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【摘要】：目的探讨社区老年慢性病患者的个体化干预效果。方法在参加65岁以上老年人免费体检个体中，筛选出病情稳定的高血压患者21 5例，2型糖尿病患者11 3例，实施个体化量化干预半年，采用自身对照方法，分别进行问卷调查、体格检查、血生化检查，比较干预前后，患者的生活方式、行为方式、血压、血脂等变化。结果完成干预的328例研究对象，其健康状况、体力活动得到明显改善，除高血压患者腰围和空腹血糖、糖尿病患者的腰围这三项指标外，其他血压、血脂、HbAIC指标均有所下降，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论个体化干预对社区老年慢性病患者效果显著，干预具有科学化、个性化等特点，是慢性病管理的一种方式，具有推广价值。
【关键词】：社区慢性病；个性化干预
【中图分类号】 R473
【文献标识码】A
【文章编号】2096-5249（ 2018） 03-017-03
慢性非传染性疾病（简称“慢性病”），具有发病率高、残疾率高、死亡率高等特点，由慢性病导致的医疗费用的增加和劳动力的损失，影响了社会经济的发展【1】。不健康的生活方式和不合理的膳食结构是导致高血压、糖尿病等慢性病的主要原因【2】。所以在一级医院进行慢性病的防治工作显得尤为重要。国内外的多项研究表明，通过有效的干预措施可以预防和控制慢性病的发生和发展【3】。本文对社区老年慢性病患者进行个体化干预研究，其具体内容如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
从蓟门里社区卫生服务中心2015年—2016年参加65岁以上老年人免费体检中选取部分研究对象462例，其中高血压患者280例，2型糖尿病患者182例。发放个体化干预知情书，328例在知情的基础上自愿接受干预半年，并完成了2017年免费体检。其中高血压215例，糖尿病113例。其资料完整，符合《全国慢性病预防控制工作规范》的筛选标准，具有可比性。
1.2 选择标准
按照中国高血压和糖尿病诊断标准【4-5】，被确诊为高血压或2型糖尿病患者纳入研究，要求年龄范围65岁至80岁，且病隋稳定，同时排除存在以下情况者：①血压、血糖过高者，收缩压（ SBP）>180 mm Hg，舒张压（DBP）>120 mm Hg，空腹血糖（IPG）>15 mmol/L；②精神障碍、语言障碍、认知功能障碍；③继发胜高血压；④存在严重并发症；⑤行动不便。
1.3 方法
将参与的328例对象分为高血压组和糖尿病组，病种之间无交叉，分别接受个体化量化干预。社区慢性病防治医护人员均参加过相应培训，再对患者进行指导和干预。1个干预疗程为半年，干预前三个月时，患者每2周复诊一次，在第4至第6个月时每月各复诊一次。个体化干预包括膳食、运动、健康教育等几部分。
1.3.1 膳食干预：建议患者摄盐<6g/d，注意隐性盐的摄入，如咸菜、酱油；食用油< 25g/d；限制饮酒，女性<15g/d，男性< 25g；糖尿病患者注意合理搭配三大营养素比例：脂肪占总能量的20%-30%，碳水化合物占500/0-65%，蛋白质占15%-20%【4-5】。教会患者记录膳食日记及注意事项，每周记录2天（周一至周五选一天，周六日选一天），包括食物种类及数量，主食、摄盐、油、水等。复诊时根据患者的实际情况，结合膳食平衡原则，开具个性化膳食处方，并督促其执行。
1.3.2 运动干预：建议患者进行中等强度的有氧运动，包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球、高尔夫球等，要求3-5次倜，每次持续30分钟，活动后心率<（170-年龄）次，分；或者每周进行2-3次抗阻运动【4-5】。在患者手机上统一安装运动APP软件，监测患者每天的有氧运动量。每次复诊时，医护人员依据患者的运动量、BMI、血压、血糖值，结合运动软件分析，制定个性化运动处方，纠正运动时间、频率、强度、方式，达到有效运动量，并督促其执行，养成良好的运动习惯【7】。
1.3.3 健康教育：在每次复诊时，依据患者的实际情况，由全科医生进行一对一强化生活方式干预，戒烟、减轻体重（BMI< 24，腰围男<90cm，女<85cm）【4-5】、合理饮食、有效运动、病情监测、睡眠、心理平衡等方面对患者进行相关知识的讲解和宣传。
1.4 效果评价
