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【关键词】老年患者；营养支持
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.211文章编号：1004-7484（2013）-07-3687-01
我国2011年第六次进行的人口普查结果显示，老年人口居世界首位，≥60岁人口占13.26%，约17765万人；≥65岁人口占8.87%，达11883万人，据联合国人口数据预测2011年以后的30年里，中国人口老龄化将加速发展，≥60的人口比例将超过30%，目前可以说老龄化进程超前现代化，未富先老，随着人民生活水平的不断提高，国家医保政策全覆盖及新农合全面推行，老年住院患者也逐渐增加，据各大医院统计，≥65岁的住院患者占40%左右，我中心2011年——2012年≥65岁的住院患者比例分别为37.80%、42.23%。老年人与年轻人相比，各脏器的组织结构和生理功能呈退行性改变，伴有的各种急慢性疾病，精神心理问题，使老年患者的住院并发症和死亡率明显高于年轻人，而与之关系密切的最易被社区医师忽视的是老年人的营养不良所致的贫血、免疫功能低下、增加手术切口感染率，降低抗感染、抗创伤能力、延长住院日，引起MODS的风险增加应引起重视。据中国营养学会老年营养分会主任委员孙建琴教授发布了中国北京、上海、重庆、广州、成都五大城市老年患者营养风险筛查的初步结果，被调查者中总体营养不良及营养风险的发生率为55%，其中养老机构发生率最高为60%，综合医院58%，社区医院37%。国内外临床资料表明：有独立生活能力的社区老人，营养不良的发病率为5%-10%。老年住院患者的营养不良发生率高达29%-61%，蛋白质热量营养不良症在住院老年人中患病率60%，但被诊出率36%，获得性营养不良支持者只有8%。营养不良在老年人群中发病率高，在老年患者发病率更高。发生的原因主要有以下几点：
1老年人代谢特点
能量代谢低，糖代谢明显降低，糖耐量下降，蛋白质合成减慢，包括酶的合成量减少、酶的活力下降、激素的合成下降、激素的受体的敏感性降低。脂肪积累与易于氧化。水总量减少，细胞内液与细胞内含钾、镁、磷均减少；钙与微量元素及维生素的缺乏和生物利用率不足，体内淋巴细胞总数减少，B淋巴细胞相对增加，T淋巴细胞减少明显。上述代谢特点决定了老年人易患多种慢性病，易发生营养不良，两者互为促进因素。
2消化系统功能减退
多数老年人因为牙齿脱落影响食物的咀嚼和消化，老年人的吞咽功能减退甚至障碍，食管肌肉萎缩，收缩力减弱，消化液、消化酶及胃酸的分泌减少等诸多因素直接引起消化吸收功能减退，易发生营养不良。
3疾病及药物的副作用
随着年龄的增长，老年患各种慢性疾病的发病率增加，引起躯体的不适，机体的营养消耗相应增加，不能不能满足机体营养需求，创伤后蛋白质分解代谢增强，肝合成蛋白质减少，易致低蛋白血症，加重营养不良，因慢性服药的机会多、品种多，多种药物同时服用时易引起或加重营养不良。如：抗抑郁药、降血糖药、抗帕金森药物、非甾体抗炎药等引起恶心、呕吐、降低食欲，个别长期服用引起消化道粘膜损伤，阻碍营养物质吸收。
4精神因素
进入老年后，人际交往明显减少，易产生许多负性情绪如焦虑、忧郁、紧张、悲观、单身老人更易产生负性情绪，影响营养状况。
5其他因素
环境因素、工资待遇、饮食拮据、饮食单一、挑食、营养知识匮乏，滥用保健品等诸多因素均影响老年的营养状况。
营养不良加速机体衰老，使机体蛋白质缺乏引起抵抗力减弱以及骨质疏松、智力迟钝、血管功能障碍，对住院患者可导致伤口愈合延迟，延长住院天数，免疫系统损伤，增加伤口感染风险及愈后，使病死率明显升高，骨折、压疮的发生率增加，而合理的营养支持能改善老年患者的营养状况，增强免疫功能，提高机体对创伤、感染及手术的耐受能力，缩短住院日，节省住院费用。应遵循先筛查、再支持，肠内优先，联合营养，方案个体化的原则。