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[摘要]目的：比较逆行指背筋膜皮瓣修复指端缺损吻合神经和不吻合神经两种方法的感觉恢复。方法：应用逆行指背筋膜皮瓣修复指端缺损，根据入院顺序，针对指端缺损指进行数字排序，奇数指吻合皮瓣内皮神经和受区指神经，偶数指不吻合神经，分别手术18指，术后1、2、3、6、9、12月检测两组皮瓣两点辨别觉。结果：术后皮瓣全部成活，随访12月，吻合神经组感觉恢复在术后半年内优于未吻合神经组，术后9月时两组感觉无明显差别，但仍未达正常水平，术后1年感觉接近正常。结论：吻合神经对于修复指端缺损的筋膜皮瓣感觉的早期恢复有所帮助，远期效果上吻合神经与否影响不大。
[关键词]指端缺损；筋膜皮瓣；两点辨别觉
[中图分类号]R622.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）13-1055-03
手指指端缺损是手外科常见的损伤，临床上的处理方法很多，其中逆行指背筋膜皮瓣就是一种有效的修复方式，通常采用指动脉背侧支穿支和指神经背侧支营养血管为血供来源。为了改善皮瓣修复后手指的感觉，临床上通过吻合移植皮瓣内皮神经和指神经的方法，取得了一定效果。2012年4月～2012年6月，笔者科室采用逆行指背筋膜皮瓣修复手指指端缺损36指，其中18指吻合神经，18指不吻合神经，并对两种方法的疗效进行对比。
1 资料和方法
1.1一般资料：2012年4月～2012年6月，笔者科室共诊治指端缺损患者30例，缺损36指。其中男18例，女12例，年龄18～45岁（平均为28岁）。压砸伤13例，挤压伤10例，切割伤7例。其中食指12指，中指10指，环指10指，小指4指。创面指骨外露，保留有部分甲床，面积1.0cm×1.5cm～2.0 cm×3.0cm。受伤至手术时间2～12h。均采用逆行指背筋膜皮瓣修复，根据患者入院顺序及手指的排列顺序，将缺损指进行数字排序，奇数指吻合移植皮瓣内皮神经和指神经，偶数指不吻合神经。
1.2手术方法：以远指间关节和近指间关节的桡背侧或尺背侧连线为轴线，指背桡侧或尺侧设计皮瓣。旋转点设在轴线上距离创面1cm以上水平，皮瓣一般设计在中节、近节指背，必要时可向掌背延伸。创面清创，骨折、肌腱常规处理。同指指背设计皮瓣，旋转点与创缘近端间纵行切开皮肤，皮下分离皮肤并牵开。切开皮瓣边缘，由伸肌腱腱膜浅面由近向远逆行掀起皮瓣，在蒂部形成宽约1cm筋膜蒂，保留0.5cm宽皮条，注意保护蒂部在旋转点处的分支。皮瓣完成后，松止血带，观察皮瓣血运良好后，翻转覆盖创面，无张力下疏松缝合。供皮区取全厚层皮片游离植皮。奇数指组寻找并预留皮瓣内皮神经，与受区指神经相吻合，偶数指组不吻合神经。
1.3数据统计：术后随访患者1年，于术后1、2、3、6、9、12月检测缺损指皮瓣修复区指端两点辨别觉，对所得数据进行t检验。
2 结果
术后半年内吻合神经的皮瓣两点辨别觉要优于未吻合神经的皮瓣，两者的差距在1.5mm左右，随着时间的延长，两者的感觉趋于相同，但未达正常水平，约1年时间恢复正常水平。见表1。
3 讨论
一般认为皮肤感觉主要有四种，冷、热、触、痛，每一种感觉是由皮肤内相应的感受器所引起的。存在于皮肤的感受器具有各种不同的形态结构，触觉的是游离神经末梢、毛囊感受器以及有各种特殊结构的环层小体、触觉小体、露菲尼小体或克氏终球等。其中游离神经末梢、Merkel细胞、触觉小体辨别精细感觉，与两点辨别觉有关，均通过A类有髓纤维快速传导信息。
