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摘 要：从带教难点、具体带教方法、带教考评体系和带教注意事项等方面总结中山大学附属第三医院超声科产前超声诊断教学中积累的经验，期望在今后的实习生、进修生带教中取得更好的教学效果。
关键词：产前诊断；超声；教学
我国是人口大国，提高人口素质是我国的基本国策。据流行病学调查显示，我国每年约有几十万畸形胎儿出生，给社会和家庭带来极大经济损失和沉重的负担[1]。随着超声的普及和胎儿产前超声诊断水平的提高以及人们对医学知识了解程度的加深，运用产前超声诊断对胎儿进行畸形筛查被普及，这给产前超声筛查提出了更高的要求。如何加强对实习生、进修生的带教，提高其胎儿畸形筛查技巧，有重要的临床意义。笔者对自己多年来对实习生、进修生带教产前超声诊断的教学工作进行总结。
1 带教的难点
1.1 学生水平参差不齐
我科进修生中部分医师来自基层，他们虽然有一定的临床超声诊断经验，但超声基础理论和操作基本功不扎实；部分进修医师虽然工作多年，但主要从事其他专业工作，改行学习超声诊断，完全是“门外汉”。医学影像学本科及八年制的实习生基础理论知识较好，但缺乏实践，动手能力欠缺。
1.2 胎儿畸形的种类多，诊断困难
超声图像比较抽象，是学习的难点，加之胎儿畸形种类复杂，学习难度较大。
2 带教的措施
2.1 仪器操作和调节
在学生正式上机操作前，带教教师通过PPT详细介绍仪器的使用方法、操作流程和注意事项。
（1）超声诊断仪的使用：介绍不同仪器面板的按键设置，教会学生根据需要选择不同的检查条件和不同的探头型号。如胎儿面部三维成像时应选择表面成像模式，胎儿脊柱三维成像时应选择透明成像模式，胎儿心脏扫查根据需要应选择STIC模式等。教育学生在仪器使用过程中，要爱护仪器和探头，轻拿轻放。使用仪器后需要对仪器和探头进行清洁和保护，如清洁除尘，包好探头套等。
（2）演示如何通过调节声像图的增益、聚焦、深度等，改善扫查条件，以获得清晰的图像。
（3）介绍超声扫查中容易出现的伪像，使学生理解伪像产生的原理，如何避免因出现伪像导致病变漏诊、误诊。
2.2 建立正确诊断思维，熟悉正常胎儿解剖结构，掌握熟练的操作技巧
（1）在筛查胎儿过程中，要建立正确的诊断思想，而不能仅仅依靠超声图像。孕妇就诊时，了解其病史和其他实验室检查资料，有助于做出正确的超声诊断。如一位21三体高风险的孕妇就诊时，应特别注意胎儿鼻骨缺失等相关畸形的扫查。
（2）产前超声诊断是以胎儿各脏器结构的正常解剖断层切面为基础，观察胎儿各器官的位置、大小、形态及结构等。只有熟悉胎儿正常解剖结构，才能做出正确的诊断。带教教师应一边演示正常胎儿的扫查顺序及切面，一边逐一讲解声像图。在教学中，应适当运用新技术（如三维、四维超声），使学生更容易理解。例如：胎儿颅内结构，按解剖部位，由上而下，分为颅顶横切面、侧脑室切面、丘脑切面、小脑切面、颅底切面等。教师介绍各个切面出现的组织结构名称、位置关系、径线正常值，使学生对超声图像有深刻的理解和记忆。胎儿心血管系统是操作难点，常用的切面有四腔心切面、左右室流出道切面、三血管切面、主动脉弓切面、上下腔切面等。除了常规二维超声演示外，我们还利用最新的四维STIC技术显示胎儿心脏动态运动过程，重建切面，使学生能实时观察到胎儿心脏空间结构和运动状态，有利于学生的理解。
（3）产前超声检查的检查对象是胎儿，而胎儿体位、宫内运动等因素给操作者增加了难度，因此操作手法非常重要。在讲授产前超声诊断时要按照一定顺序，如头面部、脊柱、四肢、内脏等序贯性扫查，同时规范图像的标准切面，避免遗漏。