避免不合理营养，中华医学会肠外肠内营养学分会推荐，NRS2002为住院患者营养不良风险评定的首选工具，其也适合老年患者营养不良的风险评定，患者一般状况差，NRS>3分，作为应用营养支持的标准，对于营养支持的患者，应“肠内优先”，因肠内营养可以改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性，维护肠道粘膜屏障，减少肠道细菌和毒素的移位及肠源性感染的發生，预防肝内胆汁淤积和减少肝功能损害。对于肠道部分耐受的患者亦应积极少量给予肠内营养联合肠外营养，这样既可防止肠功能衰竭，又可避免营养不足风险。只有肠道完全不能耐受或无法行肠内营养时才考虑肠外营养。肠内营养既可节省医疗费用，比肠外营养更能改善临床结局，也适合在社区或家庭应用，在营养支持中还应重视特殊营养素：谷氨酰胺（体内含量最高的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%，是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾细胞等快速生长细胞的能量底物，对合成及机体免疫功能起调节作用），精氨酸、鱼油、支链氨基酸的特殊作用，以及膳食纤维、维生素E等物质。
老年患者的生理特点，决定了其营养支持效果不如年轻人，因此不能操之过急，应循序渐进，及时评价营养效果和重要脏器功能状况及血糖、血脂、电解质、酸碱平衡，做到营养方案个体化，对于无营养风险的患者，不加选择的给予营养支持，可增加其并发症和住院时间，因此我们一定要严格筛查，根据患者的病情需要，制定个体化的营养方案。既要看到营养支持有益的一面，也应看到营养支持中的风险，做到“科学化、合理化”。
参考文献
[1]中华医学会.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册[M].北京：人民卫生出版社，2008：16-24.
[2]韦军民，等.老年临床营养学[J].北京：人民卫生出版社，2011.
[3]朱明炜，韦军民，赵旭，等.肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响[J].中华医学会老年医学杂志，2002，21CD：34-36.
[4]蒋朱明，吴蔚然.肠内营养[M].北京：人民卫生出版社，2002：459-473.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.211文章编号：1004-7484（2013）-07-3687-01
我国2011年第六次进行的人口普查结果显示，老年人口居世界首位，≥60岁人口占13.26%，约17765万人；≥65岁人口占8.87%，达11883万人，据联合国人口数据预测2011年以后的30年里，中国人口老龄化将加速发展，≥60的人口比例将超过30%，目前可以说老龄化进程超前现代化，未富先老，随着人民生活水平的不断提高，国家医保政策全覆盖及新农合全面推行，老年住院患者也逐渐增加，据各大医院统计，≥65岁的住院患者占40%左右，我中心2011年——2012年≥65岁的住院患者比例分别为37.80%、42.23%。老年人与年轻人相比，各脏器的组织结构和生理功能呈退行性改变，伴有的各种急慢性疾病，精神心理问题，使老年患者的住院并发症和死亡率明显高于年轻人，而与之关系密切的最易被社区医师忽视的是老年人的营养不良所致的贫血、免疫功能低下、增加手术切口感染率，降低抗感染、抗创伤能力、延长住院日，引起MODS的风险增加应引起重视。据中国营养学会老年营养分会主任委员孙建琴教授发布了中国北京、上海、重庆、广州、成都五大城市老年患者营养风险筛查的初步结果，被调查者中总体营养不良及营养风险的发生率为55%，其中养老机构发生率最高为60%，综合医院58%，社区医院37%。国内外临床资料表明：有独立生活能力的社区老人，营养不良的发病率为5%-10%。老年住院患者的营养不良发生率高达29%-61%，蛋白质热量营养不良症在住院老年人中患病率60%，但被诊出率36%，获得性营养不良支持者只有8%。营养不良在老年人群中发病率高，在老年患者发病率更高。发生的原因主要有以下几点：
1老年人代谢特点
