根本原因分析法在产科医疗不良事件的应用

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根本原因分析法(Root Cause Analysis)是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。已被医学界认为是回溯医疗不良事件的有效分析工具。本文通过分析1例产科病例,讲述根本原因分析法的执行步骤,并制定针对性的措施,避免错误重复发生,降低不良事件的发生率,提高医疗质量。 Root Cause Analysis is a structured approach to problem solving that gradually identifies and addresses the root cause of the problem rather than just focusing on the characterization of the problem. It has been considered by the medical community as an effective analytical tool for retrospective medical adverse events. This article analyzes one case of obstetric cases, describes the implementation steps of the root cause analysis, and to develop targeted measures to prevent the recurrence of errors, reduce the incidence of adverse events and improve the quality of care.
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