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[摘要]目的 探讨罗哌卡因于腰麻下剖宫产术的临床疗效。方法 产妇左侧卧位，于L3～L4椎间隙行蛛网膜下隙穿刺，见有脑脊液流出时，将配好的局麻药以0.1ml/s速度注入蛛网膜下隙，即刻平卧，术中持续鼻面罩吸氧2L/min，术中根据SBP低于基础值及HR情况适当调节输液速度，若SBP低于基础值20％，静脉注射麻黄碱5mg～10 mg，若HR低于55次/min，静脉注射阿托品0.25 mg～0.5 mg。结果 两组产妇在年龄、身高、体重、孕期和手术时间等方面比较差异无显著性(P＞0.05)。两组麻醉效果全部属Ⅳ级，两组最高麻醉平面均达到T4，但麻醉起效时间、达最大运动阻滞时间R组均长于B组(P＜0.01)，从最大运动阻滞恢复至无阻滞(Bromage0级)时间R组明显短于B组(P＜0.01)。结论 等效剂量的罗哌卡因和布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产术安全有效，与布比广因相比，罗哌卡因对下肢运动阻滞弱且恢复迅速。
关键词：罗哌卡因；布比卡因；腰麻-硬膜外联合麻醉；剖宫产
中图分类号:R614 文献标识码:A 文章编号: 1004-7484(2012)08-0152-03
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，由于其纯S-对映体结构的特点,表现为低浓度时感觉和运动阻滞分离明显，对中枢神经系统和心血管系统毒性低，目前已广泛应用于临床。Misgave-Ladach-Method剖宫产术具有手术时间明显缩短的特点，自手术切皮至胎儿娩出仅需约5 min，手术全程约需30 min，要求麻醉作用出现迅速、止痛效果确切、肌肉松弛良好，因此对麻醉方式和药物的选择方面提出了新的要求[1]。本研究旨在探讨罗哌卡因、布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于Misgave-Ladach-Method剖宫产术的临床效能及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：病例选择初产足月单胎产妇240例，年龄23 岁～36 岁，体重60 kg～95身高155～170cm，ASAⅠ级～Ⅱ级，。随机分为：罗哌卡因组(R组)和布比卡因组(B组) ，每组120例。术前肝、肾功能，电解质均正常，无椎管内麻醉禁忌，无先兆子痫、妊高征等产科并发症，无其他系统疾病，无麻醉药物过敏史。
1.2 药物配置 ： R组用罗哌卡因13 mg(1％罗哌卡因1.3 ml)，B组用布比卡因10 mg(0.5％布比卡因2ml)，均加10％葡萄糖稀释至2.5 ml。
1.3 麻醉方法：入手术室后开放上肢静脉，输入复方氯化钠500 mL～1000ml。产妇左侧卧位，于L3～L4椎间隙行蛛网膜下隙穿刺，见有脑脊液流出时，将配好的局麻药以0.1ml/s速度注入蛛网膜下隙，即刻平卧，术中持续鼻面罩吸氧2L/min，术中根据SBP低于基础值及HR情况适当调节输液速度，若SBP低于基础值20％，静脉注射麻黄碱5mg～10 mg，若HR低于55次/min，静脉注射阿托品0.25 mg～0.5 mg。
1.4 指标监测
术中连续监测ECG、BP、HR及SpO2。用针刺法测定痛觉消失平面，应用改良Bromageif法［0级无阻滞，1级不能抬腿，2级不能屈膝，3级不能伸踝(完全阻滞)］评定下肢运动阻滞情况。记录术中麻醉效果、不良反应及术后不良反应。记录新生儿娩出后1min、5 minApgar评分，。从镇痛、肌松效果、牵拉反应三方面评价麻醉效果分级，Ⅰ级镇痛效果差，疼痛较剧，腹肌紧，牵拉反应严重；Ⅱ级镇痛效果一般，轻度疼痛，腹肌较紧，轻微牵拉痛；Ⅲ级镇痛效果良好，腹肌稍紧；Ⅳ级镇痛效果极好，腹肌松软。从术中血压下降（SBP低于基础值20％）、呼吸困难、恶心呕吐、术后尿潴留、头痛等方面评价不良反应。
1.5 统计学分析：计量资料采用X±s表示，采用t检验，P＜0.05为有显著性差异。
2 结 果
两组产妇在年龄、身高、体重、孕期和手术时间等方面比较差异无显著性(P＞0.05)。两组麻醉效果全部属Ⅳ级，两组最高麻醉平面均达到T4，但麻醉起效时间、达最大运动阻滞时间R组均长于B组(P＜0.01)，从最大运动阻滞恢复至无阻滞(Bromage0级)时间R组明显短于B组(P＜0.01)。麻醉期间R组有99 例(83％)最大运动阻滞为Bromage2级，只有21例(17.5％)达3级，而B组全部为3级(100％). 麻醉后30 min内，R组的BP、HR比较平稳，B组SBP在给药后10 min～30min比麻醉前或R组的同一时点值下降明显(P＜0.05)。
