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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0543-02
介入诊疗技术是微创医学的重要组成部分，损伤小，疗效好?随着介入诊疗技术在临床上的广泛应用，出现并发症的几率也随之增多?在穿刺过程中?术中及术后拔除鞘管时，可出现血压降低?心率减慢?面色苍白?出汗?恶心等迷走神经张力增高表现，为血管迷走神经反射（vasovagal reaction，VVR），有人称之为“拔管综合征”? 迷走神经反射较常见，发生率3%～5%?多发生在PCI术后4～ 6 h拔除动脉鞘管过程后压迫动脉时，多为良性经过，但合并严重瓣膜病及冠
作者简介：穆莉（1975-9）女汉族本科主治医生主要从事：妇产科方面工作?
心病者可出现严重后果?主要临床表现：血压迅速下降（<90/60 mm Hg）?心率进行性减慢（<50次/min）?面色苍白?出汗?皮肤湿冷?恶心及呕吐?呼吸减慢?躁动等，可伴有胸闷?气短，严重可出现神志模糊?意识丧失等[1]?其发展迅速，且容易与低血糖反应?造影剂过敏反应等相混淆，如处理不当或未及时处理，易造成心?脑?肾等重要脏器缺血而引起一系列并发症，严重者甚至危及患者生命?我们在临床上观察到PCI拔鞘后并发迷走神经反射与护理方面有很大关系，通过积极有效的护理干预，可预防其发生?
1 资料与方法
1.1 临床资料：2010年10月到2014年11月在我科经桡动脉行冠状动脉介入诊疗手术，术后拔除动脉鞘管返回病房后共出现迷走神经反射5例，其中男2例，女3例，年龄45～78岁，平均61.5岁?表现为血压迅速下降（<90/60 mm Hg）?心率进行性减慢（<50次/min）?面色苍白?出汗?恶心呕吐?躁动?呼吸减慢等，经及时快速给予静脉补液，维持有效的循环血；静脉注射多巴胺升高血压；静脉注射阿托品提高心率；并给予其他相应的对症处理.
结果：本组5例患者30 min内血压?心率等生命体征恢复正常，无其他并发症的发生?
1.2 方法
1.2.1 心理干预 精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原因之一?医护人员解释不够，大多数病人不清楚手术过程和操作方法，若医护人员不提供满意的解答，使病人心理压力增加，过渡紧张，焦虑，有恐惧感等可以使体内儿茶酚胺释放，通过刺激β受体导致周围血管收缩?心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管扩张和心率减慢[2]?因此，责任护士在术前因重视患者心理，对于已决定做心脏介入治疗的病人，在做好常规准备的同时应于医生配合，反复讲解操作过程及注意事项? 我科每周二次对需要行PCI术的患者和家属以PPT的形式并结合临床系统的给予理论授课，给病人提供手术的感性认识和术中信息，并让术后健康病人以现身说法，消除患者思想顾虑及紧张情绪?此外要不厌其烦地解释，回答病人反复询问的问题?在病人焦虑时立即到其床前，给予安慰及感情上的支持，同时给予饮食指导，指导患者床上排便等?必要时可适当给予镇静剂?陪护一人，增加患者安全感?
1.2.2 预防血容量相对不足 术前食欲相对降低，饮食饮水量?补液过少，术中出汗过多或失血过多，同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低血容量?血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起迷走神经反射?因此，术后以防发生低血糖和液体量不足，指导患者进食清淡易消化饮食，鼓励患者少量多次多饮水，无心衰患者一般最初6 h～ 8 h 内饮水1 000 ml～2 000 ml，以便使注入的造影剂通过肾脏排出减少造影剂的不良反应?如果患者进食饮水少，可适当在术后4小时内静脉补液500-1000ML为宜，老年患者，心功能较差患者要减慢滴速，并严密监测生命体征，心功能状态及尿量，避免肺水肿?
1.2.3 缓解疼痛 拔除桡动脉鞘管后均用压迫器压迫桡动脉止血?患者对疼痛的耐受性差，压迫止血用力过大?压迫时间过长等均可增加患者疼痛，通过外周感受器传入中枢神经部位（ 髓质），血管迷走神经兴奋性反射性增强，使血管扩张和心动过缓即血压下降，导致临床症状的发生[3]?鞘管拔除后压迫止血时极易引起血管迷走神经反射?因此，责任护士应评估患者对疼痛的耐受性，评估压迫器的压力大小，观察穿刺部位有无出血，术侧肢体末梢循环状况，制定松解压迫器压力的时间，以缓解疼痛，必要时使用止痛剂?拔鞘后2小时开始松解压迫器，此后每小时松解一次，直至无压力，每次松解压迫器后观察10分钟，均没有出现出血现象，且患者疼痛明显缓解?
