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摘要：目的：不自主运动是不随意运动脑瘫患儿最大的功能障碍，通过康复辅具的应用，提高患儿的姿势控制能力，提高患儿上肢手功能的精细运动能力，提高生活自理能力，回归家庭，回归社会。方法：将苏州大学附属儿童医院2013年5月至2014年4月收治的不随意型患儿筛选30例，将其随机分成两组，对照组15例给予常规作业治疗，实验组15例在常规作业治疗的基础上，应用康复辅具坐姿矫正椅、儿童轮椅、站立架等每天给予姿势控制的训练，并同时给予认知训练，分别于治疗前后进行精细运动功能评估表（FMFM），对两组患儿进行评分，比较两组的治疗效果。结果：经过3个月的治疗，两组患儿FMFM评分较治疗前均有提高，与对照组相比实验组FMFM评分提高更显著（P<0.05）。结论：作业治疗加辅具应用下的姿势控制能显著提高不随意运动型脑瘫患儿的精细运动能力。
关键词：不随意运动；精细运动；辅具；姿势控制
一般资料 脑性瘫痪又称脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。不随意运动型脑瘫是锥体外系受损引起的，是一种常见的脑瘫类型，占所有脑瘫的20%左右，常见病因为胆红素脑病、重症低氧缺血性脑损伤、早产、低体重等，临床上主要表现为随意运动障碍而不自主运动增多，常见扭转痉挛、张力障碍、舞蹈、手足徐动、原始反射残存、头和躯干张力降低、姿势控制缺陷等，大多为四肢瘫，表现为上半身重于下半身。异常的姿势是影响和控制正常运动发育的关键，身体维持一定的姿势，是产生自主运动和正常运动的基础，不随意运动型脑瘫较早的表现为较多的异常姿势，异常姿势必然产生异常运动，影响和控制了正常运动的发育。主要异常姿势有：ATNR、角弓反张、俯卧位时呈屈曲模式、张力低下的姿势（蛙状姿势、倒U状姿势）；运动的不随意和不自主运动增多是最主要的特征姿势张力的波动性和肌张力障碍。
我院康复科于2013年5月至2014年4月收治的不随意型患儿筛选30例，男18例，女12例，年龄在18个月到48个月不等，平均25月纳入病例，均存在精细运动功能障碍，将实验对象采用随机数字法平均分为两组，实验组与对照组的一般资料无显著差异（P<0.05）
研究方法 将其随机分成两组，对照组15例给予常规作业治疗，40分钟每次，每日1次，每周5次。实验组15例在常规作业治疗20分钟的基础上，应用康复辅具坐姿矫正椅、儿童轮椅、站立架等每天给予姿势控制的训练20分钟，并同时给予认知训练，并指导家庭康复中必须应用辅具进行姿势控制训练，每日2次，一次30分钟。分别于治疗前后进行精细运动功能评估表（FMFM），对两组患儿进行评分，比较两组的治疗效果。
具体训练治疗方法如下：
（一）手法治疗
1、抑制异常姿势，打破原始反射的控制，是产生正常运动的基础。
姿势的控制至关重要。保持稳定的支撑，在治疗过程中、日常生活中、各种体位时，都要避免异常姿势的产生，任何情况下都要对残存的原始反射进行抑制、控制异常姿势。只有控制了异常姿势，才能产生正常的自主运动。抑制异常姿势主要采用Bobath法控制关键点手技，抑制头颈、四肢、肩胛带、躯干、骨盆的异常姿势，打破原始反射残存控制的姿势，在抑制异常姿势的同时，也促进了头颈、躯干、四肢的控制能力，要注意保持身体的直线化和头的正常位置，使全身呈对称姿势，保持中间位活动，为了保持稳定的姿势，可应用压迫、体重负荷、压缩等ROOD手技。
2、正确评价肌张力，缓解肌肉紧张性，减轻肌张力波动，控制肌张力障碍，是促进随意运动的前提。