皮瓣移植修复创面如果不修复神经，早期可因为失神经支配皮瓣内原有的神经纤维及其末梢结构逐渐变性，进而神经结构消失，感觉丧失[2]。它的神经再生只能通过皮瓣周缘和受植床进入皮瓣，再生的程度与皮瓣厚度和受区的感觉功能有关，而皮瓣周围的瘢痕可阻碍神经生长，因此感觉恢复很差[5]。为了改变这种状况，出现了两种解决办法，一是神经植入，一是神经吻合。
神经吻合恢复神经纤维管的连续性，神经纤维通过吻合口沿着皮瓣内原有的神经内膜管再生，迅速恢复对感受器的神经支配，能够较好地保存皮瓣原有的感觉，早期的感觉恢复比较好。但是传统的神经吻合方法很难达到相同功能束对接，避免神经束的错对、遗漏、断端的逃逸及吻合口的结缔组织增生，尤其是在受区和供区的神经存在明显的差距的时候，感觉的部分丧失是难以避免的。
神经植入是将感觉神经植入失神经皮瓣。在这种情况下，近侧神经段（植入的神经）和远侧神经段（皮瓣内原有神经纤维）不属于同一条神经，植入神经再生出的轴芽需经较长时间才能到达远侧神经段。这个过程中由于有植入神经的存在可以延缓皮瓣内感受器的溃变，随着时间的延长皮瓣内感受器获得了神经再支配，从而恢复感觉，缺点是早期感觉差[1-2]。植入神经的皮瓣中，神经纤维分布规律与正常皮肤的大致相同。神经纤维首先出现在神经移植处，然后扩散到皮瓣边缘。早期只有无髓纤维的再生，再生密度随着时间逐步加大，然后无髓变有髓，早期有髓、无髓纤维比例明显偏低，随后有髓纤维比例增大，髓鞘增厚，有髓、无髓纤维比例在1年左右时间恢复正常[1，3]。
对于手指的指端缺损，由于指固有神经位于屈肌腱的两侧，通常也位于指端缺损的中央位置，在其上方覆盖皮瓣，相当于在皮瓣中央植入神经。指固有神经轴突发芽，再生神经纤维由中心到皮瓣边缘分布，取得皮瓣感受器的支配，恢复感觉。通常指端缺损的面积不大，需要移植的指背皮瓣小且薄，感觉恢复的时间比较短，在双侧固有神经同时再生的情况下，感觉恢复的时间更短。当然，神经吻合恢复神经纤维的连续性，能更快更好地恢复指背皮瓣的神经支配，早期感觉恢复更佳。在皮瓣移植的半年内，神经吻合的效果都要优于未吻合者。这里需要注意的是：不管神经吻合与否，两者的前期感觉恢复都只是恢复到指背感觉的原有水平，它并不能满足生理功能的需要。根据寿奎水[6]测定的健康成人近节指背皮肤的两点辨别觉为12.8mm，这远远达不到指尖、指腹的感觉要求[6]。因此，还需要系统地训练，让原有的感受器更好地发挥功能，同时刺激新的感受器再生，最终达到正常要求，这大概需要一年的时间[4]。 既往大量文献表明，指背皮瓣修复指端缺损采取神经吻合或者不吻合都取得了良好的效果，疗效评价多在优良，但在结果上有很大差异，因随访时间的不同，两点辨别觉从5、6mm到9、10mm均有，两种方法的准确疗效存在一定的疑问[7-11]。本组病例随机对照，意在比较两种治疗方法的优劣，指导临床手术选择，同时准确测算不同时间移植皮瓣的两点辨别觉，树立感觉恢复的标准，指导功能锻炼。从结果上看，皮瓣移植的半年内，吻合神经组效果较好，半年以后，两者的感觉趋于相同，两点辨别觉在数据统计上没有差别，且数值逐步减小，在1年左右的时间达到正常水平。吻合神经对于修复指端缺损的筋膜皮瓣感觉的早期恢复有所帮助，远期效果上吻合神经与否影响不大。因此，对于指端缺损的患者选用指背皮瓣修复时宜根据其伤情和要求、术者的技术水平灵活选择。对于皮肤撕脱、神经位于浅表的患者，建议尽量保留神经，这样可以在皮瓣下形成长的神经植入，神经功能恢复更快。而神经从近端撕脱的患者，不管吻合神经与否，皮瓣移植后的感觉恢复都不好。
[参考文献]
[1]李学拥，陈绍宗.感觉神经植入皮瓣后再生纤维成熟过程的电镜观察[J].中国修复重建外科杂志，1995， 9（1）： 31-33.
