摘 要 目的:探讨B超引导建立皮肾通道,经皮肾镜低功率钬激光碎石治疗无积水肾结石的有效性与快捷性。方法:回顾分析30例无积水肾结石应用该方法的临床资料,在B超引导下穿刺建立皮肤肾脏通道,肾镜下采用低功率钬激光碎石术。结果:本组30例病人,均一期成功建立皮肤肾脏通道,28例一期碎石,2例二期碎石,手术时间60～150分钟(平均80分钟),2例术中输血400ml,无气胸腹腔脏器损伤等严重并发症发生。术后1周复查KUB提示26例患者结石取净,4例患者有结石残留,结石清除率86.6%。结论:B超引导经皮肾镜低功率钬激光取石术治疗无积水肾结石能快速、安全建立皮肾通道。应用本法操作快捷、安全,疗效可靠值得推广。
　　关键词 B超 低功率钬激光 无积水肾结石
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.037
　　
　　资料和方法
　　
　　近1年来我院无积水肾结石30例,男20例,女10例;年龄20～78岁;平均48岁,左侧18例,右侧12例;单发结石10例,多发结石20例;结石直径为2.0～4.0cm,平均3.0cm。所有患者行B超检查及肾盂静脉造影检查均显示无明显肾盂、肾盏积水。
　　手术方法:①输尿管逆行置管:硬膜外麻醉下,患者取截石位,用雪力输尿管镜直视下行患侧输尿管逆行插管至肾盂,导管远端与F16导尿管妥善固定,接带针头注射器。②皮肤肾脏通道的建立:俯卧位,腹下垫高,向所置输尿管导管内注入生理盐水,形成人工肾积水,穿刺点位于第11助间或第12肋缘下,腋后线与肩胛线之间,在B超引导下穿刺进入目标肾盏。有明显落空感后拔出针芯,有液体流出说明穿刺成功。同时经输尿管导管向肾盂内注入生理盐水则流出速度更快。进一步证实穿刺成功。经穿刺针鞘内置入导丝。退出针鞘,沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张通道,直至F14～18,再推入F14～18Peel-away鞘;建立经皮肾取石通道。③碎石:利用德国威芙莱30W钬激光碎石系统,采用“分块切割碎石法”碎石。就是将结石用钬激光切割为0.2cm²大小碎块。大部分由水流直接冲出体外,少部分用取石钳取出。
　　
　　结 果
　　
　　本组30例病人均一期建立皮肾通道,28例行一期碎石术。2例因出血明显影响视野,行造瘘后改为二期手术。手术时间60～150分钟(平均80分钟),2例术中输血400ml,无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。术后1周复查KUB提示26例患者结石取净,结石清除率达到86.6%。4例患者有结石残留,经原通道或重建通道肾镜下碎石术及辅助体外震波碎石术。
　　
　　讨 论
　　
　　微创经皮肾穿刺碎石取石术是治疗肾结石的有效方法。近1年来,我们采用建立人工肾积水的方法,使无积水的肾脏在B超引导下穿刺更容易成功。成功的穿刺是PCNL成功的关键。
　　采用人工肾积水的方法很好的解决了无积水肾脏的穿刺问题,低功率钬激光分块切割结石同时解决了速度慢的问题。B超可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系。肾脏皮质的厚度,穿刺路线通过的结构等资料。插管必须到肾盂,这样容易建立肾积水。置管成功后即开始向肾盂内注入生理盐水,以扩张肾盂,扩张约1.5cm左右时穿刺较容易。B超上探头在第11肋间或第12肋缘下,腋后线与肩胛线之间区域。通过调节角度可以清晰地观察到结石及结石所在的肾盏。在不影响碎石效果的前提下选取皮质较薄的肾盏穿刺,当有液体溢出时提示穿刺成功。置入导丝引导扩张器进行通道扩张。建立皮肾通道应用德国威芙莱30W钬激光碎石采用“分块切割碎石法”将结石用钬激光切割为0.2cm²大小碎块,灌注水泵在300mmH2O压力为0.3～0.4L/秒流速的情况下,结石完全可以经为F16～18的扩张鞘冲出。只有一小部分需要用取石钳取出。大大缩短了手术时间;起到了“事半功倍”的作用,值得推广。