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【关键词】胃癌；全胃切除术；早期肠内营养；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0185—02
胃癌病人术前就处于高消耗状态，加上介入化疗措施，加剧了病人的营养不良。因此胃癌术后营养支持是重要的治疗措施。随着医学科学的发展，肠内营养的应用也越来越广泛，早期肠内营养支持不仅可给机体提供营养素，纠正机体紊乱状态，而且还可以增加应激状态下胃肠道的血流量，给肠粘膜提供营养素，保护肠粘膜，减少应激反应的程度〔1〕。现将早期肠内营养的应用及护理综述如下：
1 早期肠内营养的可行性 ①肠外营养（PN﹚的缺陷 肠外营养作为一种重要的营养途径，可为危重患者和胃肠道功能不全的患者提供有效的营养支持。以前对于全胃切除术病人，一般均采用肠外营养，但长期TPN已证实可导致肠废用，细菌移位，增加感染性并发症的发生率，还可影响肝功能，且费用高。经中心静脉的TPN，还可能发生一些严重的并发症，如导管败血症、代谢紊乱等；周围静脉的TPN又受到血栓性静脉炎的限制〔2〕。②早期肠内营养的可行性 传统的观念认为，大多数在胃肠术后3～4 d 肛门排气以后开始应用，有研究表明，术后胃肠道麻痹仅限于胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后早期就已恢复正常，术后6～12 h 就能接受营养物质的输入〔3〕。这就为术后早期实施肠内营养提供了理论依据。为了探讨手术后早期实施肠内营养对腹腔内压力的影响程度，田海鹰〔4〕对4O例行上消化道及非肠道手术患者术后早期实施肠内营养，观察其对腹内压力的影响，并与未实施肠内营养的4O例进行比较。结果显示两组术后均出现不同程度的腹内压力升高，研究组未发现因肠内营养出现腹内压逐渐增高的情况，营养支持过程中患者均耐受良好。证实术后早期肠内营养支持治疗并不增加肠道负担，对腹内压无明显影响，对肠功能恢复有益，因此主张此类手术应给予早期肠内营养。
2 早期肠内营养的实施
2.1 置管 将复尔凯硅胶鼻肠管前端插入普通硅胶胃管头部第二侧孔，使之与胃管成为一体，手术晨或术前随胃管放入胃内。术中再将鼻肠管放置于距空肠端端吻合口下方20～30 cm。若考虑留置营养管时间较长，可引起食管或鼻咽部黏膜糜烂、营养液返流而至吸入性肺炎，经空肠造瘘能避免上述不足〔5–6〕。
2.2 营养液 种类较多① 5%葡萄糖氯化钠溶液②混合奶与匀浆膳 。③整蛋白配方制剂 如能全力﹑百普力等。④免疫增强型肠内营养液 郑建勇〔7〕等研究，在常规NE制剂中加入一些特殊的免疫营养成分如谷氨酰胺（ glutamine，Gln）、精氨酸（ argine，Arg）、ω-3 多不饱和脂肪酸和核苷酸等，可进一步改善机体的免疫功能和氮平衡，促进伤口愈合，降低感染。
2.3 营养时间及输注方法 输注方法有一次性输注、间歇性输注、连续输注，目前多主张通过蠕动泵连续12–24小时输注肠内营养液。胃癌全胃切除术后早期营养支持不仅能维持患者的氮平衡和保存瘦体质，而且更重要的是能维持细胞、器官和组织的代谢，使之发挥正常功能，从而加速组织修复和促进患者康复。但是术后开始营养支持的时间与途径尚未统一〔8〕。大多数采用术后第1天﹙24小时﹚给予5 %葡萄糖氯化钠注射液500ml滴入，第2天给予能全力和5%葡萄糖注射液各500ml滴入，第3 天給能全力1500 ml 持续滴入。开始滴注速度30～60ml/h ，6h后如病人无不适，可将滴速增至60～80 ml/h ，第3天后如病人无腹胀，可将滴速维持在100 ml/h左右。营养液于体外加温至38 ℃左右。近年来在胃肠道手术后早期营养的研究已取得一定成果，研究发现手术前小肠功能正常，则术后小肠的运动、吸收功能在术后数小时即能恢复。因此有人主张在术后6～12h〔9〕内甚至术后20～30分钟〔10〕输入营养液，但在实际临床工作中过早（术后24h内）给予肠内营养，会导致腹胀、腹泻、呕吐等症状，不仅达不到治疗效果，反而会加重生理功能的紊乱。
