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【摘 要】目的：探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行回顾性分析。结果：167例中阴道试产72例，52例试产成功，试产成功率72.2%，试产中因故有20例行再次剖宫产术，手术率27.7%，直接行再次剖宫产者95例。试产成功产后常规行宫腔检查无一例子宫瘢痕破裂，新生儿Apgar评分5-7分5例，8-10分42例。结论：剖宫产史并不是再次剖宫产的绝对指征，符合阴道试产条件的产妇可在严密监护下阴道试产是安全的。
【关键词】剖宫产术；再次妊娠；分娩方式
伴随着近年剖宫产率的不断上升，手术操作技巧的进步，剖宫产后再次妊娠也随之增加，术后再次妊娠分娩方式的选择成为产科临床较为突出的问题。本文对剖宫产再次妊娠167例产妇，的分娩结局进行了回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 研究对象，我科2006年1月至2012年1月间剖宫产术后再次妊娠167例，产妇年龄23-42岁，孕次2-4次，产次1-3次，孕周35-42周，前次剖宫产距本次妊娠时间，最短12个月，最长10年。5例有阴道分娩史，在前次剖宫产中有43例是在产程中进行的。首次手术均为子宫下段横切口。前次剖宫产指征：胎儿窘迫33例，胎位异常20例，产程停滞20例，持续性枕横位及枕后位15例，妊娠合并症10例，骨盆狭窄16例，巨大儿10例，羊水过少8例，过期妊娠6例，前置胎盘5例，胎盘早剥3例，瘢痕子宫3例，社会因素24例。
1.2 方法：
1.2.1 对我科剖宫产术后再次妊娠的孕妇要求直接行剖宫产结束分娩者95例，同时要求行绝育术者23例。阴道试产72例。
1.2.2 符合阴道试产条件①有阴道分娩史及前次剖宫产在产程中进行（有宫口扩张期）；②此次阴道分娩无明显头盆不对称者；③B超提示子宫下段厚度>3.5mm。
1.2.3剖宫产术后再孕阴道试产禁忌症：①前次剖宫产手术指征存在；②相对头盆不称后有先兆子宫破裂者；③已有两次以上剖宫产者；④有产科并发症者；⑤产妇拒绝试产者。
1.2.4试产中需专人看护①密切观察产程若发现有剖宫产指征应立即手术；②宫口开全尽量缩短产程预防产妇屏气用力时间长加重子宫下段张力，增加子宫破裂机会；③胎盘娩后常规行宫腔检查，以了解子宫下段瘢痕处有无破裂；④产后2h内使用催产素加强子宫收缩，预防产后出血。
2 结果
2.1阴道试产72例，试产成功52例，产程5-12h，成功率72.2%，行会阴侧切35例，胎头吸引助产12例，试产成功后行宫腔探查无一例子宫下段瘢痕破裂者。产后出血二小时100-300ml，阴道分娩新生儿Apgar评分5-7分5例，8-10分42例，体重2300g-3500g。
2.2 行再次剖宫产20例，其中产程中因疼痛难忍6例，胎儿窘迫8例，产程停滞3例，子宫下段有压痛3例，术中证实子宫下段处菲薄但无破裂，手术率27.7%。
2.3 再次剖宫产115例术中腹腔粘连42例，术中出血量≥500ml 9例，术中出血原因切口撕裂，子宫收缩乏力及胎盘因素。
3 讨论
对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择成为困扰产科医生的难题之一。世界卫生组织提出再次剖宫产史的产妇顺产率应>60%，但近年来瘢痕子宫再次分娩方式选择已有改变，有文献报道，剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率可达79%。[1]剖宫产术后再次妊娠阴道试产，主要并发症为子宫破裂，据文献报道一次剖宫产要再妊娠，产妇发生子宫破裂的为1.8%，子宫下段横切口史再妊娠产妇发生子宫破裂的机会最少为0.2-1%，[2]本研究中阴道试产成功分娩产后检查宫腔无一例出现子宫瘢痕破裂者。剖宫产术后再次妊娠入院后需了解妊娠史及前次分娩史，剖宫产指征，手术距本次妊娠时间有无妊娠并发症。行宫颈评分，经阴道检查了解有无产道异常，行B超检查，估计胎儿体重。征得产妇及家属同意，合理选择病例，对阴道试产者有规律宫缩后，需专人看护，观察子宫形态，注意子宫下段有无压痛，宫口开大3cm可行人工破膜了解羊水情况，等待宫口开全。可行会阴侧切，胎头吸引助产，缩短第二产程。鼓励有剖宫产试产条件的孕妇进行阴道试产，做为健康教育与心理指导，特别是对有阴道分娩史者，均利于阴道试产成功。本研究72例阴道试产52例成功且无并发症，试产成功率72.2%。
