论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨脑卒中排尿障碍患者实施间歇导尿前存在的问题与护理对策。 方法 选择我院70例有间歇导尿适应症的脑卒中患者为研究对象，采用自行设计的调查问卷表进行调查分析。 结果 实施间歇导尿前，患者存在的问题主要有：反复导尿引起并发症占90% （63/70）、出院后无法实施间歇导尿占71%（50/70）、医疗费用高占60%（42/70）、观念无法接受占54%（38/70）、麻烦占23%（16/70）。结论 针对脑卒中排尿障碍患者实施间歇导尿前存在的主要问题，采取有针对性的护理措施，能增加间歇导尿的依从性，提高生活质量。
[关键词] 脑卒中；排尿障碍；间歇导尿；护理
[中图分类号] R694.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-170-03
间歇导尿技术运用于老年脑卒中排尿障碍患者可有效降低尿路感染率，缩短恢复自行排尿时间[1]。但因此项技术为我院新开展项目，患者及家属存在较多顾虑，为增加间歇导尿患者及家属的依从性，降低排尿障碍患者并发症，我科对脑卒中排尿障碍有间歇导尿适应症的患者在实施前进行问卷调查，对存在问题采取针对性的护理措施，取得较好效果，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年10月～2013年10月我科住院的70例脑卒中排尿障碍患者，男42例，女28例；年
龄40～85岁；脑出血30例，脑梗死40例，合并糖尿病30例，合并前列腺增生20例；大学文化8例，初中以上至高中30例，小学以下32例；住院费用：自费1例，合作医疗30例，社保38例，离休干部1例。研究对象纳入的标准：急性脑卒中患者首次发病，无泌尿系严重感染；经头颅MRI/CT检查确诊；患者意识清醒，生命体征趋稳定；发病后因尿潴留留置尿管7d后仍未恢复正常排尿的非急性期患者。
1.2 方法
1.2.1 调查工具 根据脑卒中排尿障碍患者家属常提出的问题自行设计问卷表，包括患者对排尿障碍相关并发症的了解程度、什么是间歇导尿、间歇导尿可能出现的并发症、出院后对间歇导尿的顾虑、对费用的承受能力、间歇导尿对日常生活的影响等6个方面的内容共20个问题，问题均为选择题。
1.2.2 调查方法 由护士长或护理组长对脑卒中排尿障碍的患者进行评估，对符合实施间歇导尿的患者在实施前给每1例患者（家属）知情告知并讲解有关间歇导尿技术的知识，包括间歇导尿技术的优点、插管的方法、费用、常见并发症、日常饮水注意事项等。然后向患者（家属）发放问卷表，解释填写本问卷表的目的及相关注意事项，使用同一指导语，患者在家属协助下根据自己的真实意愿和实际情况打勾填写，当场收回调查表，整个过程约60min。共发放70份问卷调查表，收回有效问卷70份，回收率100%。
2 结果
3 讨论
3.1 担心反复导尿引起并发症
主要担心损伤尿道黏膜引起出血及疼痛。从表1中可以看出，90%的患者（家属）有以上顾虑，其中男性患者40例，合并前列腺增生15例，女性患者23例。以上排尿障碍患者至少有1次留置导尿的体验，普遍认为导尿次数越多，损伤越多，痛苦越多，特别是合并前列腺增生的男性患者因其生理解剖特点，实施导尿时更容易出现疼痛不适，甚至尿道损伤及出血；而女性患者对操作较敏感，在认识上存在误区，以上顾虑使患者宁愿选择长期留置尿管。
对策：目前对脑卒中排尿障碍患者的处理方法主要是留置尿管[2]，而留置导尿是造成泌尿系感染最主要的危险因素，日本广岛大学附院的一项资料统计表明，561例医院感染中83%是尿路感染，而其中的93%是留置导尿引起的[3]。向患者（家属）讲解间歇导尿术可有效降低尿路感染，此项技术是不将尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除，每天导尿4～6次[4]。针对患者担心反复导尿引起尿道损伤等并发症的问题，在实施操作前护理人员与患者（家属）进行亲切的交流，取得信任，解释间歇导尿所采用的材料是尽可能小号的无菌导管[5]，并拿给患者（家属）看，告知患者操作时会注重患者的感受，动作轻柔，以减轻不适。