2.3 开展多样的学习方式
2.3.1 学习常见畸形的超声表现
胎儿在不同发育阶段受多种因素的影响，可发生不同的畸形，病种繁多。教学中教师要对胎儿各个系统的常见畸形和异常声像进行讲解，如神经系统常见畸形包括无脑儿、脑积水、脑膜及脑膜脑膨出、前脑无裂畸形、脊柱裂等；面部常见畸形包括唇腭裂、鼻部畸形、眼距异常等；心脏常见畸形包括法洛氏四联症、室间隔缺损，左心发育不良等；肢体常见畸形包括成骨及软骨发育不良，肢体缺如等。要求学生记忆常见胎儿畸形的声像图特点，并与正常胎儿图像进行比较，加深记忆和理解。
2.3.2 追踪随访畸形胎儿的妊娠结局
追踪引产胎儿的最终结果，将病理图片与超声图像进行对比分析。继续妊娠的孕妇，胎儿出生后要及时复查，对比宫内和出生后的图像变化，从而更直观地了解病变特点，同时追踪诊断符合率。
2.3.3 充分利用PACS系统资源
PACS（Pictures Archiving and Communications System）系统，即图像存储与传输系统，是应用于医院的数字医疗设备，如CT，MR，US，DSA和CR等所产生的数字化医学图像信息的采集、存储、管理、诊断、信息处理的综合应用系统[2]。PACS系统为每个检查的病人建立了影像资料库，以往检索病人的资料需要在大量纸质病例资料中查找，效率低。而通过PACS系统，只需在电脑终端上，凭患者的信息就能检索到该患者的相关影像学资料，不受时间限制。PACS系统中丰富的图像与病例资料为学生的学习提供了更广阔的平台。部分学生学习时间有限，短期内学习到的畸形胎儿病例种类少，在这种情况下，教师可引导学生利用PACS系统，对科室以往存储的各种疑难或典型病例资料进行回顾性学习。
2.3.4 举办业务学习讲座
我科每周组织业务学习讲座，进修生、实习生在教师带领下参加资料的收集和PPT的准备。业务讲座的内容丰富，从正常声像图表现，到某一疾病的专题讨论，还包括疑难病例讨论等。学习形式多样，提倡互动的教学方式，传统的教师提问模式和学生主动发言讨论模式相结合，科室内各级医师积极发言，最后科室专家对各级医师和学生的发言进行点评，充分调动了学生的学习积极性，提高了学习兴趣，提高了教学效果，达到了教学相长的目的。
3 带教考评体系
学生学习结束前，由带教组的高年资医师对每个学生从理论知识、操作水平、医德医风等项目进行考核评分，填写考核意见。同时，学生也对带教教师的教学质量评分，提出意见。实行双向评分体系有利于教学方法的进一步提高，取得良好的教学效果。
4 带教时注意的问题
在教学过程中需注意以下事项：
（1）胎儿是特殊的检查对象，在检查过程中应特别注意，做好与孕妇的沟通和解释工作，避免引起不必要的医疗投诉和纠纷。每个孕妇只允许一个学生上机操作，每次操作控制在10分钟内，避免检查时间过长，引起孕妇不适。在检查中，如果发现胎儿畸形，教师和学生不可高声谈论病情，注意保护患者隐私。
（2）胎儿结构较为复杂，产前超声诊断对操作技能要求较高。在教学中以一周为时间单位，每次集中学习一个系统的操作手法，有利于学生迅速提高操作技巧。有实际操作中，要手把手地指导，使学生感受操作手法变化后扫查切面图像的不同。
总之，产前超声诊断的教学工作，需要理论结合实践，带教教师需要有极大的责任心和耐心，在新的教学背景下不断总结教学经验，才能取得良好的教学效果，为进修生、实习生今后临床工作打下坚实基础。
参考文献
[1] 石永丽，肖岷，管翠霞.我国出生缺陷的现状及流行病学特征综述[J].齐齐哈尔医学院学报，2010（21）：3440-3442.