因目前医疗纠纷增多，患者对医疗意外缺乏理解，一些产妇在妊娠之前便决定行剖宫产，同时行输卵管结扎术，而因受传统观念影响，害怕子宫破裂，相当多医生将瘢痕子宫作为再次剖宫产的指征，故在与家属交代病情时，有坚持再次剖宫产的倾向，瘢痕子宫已成为产科降低剖宫产率的障碍，对要求同时行绝育手术，再次剖宫产显然不适应[3]与再次剖宫产相比，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩可避免再次手术患者带来的危险性及并发症[4]再次剖宫产是导致产后出血的重要因素[5]本研究再次剖宫产115例术中腹腔粘连36例，术中出血量≥500ml 9例，术中出血原因切口撕裂，子宫收缩乏力及胎盘因素。为减少其危险性及并发症，阴道试产的确是一个可靠的措施，只要在严密观察下，应急条件允许，阴道试产是安全可行的，严格掌握剖宫产术后再次妊娠阴道试产的适应症及禁忌症[6]是阴道分娩成功的基础。
剖宫产有一定的近期并发症，再次剖宫产时，腹腔内不同程度粘连导致手术难度增加，手术并发症增多，手术时间长，手术风险增大[7]因此我们要严格掌握前次剖宫产指征，降低剖宫产率，对剖宫产术后再次妊娠分娩的孕妇，如无阴道分娩禁忌症，应向家属告知再次妊娠分娩方式选择的利弊，鼓励阴道试产，减低再次剖宫产率，我科认为剖宫产术后再次妊娠只要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证，应当给予阴道试产的机会。在严密监护下，阴道分娩是安全的，它可降低剖宫产率，进一步提高产科质量。
参考文献：
[1] 周 虹，钟 玲，刘 建，等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价[J]. 实用妇产科杂志，2007，23（10）：637-638.
[2] 杨玲竹，紫珂.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性研究进展[J].中国妇产科临床杂志，2008，9（6）：472-473.
[3] 杨小霞，李淑娟.剖宫产术后再次妊娠262例分娩方式临床分析[J].临床医学，2009，29（4）：34-35.
【关键词】剖宫产术；再次妊娠；分娩方式
伴随着近年剖宫产率的不断上升，手术操作技巧的进步，剖宫产后再次妊娠也随之增加，术后再次妊娠分娩方式的选择成为产科临床较为突出的问题。本文对剖宫产再次妊娠167例产妇，的分娩结局进行了回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 研究对象，我科2006年1月至2012年1月间剖宫产术后再次妊娠167例，产妇年龄23-42岁，孕次2-4次，产次1-3次，孕周35-42周，前次剖宫产距本次妊娠时间，最短12个月，最长10年。5例有阴道分娩史，在前次剖宫产中有43例是在产程中进行的。首次手术均为子宫下段横切口。前次剖宫产指征：胎儿窘迫33例，胎位异常20例，产程停滞20例，持续性枕横位及枕后位15例，妊娠合并症10例，骨盆狭窄16例，巨大儿10例，羊水过少8例，过期妊娠6例，前置胎盘5例，胎盘早剥3例，瘢痕子宫3例，社会因素24例。
1.2 方法：
1.2.1 对我科剖宫产术后再次妊娠的孕妇要求直接行剖宫产结束分娩者95例，同时要求行绝育术者23例。阴道试产72例。
1.2.2 符合阴道试产条件①有阴道分娩史及前次剖宫产在产程中进行（有宫口扩张期）；②此次阴道分娩无明显头盆不对称者；③B超提示子宫下段厚度>3.5mm。
1.2.3剖宫产术后再孕阴道试产禁忌症：①前次剖宫产手术指征存在；②相对头盆不称后有先兆子宫破裂者；③已有两次以上剖宫产者；④有产科并发症者；⑤产妇拒绝试产者。
1.2.4试产中需专人看护①密切观察产程若发现有剖宫产指征应立即手术；②宫口开全尽量缩短产程预防产妇屏气用力时间长加重子宫下段张力，增加子宫破裂机会；③胎盘娩后常规行宫腔检查，以了解子宫下段瘢痕处有无破裂；④产后2h内使用催产素加强子宫收缩，预防产后出血。