文献显示，将间歇导尿控制在每天6次以内，导致的损伤较留置导尿明显少，并且夜间一般不实施，有助于睡眠。提前告知间歇导尿期间可能出现的问题及处理，如有前列腺增生的患者，请专科医生及时会诊，协助指导，减轻顾虑；有糖尿病、出血倾向等患者，会高度重视，注重管道的润滑，减少损伤；遇有出血情况，及时报告，与医生共同处理；遇有插管不畅时，暂停插管，分散注意力，待紧张情绪缓解后再行操作，尽可能避免尿路损伤的发生。使患者（家属）相信通过操作方法的改进和尿管材料的选择，大多数患者可以避免因间歇导尿造成的尿道黏膜出血[6]。同时在实施过程中不断了解患者的心理感受，满足患者的合理要求，使间歇导尿护理顺利实施。
3.2 担心出院后间歇导尿无法实施
由于多种原因，很多脑卒中排尿障碍患者在仍未恢复正常排尿的情况下办理了出院，而老年患者生活自理能力低下，且多数伴偏瘫，上肢功能障碍，无法自行实施间歇导尿，出院后由家人或自请护工照顾患者并实施间歇导尿，而多数照顾者知识水平较低，基层或社区医院又未开展间歇导尿技术，无法得到应有的帮助，家庭照顾压力增大。家属认为，对导尿解剖知识不了解，无法把握间歇导尿时间，对于可能出现的并发症无法判断，导尿过程中出现的问题不能得到及时指导及解决，而留置尿管相对较容易接受，从而影响间歇导尿出院后的实施。
对策：研究文献显示，护士及家属或患者自行导尿，取分泌物进行细菌培养，显示护士间歇导尿组与自行间歇导尿组的感染发生率比较无统计学意义[7]，增强家属对实施间歇导尿的信心。同时在住院期间，对为患者实施间歇导尿的照护者通过一对一讲解、书面资料、播放视频等方式进行相关知识教育，以现场示范，护士指导下实地操作等程序，使照顾者出院前掌握间歇导尿技术，出院时发书面指导资料，鼓励照护者提出问题并解答。帮助患者（家属）根据进食饮水习惯制定个性化间歇导尿时间表，形成规律，减少意外和不必要麻烦。提供间歇导尿材料，建立随访资料，制定随访计划，科室建立24h“绿色通道”，出现问题随时联系报告，随时指导，必要时上门处理。 3.3 担心费用问题
家属认为留置导尿只收取一次导尿及材料费用，而间歇导尿是按导尿次数收取费用，可能费用较高。加之我科大部分患者来自周边的县区和农村，经济条件较差，对住院费用的承受能力较低。
对策：告诉患者（家属），实践证明，为使脑卒中患者得到早期功能恢复，规范的间歇导尿，有利于膀胱功能的恢复，随着残余尿量的减少，可以减少导尿次数；间歇导尿还能明显减少尿路感染等并发症的发生，耗材费用相比治疗并发症的费用低[8]。为间歇导尿患者选择经济的导管材料，采用10号无菌吸痰管，0.7元/条，当照顾者可以帮助患者实施间歇导尿时将不收取操作费，且所有费用均在医疗保险报销范围内，并与患者（家属）一起比较间歇导尿与留置导尿的费用清单，直观感受实际费用。
3.4 观念无法接受、害怕麻烦
脑卒中患者因年老、偏瘫等因素，间歇导尿由照顾者实施。患者（家属）反映，从未听说过导尿由不是学医的照顾者操作，同时得到相关信息的途径少，怀疑其可行性；还担心暴露隐私，使照顾者与患者的关系出现尴尬；害怕旁人不理解。有些家属觉得留置导尿后不用再担心患者的排尿问题，认为间歇导尿期间饮水计划较难实施；患者有尿意或尿失禁弄湿衣物时，担心给照顾者增加麻烦[9-14]。
对策：根据患者（家属）社会背景、文化程度、对间歇导尿的了解程度及心理需求进行有针对性的宣教，告知目前处理神经性排尿障碍较先进的理念和做法，我科将香港某医院对间歇导尿的适应症、操作流程、注意事项等宣传资料发给患者（家属），提高其认知水平。选择患者信任的照顾者，并与患者为同一性别，提醒操作者注意保护隐私。护士不断协调患者与照顾者之间的问题，使彼此相互适应。患者饮水计划实施差时，可根据患者情况，采用个性化的时间实施间歇导尿，以保障效果。告知患者（家属），实施间歇导尿期间，按时间使用便器，训练患者定时排尿的习惯，必要时使用纸尿片或纸尿裤。
[参考文献]
[1] 黄晓琴，陈碧霞，朱菊媚，等.间歇导尿在老年脑卒中排尿障碍患者中的应用[J].护理学报，2013，20（2B）：65-67.