3 早期肠内营养的意义
3.1 多数学者研究一致发现，EN组平均肛门排气排便时间明显早于PN。〔11〕 因此认为，全胃切除可以耐受早期肠内营养，且早期肠内营养有促进胃肠功能恢复的作用。
3.2 早期肠内营养对胃癌行全胃切除术后患者免疫功能的影响 高登辉等〔12〕研究表明患者术前及术后均有一定程度的免疫抑制。但术后第8天EN组IgA 、IgM、IgG、、CD3、CD4及CD4/CD8、NK细胞活性明显回升，CD8则降至术前水平；而PN组则仍处于低免疫状态。术后早期EN对胃癌患者细胞免疫功能具有明显增强作用，可有效地纠正胃癌患者因手术创伤应激所致的细胞免疫抑制状态。其原因可能是EN为机体提供了Gin和Fb（能全力含有Gln和Fb）。Gln具有较强的免疫恢复作用；Fb促进肠上皮细胞的更新，进而参与小肠的免疫反应。因此早期肠内营养可改善胃癌患者术后营养状态及免疫功能。
3.3 有研究表明，EN可能会减少胃癌术后的感染发生率。其可能的原因为：①胃癌术后感染的主要来源是肠道，细菌菌种主要为肠源性细菌，早期EN能保护肠道黏膜，进而促进肠功能的恢复，减少肠道细菌易位和内毒素移位。②越来越多的证据表明，EN对肠道的免疫刺激作用往往强于降低肠道内微生物易位的作用 。③ 另外EN可早期拔除深静脉导管，进而有效地预防或减少深静脉导管感染。④ 早期EN能促进肠道功能的恢复，促进肛门排气，拔除胃管的时间较早，可能减少上呼吸道感染的发生〔13〕
3.4 能否改善机体的营养状态是衡量营养支持是否有效的一个重要指标。EN有利于胃癌术后营养情况的恢复，促进肝脏合成功能原因可能为：①早期EN可保护肠道黏膜，促进肠功能的恢复，减少肠道细菌和内毒素进人肝脏，进而减少肝脏的解毒负担。②EN物质从门脉系统吸收供给肝营养，符合生理，有利于肝的代谢③可避免大量PN引起的肝内胆汁淤积对肝脏的损害。〔13〕
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0185—02
胃癌病人术前就处于高消耗状态，加上介入化疗措施，加剧了病人的营养不良。因此胃癌术后营养支持是重要的治疗措施。随着医学科学的发展，肠内营养的应用也越来越广泛，早期肠内营养支持不仅可给机体提供营养素，纠正机体紊乱状态，而且还可以增加应激状态下胃肠道的血流量，给肠粘膜提供营养素，保护肠粘膜，减少应激反应的程度〔1〕。现将早期肠内营养的应用及护理综述如下：
1 早期肠内营养的可行性 ①肠外营养（PN﹚的缺陷 肠外营养作为一种重要的营养途径，可为危重患者和胃肠道功能不全的患者提供有效的营养支持。以前对于全胃切除术病人，一般均采用肠外营养，但长期TPN已证实可导致肠废用，细菌移位，增加感染性并发症的发生率，还可影响肝功能，且费用高。经中心静脉的TPN，还可能发生一些严重的并发症，如导管败血症、代谢紊乱等；周围静脉的TPN又受到血栓性静脉炎的限制〔2〕。②早期肠内营养的可行性 传统的观念认为，大多数在胃肠术后3～4 d 肛门排气以后开始应用，有研究表明，术后胃肠道麻痹仅限于胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后早期就已恢复正常，术后6～12 h 就能接受营养物质的输入〔3〕。这就为术后早期实施肠内营养提供了理论依据。为了探讨手术后早期实施肠内营养对腹腔内压力的影响程度，田海鹰〔4〕对4O例行上消化道及非肠道手术患者术后早期实施肠内营养，观察其对腹内压力的影响，并与未实施肠内营养的4O例进行比较。结果显示两组术后均出现不同程度的腹内压力升高，研究组未发现因肠内营养出现腹内压逐渐增高的情况，营养支持过程中患者均耐受良好。证实术后早期肠内营养支持治疗并不增加肠道负担，对腹内压无明显影响，对肠功能恢复有益，因此主张此类手术应给予早期肠内营养。