2 结果
2.1阴道试产72例，试产成功52例，产程5-12h，成功率72.2%，行会阴侧切35例，胎头吸引助产12例，试产成功后行宫腔探查无一例子宫下段瘢痕破裂者。产后出血二小时100-300ml，阴道分娩新生儿Apgar评分5-7分5例，8-10分42例，体重2300g-3500g。
2.2 行再次剖宫产20例，其中产程中因疼痛难忍6例，胎儿窘迫8例，产程停滞3例，子宫下段有压痛3例，术中证实子宫下段处菲薄但无破裂，手术率27.7%。
2.3 再次剖宫产115例术中腹腔粘连42例，术中出血量≥500ml 9例，术中出血原因切口撕裂，子宫收缩乏力及胎盘因素。
3 讨论
对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择成为困扰产科医生的难题之一。世界卫生组织提出再次剖宫产史的产妇顺产率应>60%，但近年来瘢痕子宫再次分娩方式选择已有改变，有文献报道，剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率可达79%。[1]剖宫产术后再次妊娠阴道试产，主要并发症为子宫破裂，据文献报道一次剖宫产要再妊娠，产妇发生子宫破裂的为1.8%，子宫下段横切口史再妊娠产妇发生子宫破裂的机会最少为0.2-1%，[2]本研究中阴道试产成功分娩产后检查宫腔无一例出现子宫瘢痕破裂者。剖宫产术后再次妊娠入院后需了解妊娠史及前次分娩史，剖宫产指征，手术距本次妊娠时间有无妊娠并发症。行宫颈评分，经阴道检查了解有无产道异常，行B超检查，估计胎儿体重。征得产妇及家属同意，合理选择病例，对阴道试产者有规律宫缩后，需专人看护，观察子宫形态，注意子宫下段有无压痛，宫口开大3cm可行人工破膜了解羊水情况，等待宫口开全。可行会阴侧切，胎头吸引助产，缩短第二产程。鼓励有剖宫产试产条件的孕妇进行阴道试产，做为健康教育与心理指导，特别是对有阴道分娩史者，均利于阴道试产成功。本研究72例阴道试产52例成功且无并发症，试产成功率72.2%。
因目前医疗纠纷增多，患者对医疗意外缺乏理解，一些产妇在妊娠之前便决定行剖宫产，同时行输卵管结扎术，而因受传统观念影响，害怕子宫破裂，相当多医生将瘢痕子宫作为再次剖宫产的指征，故在与家属交代病情时，有坚持再次剖宫产的倾向，瘢痕子宫已成为产科降低剖宫产率的障碍，对要求同时行绝育手术，再次剖宫产显然不适应[3]与再次剖宫产相比，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩可避免再次手术患者带来的危险性及并发症[4]再次剖宫产是导致产后出血的重要因素[5]本研究再次剖宫产115例术中腹腔粘连36例，术中出血量≥500ml 9例，术中出血原因切口撕裂，子宫收缩乏力及胎盘因素。为减少其危险性及并发症，阴道试产的确是一个可靠的措施，只要在严密观察下，应急条件允许，阴道试产是安全可行的，严格掌握剖宫产术后再次妊娠阴道试产的适应症及禁忌症[6]是阴道分娩成功的基础。
剖宫产有一定的近期并发症，再次剖宫产时，腹腔内不同程度粘连导致手术难度增加，手术并发症增多，手术时间长，手术风险增大[7]因此我们要严格掌握前次剖宫产指征，降低剖宫产率，对剖宫产术后再次妊娠分娩的孕妇，如无阴道分娩禁忌症，应向家属告知再次妊娠分娩方式选择的利弊，鼓励阴道试产，减低再次剖宫产率，我科认为剖宫产术后再次妊娠只要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证，应当给予阴道试产的机会。在严密监护下，阴道分娩是安全的，它可降低剖宫产率，进一步提高产科质量。
参考文献：
[1] 周 虹，钟 玲，刘 建，等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价[J]. 实用妇产科杂志，2007，23（10）：637-638.
[2] 杨玲竹，紫珂.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性研究进展[J].中国妇产科临床杂志，2008，9（6）：472-473.
[3] 杨小霞，李淑娟.剖宫产术后再次妊娠262例分娩方式临床分析[J].临床医学，2009，29（4）：34-35.