[2] 邓小莹.脑卒中与排尿障碍的研究进展[J].临床医学工程，2009，12（16）：154-155.
[3] 中野博.导尿引起的感染及其预防管理[J].国外医学（医院管理分册），1989，6（2）：71
[4] 中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理指南（2011年版）（二）[J].中华护理杂志，2011，46（2）：210-216.
[5] 梁鑫鸿.留置导尿与间歇导尿对脊髓损伤患者尿路感染的临床研究[J].中国现代医生，2011，49（1）：113-114.
[6] 董云英，方玉美.间歇导尿术造成尿道粘膜出血的防范措施[J].中国康复，2003，18（2）：122.
[7] 施娟，周月秀，陆静，等.社区脊髓损伤者应用间歇导尿的现状及影响因素[J].上海护理，2012，12（2）：21-24.
[8] 孟祥博，刘元标，陈丽娜.脑卒中住院康复患者尿路感染的危险因素分析[J].中国康复医学杂志，2011，（12）：1160-1162.
[9] 丘雪梅，李燕，卢向莉.自我清洁间歇导尿在香港脊髓损伤中心的应用和启示[J].岭南现代临床外科，2008，8（2）：154-155.
[10] 杨荣菊，程晋芳，范瑞芬，等.无菌间歇导尿在脊髓损伤排尿障碍患者中的应用[J].基层医学论坛，2013，17（35）：4684-4685.
[11] 赵艳.脑卒中留置导尿患者漏尿的原因分析与护理对策[J].中国实用医药，2013，8（17）：189-190.
[12] 郭君.间歇导尿在脑卒中神经源性膀胱患者中的应用分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（4）：72-73.
[13] 方而萍，肖展翅，郑红，等.脑卒中患者留置导尿并发尿道损伤的护理对策[J].中国伤残医学，2013，21（9）：357-358.
[14] 潘才钰，程一升，吴志鹏，等.间歇导尿联合针刺治疗脑卒中后神经源性膀胱的疗效观察[J].中国现代医生，2013，51（30）：94-96.
（收稿日期：2014-04-15）
[关键词] 脑卒中；排尿障碍；间歇导尿；护理
[中图分类号] R694.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-170-03
间歇导尿技术运用于老年脑卒中排尿障碍患者可有效降低尿路感染率，缩短恢复自行排尿时间[1]。但因此项技术为我院新开展项目，患者及家属存在较多顾虑，为增加间歇导尿患者及家属的依从性，降低排尿障碍患者并发症，我科对脑卒中排尿障碍有间歇导尿适应症的患者在实施前进行问卷调查，对存在问题采取针对性的护理措施，取得较好效果，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年10月～2013年10月我科住院的70例脑卒中排尿障碍患者，男42例，女28例；年
龄40～85岁；脑出血30例，脑梗死40例，合并糖尿病30例，合并前列腺增生20例；大学文化8例，初中以上至高中30例，小学以下32例；住院费用：自费1例，合作医疗30例，社保38例，离休干部1例。研究对象纳入的标准：急性脑卒中患者首次发病，无泌尿系严重感染；经头颅MRI/CT检查确诊；患者意识清醒，生命体征趋稳定；发病后因尿潴留留置尿管7d后仍未恢复正常排尿的非急性期患者。
1.2 方法
1.2.1 调查工具 根据脑卒中排尿障碍患者家属常提出的问题自行设计问卷表，包括患者对排尿障碍相关并发症的了解程度、什么是间歇导尿、间歇导尿可能出现的并发症、出院后对间歇导尿的顾虑、对费用的承受能力、间歇导尿对日常生活的影响等6个方面的内容共20个问题，问题均为选择题。