能量代谢低，糖代谢明显降低，糖耐量下降，蛋白质合成减慢，包括酶的合成量减少、酶的活力下降、激素的合成下降、激素的受体的敏感性降低。脂肪积累与易于氧化。水总量减少，细胞内液与细胞内含钾、镁、磷均减少；钙与微量元素及维生素的缺乏和生物利用率不足，体内淋巴细胞总数减少，B淋巴细胞相对增加，T淋巴细胞减少明显。上述代谢特点决定了老年人易患多种慢性病，易发生营养不良，两者互为促进因素。
2消化系统功能减退
多数老年人因为牙齿脱落影响食物的咀嚼和消化，老年人的吞咽功能减退甚至障碍，食管肌肉萎缩，收缩力减弱，消化液、消化酶及胃酸的分泌减少等诸多因素直接引起消化吸收功能减退，易发生营养不良。
3疾病及药物的副作用
随着年龄的增长，老年患各种慢性疾病的发病率增加，引起躯体的不适，机体的营养消耗相应增加，不能不能满足机体营养需求，创伤后蛋白质分解代谢增强，肝合成蛋白质减少，易致低蛋白血症，加重营养不良，因慢性服药的机会多、品种多，多种药物同时服用时易引起或加重营养不良。如：抗抑郁药、降血糖药、抗帕金森药物、非甾体抗炎药等引起恶心、呕吐、降低食欲，个别长期服用引起消化道粘膜损伤，阻碍营养物质吸收。
4精神因素
进入老年后，人际交往明显减少，易产生许多负性情绪如焦虑、忧郁、紧张、悲观、单身老人更易产生负性情绪，影响营养状况。
5其他因素
环境因素、工资待遇、饮食拮据、饮食单一、挑食、营养知识匮乏，滥用保健品等诸多因素均影响老年的营养状况。
营养不良加速机体衰老，使机体蛋白质缺乏引起抵抗力减弱以及骨质疏松、智力迟钝、血管功能障碍，对住院患者可导致伤口愈合延迟，延长住院天数，免疫系统损伤，增加伤口感染风险及愈后，使病死率明显升高，骨折、压疮的发生率增加，而合理的营养支持能改善老年患者的营养状况，增强免疫功能，提高机体对创伤、感染及手术的耐受能力，缩短住院日，节省住院费用。应遵循先筛查、再支持，肠内优先，联合营养，方案个体化的原则。避免不合理营养，中华医学会肠外肠内营养学分会推荐，NRS2002为住院患者营养不良风险评定的首选工具，其也适合老年患者营养不良的风险评定，患者一般状况差，NRS>3分，作为应用营养支持的标准，对于营养支持的患者，应“肠内优先”，因肠内营养可以改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性，维护肠道粘膜屏障，减少肠道细菌和毒素的移位及肠源性感染的發生，预防肝内胆汁淤积和减少肝功能损害。对于肠道部分耐受的患者亦应积极少量给予肠内营养联合肠外营养，这样既可防止肠功能衰竭，又可避免营养不足风险。只有肠道完全不能耐受或无法行肠内营养时才考虑肠外营养。肠内营养既可节省医疗费用，比肠外营养更能改善临床结局，也适合在社区或家庭应用，在营养支持中还应重视特殊营养素：谷氨酰胺（体内含量最高的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%，是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾细胞等快速生长细胞的能量底物，对合成及机体免疫功能起调节作用），精氨酸、鱼油、支链氨基酸的特殊作用，以及膳食纤维、维生素E等物质。
老年患者的生理特点，决定了其营养支持效果不如年轻人，因此不能操之过急，应循序渐进，及时评价营养效果和重要脏器功能状况及血糖、血脂、电解质、酸碱平衡，做到营养方案个体化，对于无营养风险的患者，不加选择的给予营养支持，可增加其并发症和住院时间，因此我们一定要严格筛查，根据患者的病情需要，制定个体化的营养方案。既要看到营养支持有益的一面，也应看到营养支持中的风险，做到“科学化、合理化”。
参考文献
[1]中华医学会.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册[M].北京：人民卫生出版社，2008：16-24.
[2]韦军民，等.老年临床营养学[J].北京：人民卫生出版社，2011.
[3]朱明炜，韦军民，赵旭，等.肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响[J].中华医学会老年医学杂志，2002，21CD：34-36.
[4]蒋朱明，吴蔚然.肠内营养[M].北京：人民卫生出版社，2002：459-473.