰链”及肱三头肌处于松弛状态，尺骨鹰嘴紧压鹰嘴窝，远侧骨折块易旋转和移位，同时难以保持合适的滑车角。
3.4我们的治疗方法较好解决了以上矛盾。首先屈肘90°位，骨折后侧铰链有一定张应力，骨折面间有一定压应力，加上骨折面的锯齿形状，使骨折断面间产生一定摩擦力而较稳定。部分骨折断面平坦或倾斜度较大，不能在屈肘90°位保持穩定者，配合应用闭式穿针内固定后再屈肘90°位石膏托固定较为稳妥。前臂旋后90°和外展15°～25°位时，远侧骨折块外侧端上移与近侧 骨折面外侧部挤压嵌顿，同时在内侧产生一个与外侧相反的运动，将内侧“铰链”拉紧，这样“铰链”侧产生的拉应力和对侧产生的压应力构成一个利用“铰链”牢固固定的三点固定方法，既能保持骨折整复后的稳定，又能防止远侧骨折块的内侧倾旋，有效防止了肘内翻畸形等并发症的发生。
3.5该方法治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折有如下优点：①固定后，肘前软组织不受压，肱动脉血流不受影响，可防止缺血性肌挛缩发生；②不但从整复固定方法上防止肘内翻发生，而且能在治疗中早期发现和及时矫正可能发生的肘内翻畸形；③复位及时，固定位置合理，功能锻炼积极，肘部功能恢复较好；④适应范围广。严重移位的所谓“超伸直型骨折”［4］和肘部严重肿胀不是该方法治疗的禁忌症，相反，应用该方法治疗不仅能成功，而且可早期解除骨折断端对其周围血管神经的压迫和刺激，防止血管神经并发症发生；⑤复位时，术者一手牵腕，一手握肘，手摸心会，操作轻柔，医源性损伤少；⑥简便易行，可以在各级医院推广应用。
参考文献
［1］周高龙，肖延华等。手法治疗严重移位的伸直型肱骨髁上骨折。中国骨伤杂志2007.7:497-498.
［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎等.肱骨髁上骨折，实用骨科学，2008.10:421-426
［3］根欣，詹振宇，章善富等.小儿肱骨髁上骨折肘内翻预防。中国骨伤杂志2007.8:515-516.
［4］马松立，赵晓山，阎连元，等．小儿移位肱骨髁上骨折治疗的再报告（附512例分析）．中华骨科杂志，1995，15:90-92．