1.2.2 调查方法 由护士长或护理组长对脑卒中排尿障碍的患者进行评估，对符合实施间歇导尿的患者在实施前给每1例患者（家属）知情告知并讲解有关间歇导尿技术的知识，包括间歇导尿技术的优点、插管的方法、费用、常见并发症、日常饮水注意事项等。然后向患者（家属）发放问卷表，解释填写本问卷表的目的及相关注意事项，使用同一指导语，患者在家属协助下根据自己的真实意愿和实际情况打勾填写，当场收回调查表，整个过程约60min。共发放70份问卷调查表，收回有效问卷70份，回收率100%。
2 结果
3 讨论
3.1 担心反复导尿引起并发症
主要担心损伤尿道黏膜引起出血及疼痛。从表1中可以看出，90%的患者（家属）有以上顾虑，其中男性患者40例，合并前列腺增生15例，女性患者23例。以上排尿障碍患者至少有1次留置导尿的体验，普遍认为导尿次数越多，损伤越多，痛苦越多，特别是合并前列腺增生的男性患者因其生理解剖特点，实施导尿时更容易出现疼痛不适，甚至尿道损伤及出血；而女性患者对操作较敏感，在认识上存在误区，以上顾虑使患者宁愿选择长期留置尿管。
对策：目前对脑卒中排尿障碍患者的处理方法主要是留置尿管[2]，而留置导尿是造成泌尿系感染最主要的危险因素，日本广岛大学附院的一项资料统计表明，561例医院感染中83%是尿路感染，而其中的93%是留置导尿引起的[3]。向患者（家属）讲解间歇导尿术可有效降低尿路感染，此项技术是不将尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除，每天导尿4～6次[4]。针对患者担心反复导尿引起尿道损伤等并发症的问题，在实施操作前护理人员与患者（家属）进行亲切的交流，取得信任，解释间歇导尿所采用的材料是尽可能小号的无菌导管[5]，并拿给患者（家属）看，告知患者操作时会注重患者的感受，动作轻柔，以减轻不适。文献显示，将间歇导尿控制在每天6次以内，导致的损伤较留置导尿明显少，并且夜间一般不实施，有助于睡眠。提前告知间歇导尿期间可能出现的问题及处理，如有前列腺增生的患者，请专科医生及时会诊，协助指导，减轻顾虑；有糖尿病、出血倾向等患者，会高度重视，注重管道的润滑，减少损伤；遇有出血情况，及时报告，与医生共同处理；遇有插管不畅时，暂停插管，分散注意力，待紧张情绪缓解后再行操作，尽可能避免尿路损伤的发生。使患者（家属）相信通过操作方法的改进和尿管材料的选择，大多数患者可以避免因间歇导尿造成的尿道黏膜出血[6]。同时在实施过程中不断了解患者的心理感受，满足患者的合理要求，使间歇导尿护理顺利实施。
3.2 担心出院后间歇导尿无法实施
由于多种原因，很多脑卒中排尿障碍患者在仍未恢复正常排尿的情况下办理了出院，而老年患者生活自理能力低下，且多数伴偏瘫，上肢功能障碍，无法自行实施间歇导尿，出院后由家人或自请护工照顾患者并实施间歇导尿，而多数照顾者知识水平较低，基层或社区医院又未开展间歇导尿技术，无法得到应有的帮助，家庭照顾压力增大。家属认为，对导尿解剖知识不了解，无法把握间歇导尿时间，对于可能出现的并发症无法判断，导尿过程中出现的问题不能得到及时指导及解决，而留置尿管相对较容易接受，从而影响间歇导尿出院后的实施。
对策：研究文献显示，护士及家属或患者自行导尿，取分泌物进行细菌培养，显示护士间歇导尿组与自行间歇导尿组的感染发生率比较无统计学意义[7]，增强家属对实施间歇导尿的信心。同时在住院期间，对为患者实施间歇导尿的照护者通过一对一讲解、书面资料、播放视频等方式进行相关知识教育，以现场示范，护士指导下实地操作等程序，使照顾者出院前掌握间歇导尿技术，出院时发书面指导资料，鼓励照护者提出问题并解答。帮助患者（家属）根据进食饮水习惯制定个性化间歇导尿时间表，形成规律，减少意外和不必要麻烦。提供间歇导尿材料，建立随访资料，制定随访计划，科室建立24h“绿色通道”，出现问题随时联系报告，随时指导，必要时上门处理。 3.3 担心费用问题
家属认为留置导尿只收取一次导尿及材料费用，而间歇导尿是按导尿次数收取费用，可能费用较高。加之我科大部分患者来自周边的县区和农村，经济条件较差，对住院费用的承受能力较低。