运动的不随意和不自主运动增多，主要是由于姿势张力波动、肌张力障碍造成，提高随意运动的正确性、有效性，减轻联带运动，必须控制肌张力障碍、降低神经兴奋性、缓解肌肉紧张性，只有在主动运动时不再出现明显的肌肉紧张、张力障碍，自主、随意运动才能完成。要特别注意使姿势肌紧张稳定化，抑制阵发的肌痉挛，将运动限制于几个功能模式上，缩窄其运动范围，治疗时要固定中枢部，使末梢部的运动得以控制。姿势肌紧张过度低下时，采用压迫、叩击来提高肌紧张，肌紧张增高时，用反射性抑制模式来抑制肌肉痉挛。
（二）作业活动训练
1、视觉追踪训练，让患儿上肢相对固定时，依靠头颈部的旋转进行视觉听觉的追踪训练，有利于头部的自主控制，抑制ATNR。
2、上肢关节活动能力训练，根据患儿的不同功能水平可采取仰卧位，坐位，立位伸直手臂够取玩具等。
3、手抓握能力训练，一般不随意运动型患儿手的抓握能力很差，可以从有的推、敲、放等动作开始，逐步开始力性抓握如球状、柱状抓握等全掌抓握训练，随着功能的提高再练习桡侧三指抓、拇食指侧捏，对捏、指尖捏的精细功能训练。
4、操作能力训练如方木递交、敲击杯子、用手拍书、翻书、厚卡片等训练。
5、手眼协调训练，拔放大木钉、串珠子、辅助具帮助下握笔画线等。
6、ADL训练，中立位时拿有把手的奶瓶喝奶，水杯喝水，应用辅具吃饭等。
（三）姿势控制
重视和加强矫形器、辅助具的应用。异常姿势、关节变形、肌肉或肌腱挛缩等是不随意运动型脑瘫的突出问题，尽早给患儿一个稳定的支撑系统，如坐姿矫正椅等辅助支具，尽早佩带矫形器，对于矫正姿势、预防畸形有着重要作用。运用姿势控制理论，远端固定是一种控制不随意运动的有效方法，可通过轮椅外侧扶手、膝板、桌子上加横梁，让其在坐位、站立位时可将上手固定，握住横梁扶手等减少不随意运动。当一侧运动时另一侧可先制动，减少不随意运动。
（四）认知训练
大部分不随意运动患儿智力水平很好，但由于肢体运动功能的限制，智力发育受到影响，所以在治疗的始终应融入认知训练，增加其以后回归家庭，回归社会的可能。
评估方法 精细运动能力测评量表（Fine Motor Function Measure，FMFM）属等距量表，能合理判断脑瘫患儿的精细运动功能水平，具有良好的信度和效度。量表分为五个方面，45个项目，包括视觉追踪7项、上肢关节活动能力8项、抓握能力8项、操作能力10项、手眼协调能力12项，每项分为0、1、2、3四个等级，原始分满分135分，通过查表换算出具有等距特性的精细运动能力分值，得分为0到100分。以精细运动能力分值作为疗效判定的指标。
统计学分析 各组数据以均数±标准差表示，利用SPSS19.0统计学软件进行t检验，P<0.05差异有显著性。
结果 经过3个月的治疗，两组患儿在精细运动上均有提高，动作的稳定性、方向性、流畅性均有所提高，实验组FMFM评分的提高较对照组显著（P<0.05），见下表
组别 治疗前FMFM能力分 治疗后FMFM能力分 提高分值
对照组 25.9±5.8 45.0±6.4 19.1±6.1
实验组 32.6±5。3 56.0±7.1 33.4±6.3
讨论
不随意运动型脑瘫患儿由于受到异常姿势的控制，身体接受的正常模式的信息输入减少，通过治疗中，家庭康复中辅具的应用，纠正了异常模式，促通了正常模式的感觉信息输入，形成了良性的反馈，提高了核心肌群的稳定性，从而提高了上肢手功能的精细运动能力。
结论
通过两组实验对象FMFM分值的比较，能明显看出实验组提高更显著，提示我们在今后的治疗当中应更加重视不随意运动型脑瘫患儿的辅具应用，正确的使用康复辅具对患儿的手功能有显著疗效。
参考文献：
[1]李树春.小儿脑性瘫痪[M]河南科技出版社，2000：10-17