不良反应R组多于B组（P<0.05）,两组新生儿娩出后1 min、5min时的Apgar评分两组新生儿评分A组为(9.16±0.72)分，B组为(9.08±0.66)分，差异无统计学意(P>0.05)无差异。术后随访未发现母婴有任何神经并发症。
3 讨 论
罗哌卡因是一种纯S-型对映体结构的新型长效酰胺类局麻药，其中枢神经及心脏毒性明显低于布比卡因[1,2],目前已广泛应用于蛛网膜下隙麻醉[3-5]。与布比卡因相比，罗哌卡因具有感觉-运动分离、对心脏毒性小、致惊厥阈值高的优点，且不通过胎盘影响胎儿，因此罗哌卡因更适用于剖宫产手术的麻醉。成人罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞的用量，一般介于8~22.5mg之间，Khaw KS等[6]研究显示罗哌卡因腰麻用于剖宫产术，其ED50和ED95分别是16.7mg和26.8mg，麻醉效果与罗哌卡因的用量直接相关。研究[4,7,8]表明罗哌卡因、布比卡因的麻醉强度约为5:8，这为本文的研究提供了理论依据。本文采用等效剂量的罗哌卡因和布比卡因进行腰麻剖宫产术的研究，结果表明，两者腰麻用于剖宫产手术的麻醉效能相似，均能达到满意的镇痛和肌松效果及手术要求。罗哌卡因组感觉阻滞起效时间慢于布比卡因组，在T12维持时间也短于布比卡因组，这可能与起效慢、半衰期短，较低脂溶性的罗哌卡因向神经髓鞘渗透延迟有关[8]。在运动阻滞方面，罗哌卡因组Bromage评分明显少于布比卡因组，起效时间明显慢于布比卡因组，运动恢复时间快于布比卡因组。说明罗哌卡因对A类纤维(运动纤维)的阻滞作用弱于布比卡因，因而产生感觉-运动分离。 腰麻后两组均有不同程度的BP下降，其主要原因是由于交感神经部分被阻滞引起血管扩张，血容量相对不足及胎儿压迫母体腔静脉致回心血量不足引起。与罗哌卡因相比，腰麻麻醉后布比卡因组HR减慢的发生率稍大，术中BP波动更趋明显，这可能与布比卡因对Aδ类和C类纤维有更强阻滞效能，更能充分阻滞交感神经以及罗哌卡因起效慢，达到最高阻滞平面时间和最大运动阻滞时间较长，有利于病人机体的代偿有关。
两组术后48h内均未出现神经系统并发症。两组产妇的新生儿1min和5min Apgar评分无显著性差异，说明罗哌卡因、布比卡因对新生儿是同样安全的。
总之，等效剂量的罗哌卡因和布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产术能取得相似的麻醉效能，均能达到满意的镇痛和肌松效果及手术要求，对母体和新生儿均没有产生不利的影响。与布比卡因相比，罗哌卡因更适宜用于剖宫产术的腰麻-硬膜外联合麻醉：（1）由于孕妇下腔静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加、硬膜外腔静脉丛扩张的生理变化，麻醉药物本身的吸收可能导致心脏毒性及致惊厥的危险，罗哌卡因比布比卡因对中枢神经系统和心血管系统毒性低、致惊厥阈值高；（2）罗哌卡因的“感觉和运动阻滞分离”现象更有利于持续时间短的剖宫产手术；（3）罗哌卡因不通过胎盘影响胎儿；（4）罗哌卡因对循环的干扰更小。
参考文献
[1] Scott DB, Lee A, Fagan D,et al. Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg，1989，69(5)：563-569.
[2] Feldman HS, Arthur GR, Covino BG. Comparative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine, bupivacaine, and lidocaine in the conscious dog. Anesth Analg，1989，69(6)：794-801.
[3] De Kock M, Gautier P, Fanard L, et al . Intrathecal ropivacaine and clonidine for ambulatory knee arthroscopy: a dose-response study.Anesthesiology，2001，94(4)：574-578.
[4] Gautier PE, De Kock M, Van Steenberge A, et al. Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery. Anesthesiology，1999，91(5)：1239-1245.