对策：告诉患者（家属），实践证明，为使脑卒中患者得到早期功能恢复，规范的间歇导尿，有利于膀胱功能的恢复，随着残余尿量的减少，可以减少导尿次数；间歇导尿还能明显减少尿路感染等并发症的发生，耗材费用相比治疗并发症的费用低[8]。为间歇导尿患者选择经济的导管材料，采用10号无菌吸痰管，0.7元/条，当照顾者可以帮助患者实施间歇导尿时将不收取操作费，且所有费用均在医疗保险报销范围内，并与患者（家属）一起比较间歇导尿与留置导尿的费用清单，直观感受实际费用。
3.4 观念无法接受、害怕麻烦
脑卒中患者因年老、偏瘫等因素，间歇导尿由照顾者实施。患者（家属）反映，从未听说过导尿由不是学医的照顾者操作，同时得到相关信息的途径少，怀疑其可行性；还担心暴露隐私，使照顾者与患者的关系出现尴尬；害怕旁人不理解。有些家属觉得留置导尿后不用再担心患者的排尿问题，认为间歇导尿期间饮水计划较难实施；患者有尿意或尿失禁弄湿衣物时，担心给照顾者增加麻烦[9-14]。
对策：根据患者（家属）社会背景、文化程度、对间歇导尿的了解程度及心理需求进行有针对性的宣教，告知目前处理神经性排尿障碍较先进的理念和做法，我科将香港某医院对间歇导尿的适应症、操作流程、注意事项等宣传资料发给患者（家属），提高其认知水平。选择患者信任的照顾者，并与患者为同一性别，提醒操作者注意保护隐私。护士不断协调患者与照顾者之间的问题，使彼此相互适应。患者饮水计划实施差时，可根据患者情况，采用个性化的时间实施间歇导尿，以保障效果。告知患者（家属），实施间歇导尿期间，按时间使用便器，训练患者定时排尿的习惯，必要时使用纸尿片或纸尿裤。
[参考文献]
[1] 黄晓琴，陈碧霞，朱菊媚，等.间歇导尿在老年脑卒中排尿障碍患者中的应用[J].护理学报，2013，20（2B）：65-67.
[2] 邓小莹.脑卒中与排尿障碍的研究进展[J].临床医学工程，2009，12（16）：154-155.
[3] 中野博.导尿引起的感染及其预防管理[J].国外医学（医院管理分册），1989，6（2）：71
[4] 中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理指南（2011年版）（二）[J].中华护理杂志，2011，46（2）：210-216.
[5] 梁鑫鸿.留置导尿与间歇导尿对脊髓损伤患者尿路感染的临床研究[J].中国现代医生，2011，49（1）：113-114.
[6] 董云英，方玉美.间歇导尿术造成尿道粘膜出血的防范措施[J].中国康复，2003，18（2）：122.
[7] 施娟，周月秀，陆静，等.社区脊髓损伤者应用间歇导尿的现状及影响因素[J].上海护理，2012，12（2）：21-24.
[8] 孟祥博，刘元标，陈丽娜.脑卒中住院康复患者尿路感染的危险因素分析[J].中国康复医学杂志，2011，（12）：1160-1162.
[9] 丘雪梅，李燕，卢向莉.自我清洁间歇导尿在香港脊髓损伤中心的应用和启示[J].岭南现代临床外科，2008，8（2）：154-155.
[10] 杨荣菊，程晋芳，范瑞芬，等.无菌间歇导尿在脊髓损伤排尿障碍患者中的应用[J].基层医学论坛，2013，17（35）：4684-4685.
[11] 赵艳.脑卒中留置导尿患者漏尿的原因分析与护理对策[J].中国实用医药，2013，8（17）：189-190.
[12] 郭君.间歇导尿在脑卒中神经源性膀胱患者中的应用分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（4）：72-73.
[13] 方而萍，肖展翅，郑红，等.脑卒中患者留置导尿并发尿道损伤的护理对策[J].中国伤残医学，2013，21（9）：357-358.
[14] 潘才钰，程一升，吴志鹏，等.间歇导尿联合针刺治疗脑卒中后神经源性膀胱的疗效观察[J].中国现代医生，2013，51（30）：94-96.
（收稿日期：2014-04-15）