[2]中国康复医学会儿童康复专业委员会中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29（5）：309
[3]史惟，李惠等.用Rasch分析法初步制定脑瘫儿童精细运动功能评估量表[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27：289-293
[4]毕胜、燕铁斌、王宁华.运动控制原理与实践[M]人民卫生出版社，2009：1-5-103
关键词：不随意运动；精细运动；辅具；姿势控制
一般资料 脑性瘫痪又称脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。不随意运动型脑瘫是锥体外系受损引起的，是一种常见的脑瘫类型，占所有脑瘫的20%左右，常见病因为胆红素脑病、重症低氧缺血性脑损伤、早产、低体重等，临床上主要表现为随意运动障碍而不自主运动增多，常见扭转痉挛、张力障碍、舞蹈、手足徐动、原始反射残存、头和躯干张力降低、姿势控制缺陷等，大多为四肢瘫，表现为上半身重于下半身。异常的姿势是影响和控制正常运动发育的关键，身体维持一定的姿势，是产生自主运动和正常运动的基础，不随意运动型脑瘫较早的表现为较多的异常姿势，异常姿势必然产生异常运动，影响和控制了正常运动的发育。主要异常姿势有：ATNR、角弓反张、俯卧位时呈屈曲模式、张力低下的姿势（蛙状姿势、倒U状姿势）；运动的不随意和不自主运动增多是最主要的特征姿势张力的波动性和肌张力障碍。
我院康复科于2013年5月至2014年4月收治的不随意型患儿筛选30例，男18例，女12例，年龄在18个月到48个月不等，平均25月纳入病例，均存在精细运动功能障碍，将实验对象采用随机数字法平均分为两组，实验组与对照组的一般资料无显著差异（P<0.05）
研究方法 将其随机分成两组，对照组15例给予常规作业治疗，40分钟每次，每日1次，每周5次。实验组15例在常规作业治疗20分钟的基础上，应用康复辅具坐姿矫正椅、儿童轮椅、站立架等每天给予姿势控制的训练20分钟，并同时给予认知训练，并指导家庭康复中必须应用辅具进行姿势控制训练，每日2次，一次30分钟。分别于治疗前后进行精细运动功能评估表（FMFM），对两组患儿进行评分，比较两组的治疗效果。
具体训练治疗方法如下：
（一）手法治疗
1、抑制异常姿势，打破原始反射的控制，是产生正常运动的基础。
姿势的控制至关重要。保持稳定的支撑，在治疗过程中、日常生活中、各种体位时，都要避免异常姿势的产生，任何情况下都要对残存的原始反射进行抑制、控制异常姿势。只有控制了异常姿势，才能产生正常的自主运动。抑制异常姿势主要采用Bobath法控制关键点手技，抑制头颈、四肢、肩胛带、躯干、骨盆的异常姿势，打破原始反射残存控制的姿势，在抑制异常姿势的同时，也促进了头颈、躯干、四肢的控制能力，要注意保持身体的直线化和头的正常位置，使全身呈对称姿势，保持中间位活动，为了保持稳定的姿势，可应用压迫、体重负荷、压缩等ROOD手技。
2、正确评价肌张力，缓解肌肉紧张性，减轻肌张力波动，控制肌张力障碍，是促进随意运动的前提。
运动的不随意和不自主运动增多，主要是由于姿势张力波动、肌张力障碍造成，提高随意运动的正确性、有效性，减轻联带运动，必须控制肌张力障碍、降低神经兴奋性、缓解肌肉紧张性，只有在主动运动时不再出现明显的肌肉紧张、张力障碍，自主、随意运动才能完成。要特别注意使姿势肌紧张稳定化，抑制阵发的肌痉挛，将运动限制于几个功能模式上，缩窄其运动范围，治疗时要固定中枢部，使末梢部的运动得以控制。姿势肌紧张过度低下时，采用压迫、叩击来提高肌紧张，肌紧张增高时，用反射性抑制模式来抑制肌肉痉挛。