干预前后分别对调查对象进行问卷调查、体格检查、血生化检查。自行设计问卷调查表，由专人进行填写，内容包括：基本信息、疾病情况、饮食、运动、生活行为方式。
1.5 统计学分析
采用SPSS18.0软件对本研究的数据进行统计学分析，连续性变量采用配对t检验，分类变量采用x2检验，P< 0.05，具有统计学意义。
2 结果
2.1 干预前后生活方式的比较
完成干预的328例研究对象在干预后其生活方式的改变具有统计学意义（P<0.01）。其中，攝盐> 6g的患者较前减少最多，由59.5%降低到20.1%；参与体育锻炼的人数增加最多，由55.5%提高到88.l%。油摄入量、吸烟、饮酒人数均较干预前明显减少。通过个体化量化指导，老年人逐步学会了如何运动，以及运动方法。在干预过程中我们发现，对待老年人要有更多的耐心和热心，多倾听老人的诉求，使得在体能、情绪、心理上有了较好的改善。
2.2 干预前后生理、生化指标的比较
干预后，除高血压患者WC和FPG、糖尿病患者WC这三项指标外，其他各项血生化指标均有所下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
近年来，慢性病的发病率逐年升高，医院和患者两方面压力都很大，而个体化干预的采用，给慢性病患者提供了一种既能够省钱、又可以使患者的身体恢复健康的方法【8-9】。本研究主要通过非药物治疗手段的个体化干预，以“合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理辅导”为基础，通过为患者制定合理饮食、健康运动等方案进行干预，有效地改善了慢性病患者的相关指标【10】。 本研究显示，参与研究的328例老年慢性病患者，通过6个月的个体化干预，患者在饮食、运动、生活方式上改变很大，在体能、情绪、心理等方面有了很好的改善。除高血压患者WC和FPG、糖尿病患者WC指标外，其他各项血生化指标均有所下降，身体状况更加良好，社区老年慢性病患者的个体化干预效果明显，非常适用于社区慢性病管理，值得推广和借鉴。
《健康中国2030规划纲要》明确提出“推进健康中国，要坚持预防为主，推行健康文明的生活方式，营造绿色安全的健康环境，减少疾病发生【11】。要调整改革健康服务体系，强化早诊断、早治疗、早康复，坚持保基本、强基层、建机制，更好地满足人民群众健康需求”【12】。因此，建立和完善慢性病社区管理模式是一项基础而又重要的工作，慢性病管理需要个体化。
参考文献：
[1]WHO. Innovative Care for Chronic Conditions： BuildingBlocks for Action[R] Geneva： WHO， 2002：11-29.
[2]WHO. Preventing chronic diseases： a vital investment[R] .Geneva： WHO， 2005：48-53
[3]Hung DY， Gasgow REDickinson LM，et al. The chronic caremodel and relationships to patient health status and health -relatedquality oflife 【J】.AmJ Prev Med， 2008， 35（ 5S）：398-406.
[4]中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南（ 2010）[J] 中国医学前沿杂志，2011，3（5）：42-93
[5]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（ 2013）[J]中華糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498
[6]卫生部.全国慢性病预防控制工作规范[S]2011
[7]赖雪莲，郭晓东，部艳霞，于彩丽，程英，“知己健康管理”在慢性疾病患者的应用[J]现代医学生物进展，2011
[8]么克文.个体化社区慢病管理的干预效果分析[J]保健医学研究与实践，2017，14（2）：53-54
[9]王秀云，耿坤，徐志鑫等社区糖尿病患者及高危人群综合干预效果[J].中国慢性病预防与控制，2007，15（4）：378-380
[10]董昀球，钱云，董美华等社区早期慢性病患者及高危个体的个体化量化干预研究[J]中国慢性病预防与控制，2013，21f41.