[2]李学拥，陈绍宗，李跃军，等.猴失神经手指神经植入后感觉终器的溃变与再生[J].第四军医大学学报，1999，20（11）：982-985.
[3]陈辉，陈绍宗，李跃军，等.端侧吻合移植神经重建皮瓣感觉的形态观察[J].现代康复，2000，4（6）：876-877.
[4]张福杰，王国文.手指皮瓣移植后感觉训练[J].中国临床修复，2002，6（6）：835.
[5]张铁柱，毛驰，栾修文，等.兔耳大神经植入颈部皮瓣修复颊缺损重建感觉的实验研究[J].中国修复重建外科杂志，2007，21（4）：336-339.
[6]寿奎水.重视皮瓣感觉的测定[J].中华手外科杂志，2007，23（4）：193-194.
[7]田恒进，盛辉，王志勇，等.指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣的临床应用[J].中国美容医学，2009，18（10）：1425-1426.
[8]魏晓健，姚常伟，付震宇，等.吻合神经指背逆行筋膜岛状皮瓣修复指端缺损98例分析[J].实用手外科杂志，2010，24（2）：145-146.
[9]孙涛，魏鹏，周丹亚，等.缝合神经的指固有动脉背支血管链皮瓣修复指远端皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2011，27（2）：84-86.
[10]肖卫东，喻爱喜，祝少博，等.远端蒂指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复指端软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2011，34（6）：518-519.
[11]周坚龙，柴益铜，滕晓峰，等.指固有神经背侧支营养血管岛状皮瓣修复指端缺损[J].中华手外科杂志，2013，29（2）：68-70.
[收稿日期]2014-05-05 [修回日期]2014-06-16
编辑/李阳利
[关键词]指端缺损；筋膜皮瓣；两点辨别觉
[中图分类号]R622.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）13-1055-03
手指指端缺损是手外科常见的损伤，临床上的处理方法很多，其中逆行指背筋膜皮瓣就是一种有效的修复方式，通常采用指动脉背侧支穿支和指神经背侧支营养血管为血供来源。为了改善皮瓣修复后手指的感觉，临床上通过吻合移植皮瓣内皮神经和指神经的方法，取得了一定效果。2012年4月～2012年6月，笔者科室采用逆行指背筋膜皮瓣修复手指指端缺损36指，其中18指吻合神经，18指不吻合神经，并对两种方法的疗效进行对比。
1 资料和方法
1.1一般资料：2012年4月～2012年6月，笔者科室共诊治指端缺损患者30例，缺损36指。其中男18例，女12例，年龄18～45岁（平均为28岁）。压砸伤13例，挤压伤10例，切割伤7例。其中食指12指，中指10指，环指10指，小指4指。创面指骨外露，保留有部分甲床，面积1.0cm×1.5cm～2.0 cm×3.0cm。受伤至手术时间2～12h。均采用逆行指背筋膜皮瓣修复，根据患者入院顺序及手指的排列顺序，将缺损指进行数字排序，奇数指吻合移植皮瓣内皮神经和指神经，偶数指不吻合神经。