2 早期肠内营养的实施
2.1 置管 将复尔凯硅胶鼻肠管前端插入普通硅胶胃管头部第二侧孔，使之与胃管成为一体，手术晨或术前随胃管放入胃内。术中再将鼻肠管放置于距空肠端端吻合口下方20～30 cm。若考虑留置营养管时间较长，可引起食管或鼻咽部黏膜糜烂、营养液返流而至吸入性肺炎，经空肠造瘘能避免上述不足〔5–6〕。
2.2 营养液 种类较多① 5%葡萄糖氯化钠溶液②混合奶与匀浆膳 。③整蛋白配方制剂 如能全力﹑百普力等。④免疫增强型肠内营养液 郑建勇〔7〕等研究，在常规NE制剂中加入一些特殊的免疫营养成分如谷氨酰胺（ glutamine，Gln）、精氨酸（ argine，Arg）、ω-3 多不饱和脂肪酸和核苷酸等，可进一步改善机体的免疫功能和氮平衡，促进伤口愈合，降低感染。
2.3 营养时间及输注方法 输注方法有一次性输注、间歇性输注、连续输注，目前多主张通过蠕动泵连续12–24小时输注肠内营养液。胃癌全胃切除术后早期营养支持不仅能维持患者的氮平衡和保存瘦体质，而且更重要的是能维持细胞、器官和组织的代谢，使之发挥正常功能，从而加速组织修复和促进患者康复。但是术后开始营养支持的时间与途径尚未统一〔8〕。大多数采用术后第1天﹙24小时﹚给予5 %葡萄糖氯化钠注射液500ml滴入，第2天给予能全力和5%葡萄糖注射液各500ml滴入，第3 天給能全力1500 ml 持续滴入。开始滴注速度30～60ml/h ，6h后如病人无不适，可将滴速增至60～80 ml/h ，第3天后如病人无腹胀，可将滴速维持在100 ml/h左右。营养液于体外加温至38 ℃左右。近年来在胃肠道手术后早期营养的研究已取得一定成果，研究发现手术前小肠功能正常，则术后小肠的运动、吸收功能在术后数小时即能恢复。因此有人主张在术后6～12h〔9〕内甚至术后20～30分钟〔10〕输入营养液，但在实际临床工作中过早（术后24h内）给予肠内营养，会导致腹胀、腹泻、呕吐等症状，不仅达不到治疗效果，反而会加重生理功能的紊乱。
3 早期肠内营养的意义
3.1 多数学者研究一致发现，EN组平均肛门排气排便时间明显早于PN。〔11〕 因此认为，全胃切除可以耐受早期肠内营养，且早期肠内营养有促进胃肠功能恢复的作用。
3.2 早期肠内营养对胃癌行全胃切除术后患者免疫功能的影响 高登辉等〔12〕研究表明患者术前及术后均有一定程度的免疫抑制。但术后第8天EN组IgA 、IgM、IgG、、CD3、CD4及CD4/CD8、NK细胞活性明显回升，CD8则降至术前水平；而PN组则仍处于低免疫状态。术后早期EN对胃癌患者细胞免疫功能具有明显增强作用，可有效地纠正胃癌患者因手术创伤应激所致的细胞免疫抑制状态。其原因可能是EN为机体提供了Gin和Fb（能全力含有Gln和Fb）。Gln具有较强的免疫恢复作用；Fb促进肠上皮细胞的更新，进而参与小肠的免疫反应。因此早期肠内营养可改善胃癌患者术后营养状态及免疫功能。
3.3 有研究表明，EN可能会减少胃癌术后的感染发生率。其可能的原因为：①胃癌术后感染的主要来源是肠道，细菌菌种主要为肠源性细菌，早期EN能保护肠道黏膜，进而促进肠功能的恢复，减少肠道细菌易位和内毒素移位。②越来越多的证据表明，EN对肠道的免疫刺激作用往往强于降低肠道内微生物易位的作用 。③ 另外EN可早期拔除深静脉导管，进而有效地预防或减少深静脉导管感染。④ 早期EN能促进肠道功能的恢复，促进肛门排气，拔除胃管的时间较早，可能减少上呼吸道感染的发生〔13〕
3.4 能否改善机体的营养状态是衡量营养支持是否有效的一个重要指标。EN有利于胃癌术后营养情况的恢复，促进肝脏合成功能原因可能为：①早期EN可保护肠道黏膜，促进肠功能的恢复，减少肠道细菌和内毒素进人肝脏，进而减少肝脏的解毒负担。②EN物质从门脉系统吸收供给肝营养，符合生理，有利于肝的代谢③可避免大量PN引起的肝内胆汁淤积对肝脏的损害。〔13〕