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鞘膜积液是小儿外科的常见病传统的治疗方法是采用鞘膜翻转术或技术设备较好的医院采用腹腔镜下内环口缝扎术具有创伤大、技术设备要求高、麻醉风险大、复发率高、住院时间长等特点。年1月～11年1月采用腹横纹小切口行鞘状突管高位结扎术治疗小儿鞘膜积液患者157例效果良好麻醉清醒之后即可进食及出院且具有切口小、不缝合、不拆线、切口愈合好、无瘢痕、术后不用药、不住院等特点。现报告如下。
资料与方法
本组患儿157例均为男孩年龄.5～9岁平均.6岁其中右侧81例左侧例双侧5例含外院行鞘膜翻转术后复发1例（右侧9例左侧例）均为阴囊内或腹股沟区肿物边界清呈囊性挤压肿物不消失透光试验阳性均采用腹横纹小切口行鞘状突管高位结扎手术治疗。
方法：①麻醉与体位：令患儿仰卧于手术台上采用氯胺酮针静脉麻醉成功之后于患侧臀部稍上方垫一软垫使腹股沟区皮肤稍紧张。②切口选择：在患侧皮下环体表投影稍上方腹横纹处作一横切口长.8～1.cm。③手术方法：首先选用5号小儿头皮静脉穿刺针在无血管区对积液进行穿刺抽吸将积液尽可能抽尽抽吸过程要缓慢以防鞘膜腔内压力突然下降引起鞘膜腔囊壁弥散性出血导致术后血肿形成。继之切开皮肤、皮下组织采用两把小弯钳钝性交替分离至提睾肌筋膜分离提睾肌可见乳白色未闭的鞘状突管径细小位于精索血管的内前方直径一般.cm左右最大者不超过1.cm。提起鞘状突管并离断近端向上分离分离过程中注意保护精索血管、输精管同时提牵鞘状突管时用力要适度防止撕裂、拉断至内环口处给予1号丝线双重结扎。远端鞘状突管不需处理但对鞘膜腔给予切开或部分切除即开窗引流术牵拉睾丸至阴囊底部使鞘膜腔还纳并可防止形成医源性隐睾缝合皮下组织用有齿镊把切口皮缘钳夹对合整齐采用M胶贴黏合即可。术毕切口区用.5kg沙袋压迫分钟麻醉完全清醒后可进食观察患儿无异常情况即可出院。
结果
本组病例手术过程中均顺利找到未闭的鞘状突管单侧找到鞘状突管的时间1.～.分钟手术时间仅6.～9.分钟。全部病例均随诊随诊时间分别为1周1个月。随诊1个月后复发5例复发率.7个月后再次采用本手术方法治愈余无复发本组病例1周随诊时有例轻度阴囊水肿均自行恢复无阴囊血肿及医源性隐睾发生。
讨论
小儿鞘膜积液是小儿外科的常见病是先天性疾病发病原因是由于腹膜鞘状突未闭使鞘膜腔内液体多于正常。1岁以内小儿鞘膜积液有自行消退的可能可不急于手术但如果张力较高可能影响睾丸血液循环导致睾丸萎缩应行手术治疗可不受年龄限制本组最小年龄6个月。
根据未闭鞘状突管所在的部位不同鞘膜积液可分为精索鞘膜积液和睾丸鞘膜积液不论何种鞘膜积液都是与腹腔相交通的因为在精索的前内侧均可找到未闭的鞘状突管所以给予高位结扎未闭的鞘状突管就可以达到手术治疗的目的其远端之积液囊腔无须任何处理亦多在1～个月内逐渐消失亦无复发。如术中对囊腔适当引流鞘膜腔过大者予以部分切除术后肿块即可消失或缩小更受患儿家长欢迎。选择麻醉成功后采用5号小儿头皮静脉穿刺针缓慢抽吸积液避免了因切开囊壁快速排除积液导致鞘膜腔内压力突然下降引起的鞘膜腔囊壁弥漫性出血本组无1例阴囊血肿发生。
该术式是在常规手术治疗的基础上进行改进手术者应有大量常规手术的经验及基础熟悉局部的解剖结构才能熟练的找到未闭的鞘状突管以完成该手术。由于小儿鞘状突管管径细小一般有.cm左右极少超过1.cm且导管壁菲薄在分离过程中尤其是在近内环口处易撕破断裂导致复发本组有例因未及时发现破损导致复发游离导管时一定要达到高位否则随着腹压增大鞘状突管逐渐扩张导致复发本组有例均再次手术治愈。