[5] 郭艳辉，王俊科，许国忠，等．罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的实验研究．中华麻醉学杂志，2002，22：42-45
[6] Khaw KS, Ngan Kee WD, Wong EL, et al. Spinal ropivacaine for cesarean section: a dose-finding study.Anesthesiology，2001，95(6)：1346-1350.
[7] Polley LS, Columb MO, Naughton NN, et al. Relative analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia in labor: implications for therapeutic indexes. Anesthesiology, 1999,90(4):944-950.
[8] McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ, et al. Hyperbaric spinal ropivacaine: a comparison to bupivacaine in volunteers. Anesthesiology, 1999,90(4):971-977.
关键词：罗哌卡因；布比卡因；腰麻-硬膜外联合麻醉；剖宫产
中图分类号:R614 文献标识码:A 文章编号: 1004-7484(2012)08-0152-03
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，由于其纯S-对映体结构的特点,表现为低浓度时感觉和运动阻滞分离明显，对中枢神经系统和心血管系统毒性低，目前已广泛应用于临床。Misgave-Ladach-Method剖宫产术具有手术时间明显缩短的特点，自手术切皮至胎儿娩出仅需约5 min，手术全程约需30 min，要求麻醉作用出现迅速、止痛效果确切、肌肉松弛良好，因此对麻醉方式和药物的选择方面提出了新的要求[1]。本研究旨在探讨罗哌卡因、布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于Misgave-Ladach-Method剖宫产术的临床效能及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：病例选择初产足月单胎产妇240例，年龄23 岁～36 岁，体重60 kg～95身高155～170cm，ASAⅠ级～Ⅱ级，。随机分为：罗哌卡因组(R组)和布比卡因组(B组) ，每组120例。术前肝、肾功能，电解质均正常，无椎管内麻醉禁忌，无先兆子痫、妊高征等产科并发症，无其他系统疾病，无麻醉药物过敏史。
1.2 药物配置 ： R组用罗哌卡因13 mg(1％罗哌卡因1.3 ml)，B组用布比卡因10 mg(0.5％布比卡因2ml)，均加10％葡萄糖稀释至2.5 ml。
1.3 麻醉方法：入手术室后开放上肢静脉，输入复方氯化钠500 mL～1000ml。产妇左侧卧位，于L3～L4椎间隙行蛛网膜下隙穿刺，见有脑脊液流出时，将配好的局麻药以0.1ml/s速度注入蛛网膜下隙，即刻平卧，术中持续鼻面罩吸氧2L/min，术中根据SBP低于基础值及HR情况适当调节输液速度，若SBP低于基础值20％，静脉注射麻黄碱5mg～10 mg，若HR低于55次/min，静脉注射阿托品0.25 mg～0.5 mg。
1.4 指标监测
术中连续监测ECG、BP、HR及SpO2。用针刺法测定痛觉消失平面，应用改良Bromageif法［0级无阻滞，1级不能抬腿，2级不能屈膝，3级不能伸踝(完全阻滞)］评定下肢运动阻滞情况。记录术中麻醉效果、不良反应及术后不良反应。记录新生儿娩出后1min、5 minApgar评分，。从镇痛、肌松效果、牵拉反应三方面评价麻醉效果分级，Ⅰ级镇痛效果差，疼痛较剧，腹肌紧，牵拉反应严重；Ⅱ级镇痛效果一般，轻度疼痛，腹肌较紧，轻微牵拉痛；Ⅲ级镇痛效果良好，腹肌稍紧；Ⅳ级镇痛效果极好，腹肌松软。从术中血压下降（SBP低于基础值20％）、呼吸困难、恶心呕吐、术后尿潴留、头痛等方面评价不良反应。
1.5 统计学分析：计量资料采用X±s表示，采用t检验，P＜0.05为有显著性差异。
2 结 果
两组产妇在年龄、身高、体重、孕期和手术时间等方面比较差异无显著性(P＞0.05)。两组麻醉效果全部属Ⅳ级，两组最高麻醉平面均达到T4，但麻醉起效时间、达最大运动阻滞时间R组均长于B组(P＜0.01)，从最大运动阻滞恢复至无阻滞(Bromage0级)时间R组明显短于B组(P＜0.01)。麻醉期间R组有99 例(83％)最大运动阻滞为Bromage2级，只有21例(17.5％)达3级，而B组全部为3级(100％). 麻醉后30 min内，R组的BP、HR比较平稳，B组SBP在给药后10 min～30min比麻醉前或R组的同一时点值下降明显(P＜0.05)。
不良反应R组多于B组（P<0.05）,两组新生儿娩出后1 min、5min时的Apgar评分两组新生儿评分A组为(9.16±0.72)分，B组为(9.08±0.66)分，差异无统计学意(P>0.05)无差异。术后随访未发现母婴有任何神经并发症。
3 讨 论