1.2.4 排尿干预 膀胱为空腔脏器，其压力感受器传入神经行走于迷走神经，空腔脏器的压力突然改变，可反射性引起迷走神经反射?膀胱过渡充盈或过渡回缩均会诱发迷走神经反射?因此，术后应观察患者排尿情况，排尿困难者给予诱导排尿，如听流水声，温水外敷下腹部，必要时给予导尿，但一次性排尿不超过500ML.防止膀胱过渡回缩?
1.2.5 术后病情观察 本组均在导管室拔除鞘管，压迫器压迫桡动脉止血后返回病房?
1.2.5.1返回病房后常规测量BP.P.SPO2 QH*3次，指導舒适卧位，术侧腕关节抬高制动，腕关节处可垫一枕头，或术侧肢体放于胸前?
1.2.5.2观察穿刺处有无出血，红肿，局部皮肤颜色，温度，湿度?
1.2.5.3倾听患者主诉，观察有无血压迅速下降（<90/60 mm Hg）?心率进行性减慢（<50次/min）?面色苍白?出汗?皮肤湿冷?恶心及呕吐?呼吸减慢?躁动等，可伴有胸闷?气短，严重可出现神志模糊?意识丧失等?
2 处理
2.1一旦出现迷走神经反射临床症状，立即给予平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，准备抢救车，床边心电监护?
2.2 血压迅速下降（<90/60 mm Hg）无心衰者快速静脉补液，多巴胺5-10MG静脉注射，心率缓慢者<50次/分，立即静脉注射阿托品针5MG，视病情可重复给药?
2.3 恶心呕吐者可给予胃复安针10MG肌注?；
2.4 同时积极安慰患者，消除其焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱因?本组5例在30 min内血压?心率等生命体征均恢复正常，无其他并发症的发生?
3 小结
PCI拔鞘后并发迷走神经反射是一种因素或多种因素作用下的临床综合征，其发生与精神紧张，血容量相对不足，压迫器过度压迫，空腔脏器过渡充盈或过渡回缩等密切相关，而通过以上护理干预，针对性个体化的做好实施和护理，及时消除诱发因素，能有效预防和减少PCI拔鞘后迷走神经反射的发生，减轻患者痛苦，提高PCI的成功率?
参考文献
[1] 陈敏章.中华内科学（上册）.北京：人民卫生出版社，1999，404-405.
[2] 马长生.冠心病介入治疗技术与策略.北京：人民卫生出版社，2004，732.
[3] 邵明凤，苏京荣，侯子山，等.心血管病介入治疗中血管迷走神经反射的原因和防治.山东医学，2001，41（19）：35.
介入诊疗技术是微创医学的重要组成部分，损伤小，疗效好?随着介入诊疗技术在临床上的广泛应用，出现并发症的几率也随之增多?在穿刺过程中?术中及术后拔除鞘管时，可出现血压降低?心率减慢?面色苍白?出汗?恶心等迷走神经张力增高表现，为血管迷走神经反射（vasovagal reaction，VVR），有人称之为“拔管综合征”? 迷走神经反射较常见，发生率3%～5%?多发生在PCI术后4～ 6 h拔除动脉鞘管过程后压迫动脉时，多为良性经过，但合并严重瓣膜病及冠
作者简介：穆莉（1975-9）女汉族本科主治医生主要从事：妇产科方面工作?
心病者可出现严重后果?主要临床表现：血压迅速下降（<90/60 mm Hg）?心率进行性减慢（<50次/min）?面色苍白?出汗?皮肤湿冷?恶心及呕吐?呼吸减慢?躁动等，可伴有胸闷?气短，严重可出现神志模糊?意识丧失等[1]?其发展迅速，且容易与低血糖反应?造影剂过敏反应等相混淆，如处理不当或未及时处理，易造成心?脑?肾等重要脏器缺血而引起一系列并发症，严重者甚至危及患者生命?我们在临床上观察到PCI拔鞘后并发迷走神经反射与护理方面有很大关系，通过积极有效的护理干预，可预防其发生?
1 资料与方法
1.1 临床资料：2010年10月到2014年11月在我科经桡动脉行冠状动脉介入诊疗手术，术后拔除动脉鞘管返回病房后共出现迷走神经反射5例，其中男2例，女3例，年龄45～78岁，平均61.5岁?表现为血压迅速下降（<90/60 mm Hg）?心率进行性减慢（<50次/min）?面色苍白?出汗?恶心呕吐?躁动?呼吸减慢等，经及时快速给予静脉补液，维持有效的循环血；静脉注射多巴胺升高血压；静脉注射阿托品提高心率；并给予其他相应的对症处理.
结果：本组5例患者30 min内血压?心率等生命体征恢复正常，无其他并发症的发生?