1.2手术方法：以远指间关节和近指间关节的桡背侧或尺背侧连线为轴线，指背桡侧或尺侧设计皮瓣。旋转点设在轴线上距离创面1cm以上水平，皮瓣一般设计在中节、近节指背，必要时可向掌背延伸。创面清创，骨折、肌腱常规处理。同指指背设计皮瓣，旋转点与创缘近端间纵行切开皮肤，皮下分离皮肤并牵开。切开皮瓣边缘，由伸肌腱腱膜浅面由近向远逆行掀起皮瓣，在蒂部形成宽约1cm筋膜蒂，保留0.5cm宽皮条，注意保护蒂部在旋转点处的分支。皮瓣完成后，松止血带，观察皮瓣血运良好后，翻转覆盖创面，无张力下疏松缝合。供皮区取全厚层皮片游离植皮。奇数指组寻找并预留皮瓣内皮神经，与受区指神经相吻合，偶数指组不吻合神经。
1.3数据统计：术后随访患者1年，于术后1、2、3、6、9、12月检测缺损指皮瓣修复区指端两点辨别觉，对所得数据进行t检验。
2 结果
术后半年内吻合神经的皮瓣两点辨别觉要优于未吻合神经的皮瓣，两者的差距在1.5mm左右，随着时间的延长，两者的感觉趋于相同，但未达正常水平，约1年时间恢复正常水平。见表1。
3 讨论
一般认为皮肤感觉主要有四种，冷、热、触、痛，每一种感觉是由皮肤内相应的感受器所引起的。存在于皮肤的感受器具有各种不同的形态结构，触觉的是游离神经末梢、毛囊感受器以及有各种特殊结构的环层小体、触觉小体、露菲尼小体或克氏终球等。其中游离神经末梢、Merkel细胞、触觉小体辨别精细感觉，与两点辨别觉有关，均通过A类有髓纤维快速传导信息。
皮瓣移植修复创面如果不修复神经，早期可因为失神经支配皮瓣内原有的神经纤维及其末梢结构逐渐变性，进而神经结构消失，感觉丧失[2]。它的神经再生只能通过皮瓣周缘和受植床进入皮瓣，再生的程度与皮瓣厚度和受区的感觉功能有关，而皮瓣周围的瘢痕可阻碍神经生长，因此感觉恢复很差[5]。为了改变这种状况，出现了两种解决办法，一是神经植入，一是神经吻合。
神经吻合恢复神经纤维管的连续性，神经纤维通过吻合口沿着皮瓣内原有的神经内膜管再生，迅速恢复对感受器的神经支配，能够较好地保存皮瓣原有的感觉，早期的感觉恢复比较好。但是传统的神经吻合方法很难达到相同功能束对接，避免神经束的错对、遗漏、断端的逃逸及吻合口的结缔组织增生，尤其是在受区和供区的神经存在明显的差距的时候，感觉的部分丧失是难以避免的。
神经植入是将感觉神经植入失神经皮瓣。在这种情况下，近侧神经段（植入的神经）和远侧神经段（皮瓣内原有神经纤维）不属于同一条神经，植入神经再生出的轴芽需经较长时间才能到达远侧神经段。这个过程中由于有植入神经的存在可以延缓皮瓣内感受器的溃变，随着时间的延长皮瓣内感受器获得了神经再支配，从而恢复感觉，缺点是早期感觉差[1-2]。植入神经的皮瓣中，神经纤维分布规律与正常皮肤的大致相同。神经纤维首先出现在神经移植处，然后扩散到皮瓣边缘。早期只有无髓纤维的再生，再生密度随着时间逐步加大，然后无髓变有髓，早期有髓、无髓纤维比例明显偏低，随后有髓纤维比例增大，髓鞘增厚，有髓、无髓纤维比例在1年左右时间恢复正常[1，3]。
对于手指的指端缺损，由于指固有神经位于屈肌腱的两侧，通常也位于指端缺损的中央位置，在其上方覆盖皮瓣，相当于在皮瓣中央植入神经。指固有神经轴突发芽，再生神经纤维由中心到皮瓣边缘分布，取得皮瓣感受器的支配，恢复感觉。通常指端缺损的面积不大，需要移植的指背皮瓣小且薄，感觉恢复的时间比较短，在双侧固有神经同时再生的情况下，感觉恢复的时间更短。当然，神经吻合恢复神经纤维的连续性，能更快更好地恢复指背皮瓣的神经支配，早期感觉恢复更佳。在皮瓣移植的半年内，神经吻合的效果都要优于未吻合者。这里需要注意的是：不管神经吻合与否，两者的前期感觉恢复都只是恢复到指背感觉的原有水平，它并不能满足生理功能的需要。