[2] 华兴，李锐.PACS系统在超声影像学临床教学中的应用[J].局解手术学杂志，2006，15（4）：256.
关键词：产前诊断；超声；教学
我国是人口大国，提高人口素质是我国的基本国策。据流行病学调查显示，我国每年约有几十万畸形胎儿出生，给社会和家庭带来极大经济损失和沉重的负担[1]。随着超声的普及和胎儿产前超声诊断水平的提高以及人们对医学知识了解程度的加深，运用产前超声诊断对胎儿进行畸形筛查被普及，这给产前超声筛查提出了更高的要求。如何加强对实习生、进修生的带教，提高其胎儿畸形筛查技巧，有重要的临床意义。笔者对自己多年来对实习生、进修生带教产前超声诊断的教学工作进行总结。
1 带教的难点
1.1 学生水平参差不齐
我科进修生中部分医师来自基层，他们虽然有一定的临床超声诊断经验，但超声基础理论和操作基本功不扎实；部分进修医师虽然工作多年，但主要从事其他专业工作，改行学习超声诊断，完全是“门外汉”。医学影像学本科及八年制的实习生基础理论知识较好，但缺乏实践，动手能力欠缺。
1.2 胎儿畸形的种类多，诊断困难
超声图像比较抽象，是学习的难点，加之胎儿畸形种类复杂，学习难度较大。
2 带教的措施
2.1 仪器操作和调节
在学生正式上机操作前，带教教师通过PPT详细介绍仪器的使用方法、操作流程和注意事项。
（1）超声诊断仪的使用：介绍不同仪器面板的按键设置，教会学生根据需要选择不同的检查条件和不同的探头型号。如胎儿面部三维成像时应选择表面成像模式，胎儿脊柱三维成像时应选择透明成像模式，胎儿心脏扫查根据需要应选择STIC模式等。教育学生在仪器使用过程中，要爱护仪器和探头，轻拿轻放。使用仪器后需要对仪器和探头进行清洁和保护，如清洁除尘，包好探头套等。
（2）演示如何通过调节声像图的增益、聚焦、深度等，改善扫查条件，以获得清晰的图像。
（3）介绍超声扫查中容易出现的伪像，使学生理解伪像产生的原理，如何避免因出现伪像导致病变漏诊、误诊。
2.2 建立正确诊断思维，熟悉正常胎儿解剖结构，掌握熟练的操作技巧
（1）在筛查胎儿过程中，要建立正确的诊断思想，而不能仅仅依靠超声图像。孕妇就诊时，了解其病史和其他实验室检查资料，有助于做出正确的超声诊断。如一位21三体高风险的孕妇就诊时，应特别注意胎儿鼻骨缺失等相关畸形的扫查。
（2）产前超声诊断是以胎儿各脏器结构的正常解剖断层切面为基础，观察胎儿各器官的位置、大小、形态及结构等。只有熟悉胎儿正常解剖结构，才能做出正确的诊断。带教教师应一边演示正常胎儿的扫查顺序及切面，一边逐一讲解声像图。在教学中，应适当运用新技术（如三维、四维超声），使学生更容易理解。例如：胎儿颅内结构，按解剖部位，由上而下，分为颅顶横切面、侧脑室切面、丘脑切面、小脑切面、颅底切面等。教师介绍各个切面出现的组织结构名称、位置关系、径线正常值，使学生对超声图像有深刻的理解和记忆。胎儿心血管系统是操作难点，常用的切面有四腔心切面、左右室流出道切面、三血管切面、主动脉弓切面、上下腔切面等。除了常规二维超声演示外，我们还利用最新的四维STIC技术显示胎儿心脏动态运动过程，重建切面，使学生能实时观察到胎儿心脏空间结构和运动状态，有利于学生的理解。
（3）产前超声检查的检查对象是胎儿，而胎儿体位、宫内运动等因素给操作者增加了难度，因此操作手法非常重要。在讲授产前超声诊断时要按照一定顺序，如头面部、脊柱、四肢、内脏等序贯性扫查，同时规范图像的标准切面，避免遗漏。
2.3 开展多样的学习方式
2.3.1 学习常见畸形的超声表现