1.2 方法
1.2.1 心理干预 精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原因之一?医护人员解释不够，大多数病人不清楚手术过程和操作方法，若医护人员不提供满意的解答，使病人心理压力增加，过渡紧张，焦虑，有恐惧感等可以使体内儿茶酚胺释放，通过刺激β受体导致周围血管收缩?心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管扩张和心率减慢[2]?因此，责任护士在术前因重视患者心理，对于已决定做心脏介入治疗的病人，在做好常规准备的同时应于医生配合，反复讲解操作过程及注意事项? 我科每周二次对需要行PCI术的患者和家属以PPT的形式并结合临床系统的给予理论授课，给病人提供手术的感性认识和术中信息，并让术后健康病人以现身说法，消除患者思想顾虑及紧张情绪?此外要不厌其烦地解释，回答病人反复询问的问题?在病人焦虑时立即到其床前，给予安慰及感情上的支持，同时给予饮食指导，指导患者床上排便等?必要时可适当给予镇静剂?陪护一人，增加患者安全感?
1.2.2 预防血容量相对不足 术前食欲相对降低，饮食饮水量?补液过少，术中出汗过多或失血过多，同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低血容量?血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起迷走神经反射?因此，术后以防发生低血糖和液体量不足，指导患者进食清淡易消化饮食，鼓励患者少量多次多饮水，无心衰患者一般最初6 h～ 8 h 内饮水1 000 ml～2 000 ml，以便使注入的造影剂通过肾脏排出减少造影剂的不良反应?如果患者进食饮水少，可适当在术后4小时内静脉补液500-1000ML为宜，老年患者，心功能较差患者要减慢滴速，并严密监测生命体征，心功能状态及尿量，避免肺水肿?
1.2.3 缓解疼痛 拔除桡动脉鞘管后均用压迫器压迫桡动脉止血?患者对疼痛的耐受性差，压迫止血用力过大?压迫时间过长等均可增加患者疼痛，通过外周感受器传入中枢神经部位（ 髓质），血管迷走神经兴奋性反射性增强，使血管扩张和心动过缓即血压下降，导致临床症状的发生[3]?鞘管拔除后压迫止血时极易引起血管迷走神经反射?因此，责任护士应评估患者对疼痛的耐受性，评估压迫器的压力大小，观察穿刺部位有无出血，术侧肢体末梢循环状况，制定松解压迫器压力的时间，以缓解疼痛，必要时使用止痛剂?拔鞘后2小时开始松解压迫器，此后每小时松解一次，直至无压力，每次松解压迫器后观察10分钟，均没有出现出血现象，且患者疼痛明显缓解?
1.2.4 排尿干预 膀胱为空腔脏器，其压力感受器传入神经行走于迷走神经，空腔脏器的压力突然改变，可反射性引起迷走神经反射?膀胱过渡充盈或过渡回缩均会诱发迷走神经反射?因此，术后应观察患者排尿情况，排尿困难者给予诱导排尿，如听流水声，温水外敷下腹部，必要时给予导尿，但一次性排尿不超过500ML.防止膀胱过渡回缩?
1.2.5 术后病情观察 本组均在导管室拔除鞘管，压迫器压迫桡动脉止血后返回病房?
1.2.5.1返回病房后常规测量BP.P.SPO2 QH*3次，指導舒适卧位，术侧腕关节抬高制动，腕关节处可垫一枕头，或术侧肢体放于胸前?
1.2.5.2观察穿刺处有无出血，红肿，局部皮肤颜色，温度，湿度?
1.2.5.3倾听患者主诉，观察有无血压迅速下降（<90/60 mm Hg）?心率进行性减慢（<50次/min）?面色苍白?出汗?皮肤湿冷?恶心及呕吐?呼吸减慢?躁动等，可伴有胸闷?气短，严重可出现神志模糊?意识丧失等?
2 处理
2.1一旦出现迷走神经反射临床症状，立即给予平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，准备抢救车，床边心电监护?
2.2 血压迅速下降（<90/60 mm Hg）无心衰者快速静脉补液，多巴胺5-10MG静脉注射，心率缓慢者<50次/分，立即静脉注射阿托品针5MG，视病情可重复给药?
2.3 恶心呕吐者可给予胃复安针10MG肌注?；
2.4 同时积极安慰患者，消除其焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱因?本组5例在30 min内血压?心率等生命体征均恢复正常，无其他并发症的发生?
3 小结
PCI拔鞘后并发迷走神经反射是一种因素或多种因素作用下的临床综合征，其发生与精神紧张，血容量相对不足，压迫器过度压迫，空腔脏器过渡充盈或过渡回缩等密切相关，而通过以上护理干预，针对性个体化的做好实施和护理，及时消除诱发因素，能有效预防和减少PCI拔鞘后迷走神经反射的发生，减轻患者痛苦，提高PCI的成功率?
参考文献
[1] 陈敏章.中华内科学（上册）.北京：人民卫生出版社，1999，404-405.
[2] 马长生.冠心病介入治疗技术与策略.北京：人民卫生出版社，2004，732.
[3] 邵明凤，苏京荣，侯子山，等.心血管病介入治疗中血管迷走神经反射的原因和防治.山东医学，2001，41（19）：35.