（二）作业活动训练
1、视觉追踪训练，让患儿上肢相对固定时，依靠头颈部的旋转进行视觉听觉的追踪训练，有利于头部的自主控制，抑制ATNR。
2、上肢关节活动能力训练，根据患儿的不同功能水平可采取仰卧位，坐位，立位伸直手臂够取玩具等。
3、手抓握能力训练，一般不随意运动型患儿手的抓握能力很差，可以从有的推、敲、放等动作开始，逐步开始力性抓握如球状、柱状抓握等全掌抓握训练，随着功能的提高再练习桡侧三指抓、拇食指侧捏，对捏、指尖捏的精细功能训练。
4、操作能力训练如方木递交、敲击杯子、用手拍书、翻书、厚卡片等训练。
5、手眼协调训练，拔放大木钉、串珠子、辅助具帮助下握笔画线等。
6、ADL训练，中立位时拿有把手的奶瓶喝奶，水杯喝水，应用辅具吃饭等。
（三）姿势控制
重视和加强矫形器、辅助具的应用。异常姿势、关节变形、肌肉或肌腱挛缩等是不随意运动型脑瘫的突出问题，尽早给患儿一个稳定的支撑系统，如坐姿矫正椅等辅助支具，尽早佩带矫形器，对于矫正姿势、预防畸形有着重要作用。运用姿势控制理论，远端固定是一种控制不随意运动的有效方法，可通过轮椅外侧扶手、膝板、桌子上加横梁，让其在坐位、站立位时可将上手固定，握住横梁扶手等减少不随意运动。当一侧运动时另一侧可先制动，减少不随意运动。
（四）认知训练
大部分不随意运动患儿智力水平很好，但由于肢体运动功能的限制，智力发育受到影响，所以在治疗的始终应融入认知训练，增加其以后回归家庭，回归社会的可能。
评估方法 精细运动能力测评量表（Fine Motor Function Measure，FMFM）属等距量表，能合理判断脑瘫患儿的精细运动功能水平，具有良好的信度和效度。量表分为五个方面，45个项目，包括视觉追踪7项、上肢关节活动能力8项、抓握能力8项、操作能力10项、手眼协调能力12项，每项分为0、1、2、3四个等级，原始分满分135分，通过查表换算出具有等距特性的精细运动能力分值，得分为0到100分。以精细运动能力分值作为疗效判定的指标。
统计学分析 各组数据以均数±标准差表示，利用SPSS19.0统计学软件进行t检验，P<0.05差异有显著性。
结果 经过3个月的治疗，两组患儿在精细运动上均有提高，动作的稳定性、方向性、流畅性均有所提高，实验组FMFM评分的提高较对照组显著（P<0.05），见下表
组别 治疗前FMFM能力分 治疗后FMFM能力分 提高分值
对照组 25.9±5.8 45.0±6.4 19.1±6.1
实验组 32.6±5。3 56.0±7.1 33.4±6.3
讨论
不随意运动型脑瘫患儿由于受到异常姿势的控制，身体接受的正常模式的信息输入减少，通过治疗中，家庭康复中辅具的应用，纠正了异常模式，促通了正常模式的感觉信息输入，形成了良性的反馈，提高了核心肌群的稳定性，从而提高了上肢手功能的精细运动能力。
结论
通过两组实验对象FMFM分值的比较，能明显看出实验组提高更显著，提示我们在今后的治疗当中应更加重视不随意运动型脑瘫患儿的辅具应用，正确的使用康复辅具对患儿的手功能有显著疗效。
参考文献：
[1]李树春.小儿脑性瘫痪[M]河南科技出版社，2000：10-17
[2]中国康复医学会儿童康复专业委员会中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29（5）：309
[3]史惟，李惠等.用Rasch分析法初步制定脑瘫儿童精细运动功能评估量表[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27：289-293
[4]毕胜、燕铁斌、王宁华.运动控制原理与实践[M]人民卫生出版社，2009：1-5-103