根据寿奎水[6]测定的健康成人近节指背皮肤的两点辨别觉为12.8mm，这远远达不到指尖、指腹的感觉要求[6]。因此，还需要系统地训练，让原有的感受器更好地发挥功能，同时刺激新的感受器再生，最终达到正常要求，这大概需要一年的时间[4]。 既往大量文献表明，指背皮瓣修复指端缺损采取神经吻合或者不吻合都取得了良好的效果，疗效评价多在优良，但在结果上有很大差异，因随访时间的不同，两点辨别觉从5、6mm到9、10mm均有，两种方法的准确疗效存在一定的疑问[7-11]。本组病例随机对照，意在比较两种治疗方法的优劣，指导临床手术选择，同时准确测算不同时间移植皮瓣的两点辨别觉，树立感觉恢复的标准，指导功能锻炼。从结果上看，皮瓣移植的半年内，吻合神经组效果较好，半年以后，两者的感觉趋于相同，两点辨别觉在数据统计上没有差别，且数值逐步减小，在1年左右的时间达到正常水平。吻合神经对于修复指端缺损的筋膜皮瓣感觉的早期恢复有所帮助，远期效果上吻合神经与否影响不大。因此，对于指端缺损的患者选用指背皮瓣修复时宜根据其伤情和要求、术者的技术水平灵活选择。对于皮肤撕脱、神经位于浅表的患者，建议尽量保留神经，这样可以在皮瓣下形成长的神经植入，神经功能恢复更快。而神经从近端撕脱的患者，不管吻合神经与否，皮瓣移植后的感觉恢复都不好。
[参考文献]
[1]李学拥，陈绍宗.感觉神经植入皮瓣后再生纤维成熟过程的电镜观察[J].中国修复重建外科杂志，1995， 9（1）： 31-33.
[2]李学拥，陈绍宗，李跃军，等.猴失神经手指神经植入后感觉终器的溃变与再生[J].第四军医大学学报，1999，20（11）：982-985.
[3]陈辉，陈绍宗，李跃军，等.端侧吻合移植神经重建皮瓣感觉的形态观察[J].现代康复，2000，4（6）：876-877.
[4]张福杰，王国文.手指皮瓣移植后感觉训练[J].中国临床修复，2002，6（6）：835.
[5]张铁柱，毛驰，栾修文，等.兔耳大神经植入颈部皮瓣修复颊缺损重建感觉的实验研究[J].中国修复重建外科杂志，2007，21（4）：336-339.
[6]寿奎水.重视皮瓣感觉的测定[J].中华手外科杂志，2007，23（4）：193-194.
[7]田恒进，盛辉，王志勇，等.指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣的临床应用[J].中国美容医学，2009，18（10）：1425-1426.
[8]魏晓健，姚常伟，付震宇，等.吻合神经指背逆行筋膜岛状皮瓣修复指端缺损98例分析[J].实用手外科杂志，2010，24（2）：145-146.
[9]孙涛，魏鹏，周丹亚，等.缝合神经的指固有动脉背支血管链皮瓣修复指远端皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2011，27（2）：84-86.
[10]肖卫东，喻爱喜，祝少博，等.远端蒂指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复指端软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2011，34（6）：518-519.
[11]周坚龙，柴益铜，滕晓峰，等.指固有神经背侧支营养血管岛状皮瓣修复指端缺损[J].中华手外科杂志，2013，29（2）：68-70.
[收稿日期]2014-05-05 [修回日期]2014-06-16
编辑/李阳利