罗哌卡因是一种纯S-型对映体结构的新型长效酰胺类局麻药，其中枢神经及心脏毒性明显低于布比卡因[1,2],目前已广泛应用于蛛网膜下隙麻醉[3-5]。与布比卡因相比，罗哌卡因具有感觉-运动分离、对心脏毒性小、致惊厥阈值高的优点，且不通过胎盘影响胎儿，因此罗哌卡因更适用于剖宫产手术的麻醉。成人罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞的用量，一般介于8~22.5mg之间，Khaw KS等[6]研究显示罗哌卡因腰麻用于剖宫产术，其ED50和ED95分别是16.7mg和26.8mg，麻醉效果与罗哌卡因的用量直接相关。研究[4,7,8]表明罗哌卡因、布比卡因的麻醉强度约为5:8，这为本文的研究提供了理论依据。本文采用等效剂量的罗哌卡因和布比卡因进行腰麻剖宫产术的研究，结果表明，两者腰麻用于剖宫产手术的麻醉效能相似，均能达到满意的镇痛和肌松效果及手术要求。罗哌卡因组感觉阻滞起效时间慢于布比卡因组，在T12维持时间也短于布比卡因组，这可能与起效慢、半衰期短，较低脂溶性的罗哌卡因向神经髓鞘渗透延迟有关[8]。在运动阻滞方面，罗哌卡因组Bromage评分明显少于布比卡因组，起效时间明显慢于布比卡因组，运动恢复时间快于布比卡因组。说明罗哌卡因对A类纤维(运动纤维)的阻滞作用弱于布比卡因，因而产生感觉-运动分离。 腰麻后两组均有不同程度的BP下降，其主要原因是由于交感神经部分被阻滞引起血管扩张，血容量相对不足及胎儿压迫母体腔静脉致回心血量不足引起。与罗哌卡因相比，腰麻麻醉后布比卡因组HR减慢的发生率稍大，术中BP波动更趋明显，这可能与布比卡因对Aδ类和C类纤维有更强阻滞效能，更能充分阻滞交感神经以及罗哌卡因起效慢，达到最高阻滞平面时间和最大运动阻滞时间较长，有利于病人机体的代偿有关。
两组术后48h内均未出现神经系统并发症。两组产妇的新生儿1min和5min Apgar评分无显著性差异，说明罗哌卡因、布比卡因对新生儿是同样安全的。
总之，等效剂量的罗哌卡因和布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产术能取得相似的麻醉效能，均能达到满意的镇痛和肌松效果及手术要求，对母体和新生儿均没有产生不利的影响。与布比卡因相比，罗哌卡因更适宜用于剖宫产术的腰麻-硬膜外联合麻醉：（1）由于孕妇下腔静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加、硬膜外腔静脉丛扩张的生理变化，麻醉药物本身的吸收可能导致心脏毒性及致惊厥的危险，罗哌卡因比布比卡因对中枢神经系统和心血管系统毒性低、致惊厥阈值高；（2）罗哌卡因的“感觉和运动阻滞分离”现象更有利于持续时间短的剖宫产手术；（3）罗哌卡因不通过胎盘影响胎儿；（4）罗哌卡因对循环的干扰更小。
参考文献
[1] Scott DB, Lee A, Fagan D,et al. Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg，1989，69(5)：563-569.
[2] Feldman HS, Arthur GR, Covino BG. Comparative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine, bupivacaine, and lidocaine in the conscious dog. Anesth Analg，1989，69(6)：794-801.
[3] De Kock M, Gautier P, Fanard L, et al . Intrathecal ropivacaine and clonidine for ambulatory knee arthroscopy: a dose-response study.Anesthesiology，2001，94(4)：574-578.
[4] Gautier PE, De Kock M, Van Steenberge A, et al. Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery. Anesthesiology，1999，91(5)：1239-1245.
[5] 郭艳辉，王俊科，许国忠，等．罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的实验研究．中华麻醉学杂志，2002，22：42-45
[6] Khaw KS, Ngan Kee WD, Wong EL, et al. Spinal ropivacaine for cesarean section: a dose-finding study.Anesthesiology，2001，95(6)：1346-1350.
[7] Polley LS, Columb MO, Naughton NN, et al. Relative analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia in labor: implications for therapeutic indexes. Anesthesiology, 1999,90(4):944-950.
[8] McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ, et al. Hyperbaric spinal ropivacaine: a comparison to bupivacaine in volunteers. Anesthesiology, 1999,90(4):971-977.