手术中应做到：①切口应避开腹壁浅静脉减少术中出血。②游离及切断鞘状突管时应注意保护精索血管及输精管避免过度牵拉。③远端鞘状突管不需处理但鞘膜腔若给予切开须仔细止血防止血肿形成。④近端结扎后还纳精索及鞘膜腔时应牵拉该侧睾丸防止医源性隐睾发生。⑤切口用M胶贴黏合不需缝合切口平整可避免皮内缝合形成的硬结及瘢痕。
传统的治疗鞘膜积液的方法是行鞘膜翻转术切口大损伤大手术后肿胀、疼痛需卧床～5天增加护理难度易导致阴囊血肿、水肿复发率高本组有外院转来因行鞘膜翻转术后复发1例再手术时均发现没有结扎鞘状突管。而腹腔镜手术虽然恢复快、创伤小可清楚显示内环口情况并能完成双侧手术减少另一侧手术的损伤但因对技术设备要求高需全身麻醉手术费用高等原因临床应用受到一定程度限制。而腹横纹小切口行鞘状突管高位结扎术是在常规手术的基础上进行改良能在一定程度上避免上述弊端由于切口小损伤小手术过程无明显出血达到了无血化手术的目标不缝合皮肤切口愈合快术后无瘢痕符合微创的理念术后不换药、不拆线消除了拆线带给小儿的痛苦和恐惧更利于患儿康复易被患儿及家属接受麻醉清醒后即可进食观察无异常即可出院且术后无需用药减少了医疗费用能满足基层医院或家庭经济条件稍差的患儿的需要值得在基层医院推广。
参考文献
1施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，9：5-55.
黄澄如，主编.小儿泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1966：7-9.
李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，1：1-11.
吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，8：88-9.
资料与方法
本组患儿157例均为男孩年龄.5～9岁平均.6岁其中右侧81例左侧例双侧5例含外院行鞘膜翻转术后复发1例（右侧9例左侧例）均为阴囊内或腹股沟区肿物边界清呈囊性挤压肿物不消失透光试验阳性均采用腹横纹小切口行鞘状突管高位结扎手术治疗。
方法：①麻醉与体位：令患儿仰卧于手术台上采用氯胺酮针静脉麻醉成功之后于患侧臀部稍上方垫一软垫使腹股沟区皮肤稍紧张。②切口选择：在患侧皮下环体表投影稍上方腹横纹处作一横切口长.8～1.cm。③手术方法：首先选用5号小儿头皮静脉穿刺针在无血管区对积液进行穿刺抽吸将积液尽可能抽尽抽吸过程要缓慢以防鞘膜腔内压力突然下降引起鞘膜腔囊壁弥散性出血导致术后血肿形成。继之切开皮肤、皮下组织采用两把小弯钳钝性交替分离至提睾肌筋膜分离提睾肌可见乳白色未闭的鞘状突管径细小位于精索血管的内前方直径一般.cm左右最大者不超过1.cm。提起鞘状突管并离断近端向上分离分离过程中注意保护精索血管、输精管同时提牵鞘状突管时用力要适度防止撕裂、拉断至内环口处给予1号丝线双重结扎。远端鞘状突管不需处理但对鞘膜腔给予切开或部分切除即开窗引流术牵拉睾丸至阴囊底部使鞘膜腔还纳并可防止形成医源性隐睾缝合皮下组织用有齿镊把切口皮缘钳夹对合整齐采用M胶贴黏合即可。术毕切口区用.5kg沙袋压迫分钟麻醉完全清醒后可进食观察患儿无异常情况即可出院。
结果
