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【中图分类号】R179 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0824—02
1 病历资料
患儿，女，生后30分钟，以早产儿生后20分钟为代主诉于7月15日23：45分收入监护室，患儿系G3P2孕31W+1因母亲患前置胎盘出血保胎失败宫产娩出。出生体重1350g，身长41cm。出生后患儿全身紫绀，无自主呼吸，心率<100次/分，给予纳洛酮肌注、吸氧、新生儿复苏抢救后转入监护室，呈早产儿貌，皮肤发绀，呼吸急促可吸气性三凹征，四肢肌张力低，足底纹理<1/3。入院诊断：1.早产儿2.新出窒息3.低出生体重儿4.肺透明膜病？入院后给予固尔苏240mg经气管插管内滴注以改善肺内通气，并给予维生素k1预防出血，阿洛西林预防感染及行呼吸机辅助呼吸等治疗。两天后患儿呼吸改善改为鼻导管给氧。生后第二天患儿开奶后出现呕吐，腹胀，立即停止经口喂养，行胃肠减压、禁食，并给予持续静脉营养，支持治疗。一周后再次开奶，小量缓慢增加奶量，无异常。至生后第十五天，患儿出现拒奶、面色发灰、胃储留、呕吐、反应差、不哭等症状，我们意识到是否出现了院内感染，立即采取采血查降钙素原升高至0.24mg/ml，CRP5.6mg/L均提示细菌感染，采血做细菌培养，并给予美罗培南抗感染加强隔离措施等。于生后第十七天的9：00患儿突然出现呼吸心跳骤停，全身皮肤发花，测血压55/30mmHg，立即行心肺复苏，扩容纠酸，改善呼吸，再次插管应用呼吸机辅助呼吸等抢救措施，抢救9小时后无效死亡。后经全科医护人员死亡讨论，分析死亡原因为新生儿医院内感染导致的感染性克并代谢性酸中毒呼吸衰竭。7天后患儿血液细菌培养回报“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”阳性，此菌为多重耐药菌，是医院内感染常见的细菌之一，进一步证实了患儿死亡原因正是医院感染所致。
2 原因分析
新生儿重症监护病房（NICU）收治多为病情危重、体重极低、发育不全、营养不良的新生儿，其病情危重、机体抵抗力差、侵入性操作多等，增加医院感染的危险性。
2.1新生儿的生理特点 新生儿免疫系统发育不成熟，抵抗力较差，对外界适应能力弱，容易发生感染性疾病，尤其是消化道和呼吸道感染，再加上早产儿、低体重儿常因使用暖箱、侵入性操作、长期应用抗生素等大大增加了医院感染的发生率。
2.2体重因素 在重症监护病房的新生儿中，有相当一部分是早产儿、低体重儿。新生儿体重从侧面反应新生儿各系统的成熟度及生长发育情况，体重低生长发育差，各系统发育不成熟，血浆中IgG水平低，相应的免疫力亦低，更易于感染。据文献报道，极低体重儿医院感染发生率为0.5% ，国内报道病死率为63%～74%。体重<2 kg的新生儿发生医院感染的危险性是体重≥4 kg 者的2.5倍。
2.3侵入性操作因素 医院感染的发生与侵入性操作有很大关系 。由于新生儿免疫功能相对低下，大多有严重原发病，常常需要气管插管、吸痰等机体侵入性操作，使呼吸道粘膜屏障功能降低，在插管过程可把鼻腔、喉部的细菌带到气管继而发生肺部感染。
2.4环境因素，空气污染是造成新生儿医院感染的重要原因，医疗器械及固定装置可引起间接接触性传播。
2.5工作人员因素 通过医务人员的手直接或间接传播，医务人员手上的革兰氏阴性杆菌携带率为20%—30%，医务人员手卫生依从性低，不严格执行洗手制度，缺乏合格的洗手设施，工作紧张没有时间洗手，共用擦手巾，奶具的清洗消毒不规范，配奶间的卫生不合格等等。
3对策
3.1布局合理 严格划分新生儿感染与非感染病室，合理分布治疗室、配奶室、沐浴室及污物室，并有明显的标识；有良好的通风条件，定时开窗通风，控制人员进出，洗手水龙头都为感应龙头。 每张床占地面积不少于3平方米，床间距不少于1米。
3.2建立健全消毒隔离的相关制度 包括新生儿监护室的更衣更鞋流程、配奶间，洗澡间的消毒制度以及仪器设备的清洗保养消毒制度等等。
3.3加强人员培训 提高全体医护人员对医院内感染的认识，普及预防控制医院内感染的相关知识，如，规范穿戴工作衣帽，进入或离开监护室、接触每一个病人前后、接触污物后均用六部洗手法彻底洗手，定期不定期考核，检查落实各项制度，发扬慎独精神，发现问题及时纠正，持续改进。
3.4加强新生兒的基础护理 切实做好新生儿的皮肤护理，臀部护理，脐部护理等，维持皮肤的完整性。做好各种管路护理，防止逆行感染。
3.5重视新生儿的高危因素 如，低体重、营养不良、气管插管、静脉营养液应用等。
3.6效果的监测与评价 每月进行一次空气培养及物体表面的细菌培养如，婴儿培养箱、微量泵、心电监护仪、呼吸机、治疗台等的表面。根据培养结果修订各项措施并组织实施，不断改进。
3.7免疫增强剂的应用 如，静脉丙种球蛋白针，血浆等。
4 讨论