胎儿在不同发育阶段受多种因素的影响，可发生不同的畸形，病种繁多。教学中教师要对胎儿各个系统的常见畸形和异常声像进行讲解，如神经系统常见畸形包括无脑儿、脑积水、脑膜及脑膜脑膨出、前脑无裂畸形、脊柱裂等；面部常见畸形包括唇腭裂、鼻部畸形、眼距异常等；心脏常见畸形包括法洛氏四联症、室间隔缺损，左心发育不良等；肢体常见畸形包括成骨及软骨发育不良，肢体缺如等。要求学生记忆常见胎儿畸形的声像图特点，并与正常胎儿图像进行比较，加深记忆和理解。
2.3.2 追踪随访畸形胎儿的妊娠结局
追踪引产胎儿的最终结果，将病理图片与超声图像进行对比分析。继续妊娠的孕妇，胎儿出生后要及时复查，对比宫内和出生后的图像变化，从而更直观地了解病变特点，同时追踪诊断符合率。
2.3.3 充分利用PACS系统资源
PACS（Pictures Archiving and Communications System）系统，即图像存储与传输系统，是应用于医院的数字医疗设备，如CT，MR，US，DSA和CR等所产生的数字化医学图像信息的采集、存储、管理、诊断、信息处理的综合应用系统[2]。PACS系统为每个检查的病人建立了影像资料库，以往检索病人的资料需要在大量纸质病例资料中查找，效率低。而通过PACS系统，只需在电脑终端上，凭患者的信息就能检索到该患者的相关影像学资料，不受时间限制。PACS系统中丰富的图像与病例资料为学生的学习提供了更广阔的平台。部分学生学习时间有限，短期内学习到的畸形胎儿病例种类少，在这种情况下，教师可引导学生利用PACS系统，对科室以往存储的各种疑难或典型病例资料进行回顾性学习。
2.3.4 举办业务学习讲座
我科每周组织业务学习讲座，进修生、实习生在教师带领下参加资料的收集和PPT的准备。业务讲座的内容丰富，从正常声像图表现，到某一疾病的专题讨论，还包括疑难病例讨论等。学习形式多样，提倡互动的教学方式，传统的教师提问模式和学生主动发言讨论模式相结合，科室内各级医师积极发言，最后科室专家对各级医师和学生的发言进行点评，充分调动了学生的学习积极性，提高了学习兴趣，提高了教学效果，达到了教学相长的目的。
3 带教考评体系
学生学习结束前，由带教组的高年资医师对每个学生从理论知识、操作水平、医德医风等项目进行考核评分，填写考核意见。同时，学生也对带教教师的教学质量评分，提出意见。实行双向评分体系有利于教学方法的进一步提高，取得良好的教学效果。
4 带教时注意的问题
在教学过程中需注意以下事项：
（1）胎儿是特殊的检查对象，在检查过程中应特别注意，做好与孕妇的沟通和解释工作，避免引起不必要的医疗投诉和纠纷。每个孕妇只允许一个学生上机操作，每次操作控制在10分钟内，避免检查时间过长，引起孕妇不适。在检查中，如果发现胎儿畸形，教师和学生不可高声谈论病情，注意保护患者隐私。
（2）胎儿结构较为复杂，产前超声诊断对操作技能要求较高。在教学中以一周为时间单位，每次集中学习一个系统的操作手法，有利于学生迅速提高操作技巧。有实际操作中，要手把手地指导，使学生感受操作手法变化后扫查切面图像的不同。
总之，产前超声诊断的教学工作，需要理论结合实践，带教教师需要有极大的责任心和耐心，在新的教学背景下不断总结教学经验，才能取得良好的教学效果，为进修生、实习生今后临床工作打下坚实基础。
参考文献
[1] 石永丽，肖岷，管翠霞.我国出生缺陷的现状及流行病学特征综述[J].齐齐哈尔医学院学报，2010（21）：3440-3442.
[2] 华兴，李锐.PACS系统在超声影像学临床教学中的应用[J].局解手术学杂志，2006，15（4）：256.