本组病例手术过程中均顺利找到未闭的鞘状突管单侧找到鞘状突管的时间1.～.分钟手术时间仅6.～9.分钟。全部病例均随诊随诊时间分别为1周1个月。随诊1个月后复发5例复发率.7个月后再次采用本手术方法治愈余无复发本组病例1周随诊时有例轻度阴囊水肿均自行恢复无阴囊血肿及医源性隐睾发生。
讨论
小儿鞘膜积液是小儿外科的常见病是先天性疾病发病原因是由于腹膜鞘状突未闭使鞘膜腔内液体多于正常。1岁以内小儿鞘膜积液有自行消退的可能可不急于手术但如果张力较高可能影响睾丸血液循环导致睾丸萎缩应行手术治疗可不受年龄限制本组最小年龄6个月。
根据未闭鞘状突管所在的部位不同鞘膜积液可分为精索鞘膜积液和睾丸鞘膜积液不论何种鞘膜积液都是与腹腔相交通的因为在精索的前内侧均可找到未闭的鞘状突管所以给予高位结扎未闭的鞘状突管就可以达到手术治疗的目的其远端之积液囊腔无须任何处理亦多在1～个月内逐渐消失亦无复发。如术中对囊腔适当引流鞘膜腔过大者予以部分切除术后肿块即可消失或缩小更受患儿家长欢迎。选择麻醉成功后采用5号小儿头皮静脉穿刺针缓慢抽吸积液避免了因切开囊壁快速排除积液导致鞘膜腔内压力突然下降引起的鞘膜腔囊壁弥漫性出血本组无1例阴囊血肿发生。
该术式是在常规手术治疗的基础上进行改进手术者应有大量常规手术的经验及基础熟悉局部的解剖结构才能熟练的找到未闭的鞘状突管以完成该手术。由于小儿鞘状突管管径细小一般有.cm左右极少超过1.cm且导管壁菲薄在分离过程中尤其是在近内环口处易撕破断裂导致复发本组有例因未及时发现破损导致复发游离导管时一定要达到高位否则随着腹压增大鞘状突管逐渐扩张导致复发本组有例均再次手术治愈。
手术中应做到：①切口应避开腹壁浅静脉减少术中出血。②游离及切断鞘状突管时应注意保护精索血管及输精管避免过度牵拉。③远端鞘状突管不需处理但鞘膜腔若给予切开须仔细止血防止血肿形成。④近端结扎后还纳精索及鞘膜腔时应牵拉该侧睾丸防止医源性隐睾发生。⑤切口用M胶贴黏合不需缝合切口平整可避免皮内缝合形成的硬结及瘢痕。
传统的治疗鞘膜积液的方法是行鞘膜翻转术切口大损伤大手术后肿胀、疼痛需卧床～5天增加护理难度易导致阴囊血肿、水肿复发率高本组有外院转来因行鞘膜翻转术后复发1例再手术时均发现没有结扎鞘状突管。而腹腔镜手术虽然恢复快、创伤小可清楚显示内环口情况并能完成双侧手术减少另一侧手术的损伤但因对技术设备要求高需全身麻醉手术费用高等原因临床应用受到一定程度限制。而腹横纹小切口行鞘状突管高位结扎术是在常规手术的基础上进行改良能在一定程度上避免上述弊端由于切口小损伤小手术过程无明显出血达到了无血化手术的目标不缝合皮肤切口愈合快术后无瘢痕符合微创的理念术后不换药、不拆线消除了拆线带给小儿的痛苦和恐惧更利于患儿康复易被患儿及家属接受麻醉清醒后即可进食观察无异常即可出院且术后无需用药减少了医疗费用能满足基层医院或家庭经济条件稍差的患儿的需要值得在基层医院推广。
参考文献
1施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，9：5-55.
黄澄如，主编.小儿泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1966：7-9.
李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，1：1-11.
吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，8：88-9.