提高医护人员预防控制医院内感染的意识，不断完善各项监控措施，防范高危因素，严格遵守消毒隔离措施和执行无菌操作规程及合理用药，是降低新生儿医院内感染率和死亡率的关键。
1 病历资料
患儿，女，生后30分钟，以早产儿生后20分钟为代主诉于7月15日23：45分收入监护室，患儿系G3P2孕31W+1因母亲患前置胎盘出血保胎失败宫产娩出。出生体重1350g，身长41cm。出生后患儿全身紫绀，无自主呼吸，心率<100次/分，给予纳洛酮肌注、吸氧、新生儿复苏抢救后转入监护室，呈早产儿貌，皮肤发绀，呼吸急促可吸气性三凹征，四肢肌张力低，足底纹理<1/3。入院诊断：1.早产儿2.新出窒息3.低出生体重儿4.肺透明膜病？入院后给予固尔苏240mg经气管插管内滴注以改善肺内通气，并给予维生素k1预防出血，阿洛西林预防感染及行呼吸机辅助呼吸等治疗。两天后患儿呼吸改善改为鼻导管给氧。生后第二天患儿开奶后出现呕吐，腹胀，立即停止经口喂养，行胃肠减压、禁食，并给予持续静脉营养，支持治疗。一周后再次开奶，小量缓慢增加奶量，无异常。至生后第十五天，患儿出现拒奶、面色发灰、胃储留、呕吐、反应差、不哭等症状，我们意识到是否出现了院内感染，立即采取采血查降钙素原升高至0.24mg/ml，CRP5.6mg/L均提示细菌感染，采血做细菌培养，并给予美罗培南抗感染加强隔离措施等。于生后第十七天的9：00患儿突然出现呼吸心跳骤停，全身皮肤发花，测血压55/30mmHg，立即行心肺复苏，扩容纠酸，改善呼吸，再次插管应用呼吸机辅助呼吸等抢救措施，抢救9小时后无效死亡。后经全科医护人员死亡讨论，分析死亡原因为新生儿医院内感染导致的感染性克并代谢性酸中毒呼吸衰竭。7天后患儿血液细菌培养回报“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”阳性，此菌为多重耐药菌，是医院内感染常见的细菌之一，进一步证实了患儿死亡原因正是医院感染所致。
2 原因分析
新生儿重症监护病房（NICU）收治多为病情危重、体重极低、发育不全、营养不良的新生儿，其病情危重、机体抵抗力差、侵入性操作多等，增加医院感染的危险性。
2.1新生儿的生理特点 新生儿免疫系统发育不成熟，抵抗力较差，对外界适应能力弱，容易发生感染性疾病，尤其是消化道和呼吸道感染，再加上早产儿、低体重儿常因使用暖箱、侵入性操作、长期应用抗生素等大大增加了医院感染的发生率。
2.2体重因素 在重症监护病房的新生儿中，有相当一部分是早产儿、低体重儿。新生儿体重从侧面反应新生儿各系统的成熟度及生长发育情况，体重低生长发育差，各系统发育不成熟，血浆中IgG水平低，相应的免疫力亦低，更易于感染。据文献报道，极低体重儿医院感染发生率为0.5% ，国内报道病死率为63%～74%。体重<2 kg的新生儿发生医院感染的危险性是体重≥4 kg 者的2.5倍。
2.3侵入性操作因素 医院感染的发生与侵入性操作有很大关系 。由于新生儿免疫功能相对低下，大多有严重原发病，常常需要气管插管、吸痰等机体侵入性操作，使呼吸道粘膜屏障功能降低，在插管过程可把鼻腔、喉部的细菌带到气管继而发生肺部感染。
2.4环境因素，空气污染是造成新生儿医院感染的重要原因，医疗器械及固定装置可引起间接接触性传播。
2.5工作人员因素 通过医务人员的手直接或间接传播，医务人员手上的革兰氏阴性杆菌携带率为20%—30%，医务人员手卫生依从性低，不严格执行洗手制度，缺乏合格的洗手设施，工作紧张没有时间洗手，共用擦手巾，奶具的清洗消毒不规范，配奶间的卫生不合格等等。
3对策
3.1布局合理 严格划分新生儿感染与非感染病室，合理分布治疗室、配奶室、沐浴室及污物室，并有明显的标识；有良好的通风条件，定时开窗通风，控制人员进出，洗手水龙头都为感应龙头。 每张床占地面积不少于3平方米，床间距不少于1米。
3.2建立健全消毒隔离的相关制度 包括新生儿监护室的更衣更鞋流程、配奶间，洗澡间的消毒制度以及仪器设备的清洗保养消毒制度等等。
3.3加强人员培训 提高全体医护人员对医院内感染的认识，普及预防控制医院内感染的相关知识，如，规范穿戴工作衣帽，进入或离开监护室、接触每一个病人前后、接触污物后均用六部洗手法彻底洗手，定期不定期考核，检查落实各项制度，发扬慎独精神，发现问题及时纠正，持续改进。
3.4加强新生兒的基础护理 切实做好新生儿的皮肤护理，臀部护理，脐部护理等，维持皮肤的完整性。做好各种管路护理，防止逆行感染。
3.5重视新生儿的高危因素 如，低体重、营养不良、气管插管、静脉营养液应用等。
3.6效果的监测与评价 每月进行一次空气培养及物体表面的细菌培养如，婴儿培养箱、微量泵、心电监护仪、呼吸机、治疗台等的表面。根据培养结果修订各项措施并组织实施，不断改进。
3.7免疫增强剂的应用 如，静脉丙种球蛋白针，血浆等。
4 讨论
提高医护人员预防控制医院内感染的意识，不断完善各项监控措施，防范高危因素，严格遵守消毒隔离措施和执行无菌操作规程及合理用药，是降低新生儿医院内感染率和死亡率的关键。