[11]肖月，赵琨，薛明，李雨钊，戴明锋，蔡玥，史黎炜，邱英鹏.“健康中国2030”综合目标及指标体系研究[J].卫生经济研究，2017（04）：3-7.
[12]耿荣，张晶晶，谢或洋.北京市丰台区社区卫生服务机构慢病防控能力调查[J].预防医学情报杂志，2016，32（09）：969-973.
【关键词】：社区慢性病；个性化干预
【中图分类号】 R473
【文献标识码】A
【文章编号】2096-5249（ 2018） 03-017-03
慢性非传染性疾病（简称“慢性病”），具有发病率高、残疾率高、死亡率高等特点，由慢性病导致的医疗费用的增加和劳动力的损失，影响了社会经济的发展【1】。不健康的生活方式和不合理的膳食结构是导致高血压、糖尿病等慢性病的主要原因【2】。所以在一级医院进行慢性病的防治工作显得尤为重要。国内外的多项研究表明，通过有效的干预措施可以预防和控制慢性病的发生和发展【3】。本文对社区老年慢性病患者进行个体化干预研究，其具体内容如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
从蓟门里社区卫生服务中心2015年—2016年参加65岁以上老年人免费体检中选取部分研究对象462例，其中高血压患者280例，2型糖尿病患者182例。发放个体化干预知情书，328例在知情的基础上自愿接受干预半年，并完成了2017年免费体检。其中高血压215例，糖尿病113例。其资料完整，符合《全国慢性病预防控制工作规范》的筛选标准，具有可比性。
1.2 选择标准
按照中国高血压和糖尿病诊断标准【4-5】，被确诊为高血压或2型糖尿病患者纳入研究，要求年龄范围65岁至80岁，且病隋稳定，同时排除存在以下情况者：①血压、血糖过高者，收缩压（ SBP）>180 mm Hg，舒张压（DBP）>120 mm Hg，空腹血糖（IPG）>15 mmol/L；②精神障碍、语言障碍、认知功能障碍；③继发胜高血压；④存在严重并发症；⑤行动不便。
1.3 方法
将参与的328例对象分为高血压组和糖尿病组，病种之间无交叉，分别接受个体化量化干预。社区慢性病防治医护人员均参加过相应培训，再对患者进行指导和干预。1个干预疗程为半年，干预前三个月时，患者每2周复诊一次，在第4至第6个月时每月各复诊一次。个体化干预包括膳食、运动、健康教育等几部分。
1.3.1 膳食干预：建议患者摄盐<6g/d，注意隐性盐的摄入，如咸菜、酱油；食用油< 25g/d；限制饮酒，女性<15g/d，男性< 25g；糖尿病患者注意合理搭配三大营养素比例：脂肪占总能量的20%-30%，碳水化合物占500/0-65%，蛋白质占15%-20%【4-5】。教会患者记录膳食日记及注意事项，每周记录2天（周一至周五选一天，周六日选一天），包括食物种类及数量，主食、摄盐、油、水等。复诊时根据患者的实际情况，结合膳食平衡原则，开具个性化膳食处方，并督促其执行。
1.3.2 运动干预：建议患者进行中等强度的有氧运动，包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球、高尔夫球等，要求3-5次倜，每次持续30分钟，活动后心率<（170-年龄）次，分；或者每周进行2-3次抗阻运动【4-5】。在患者手机上统一安装运动APP软件，监测患者每天的有氧运动量。每次复诊时，医护人员依据患者的运动量、BMI、血压、血糖值，结合运动软件分析，制定个性化运动处方，纠正运动时间、频率、强度、方式，达到有效运动量，并督促其执行，养成良好的运动习惯【7】。
1.3.3 健康教育：在每次复诊时，依据患者的实际情况，由全科医生进行一对一强化生活方式干预，戒烟、减轻体重（BMI< 24，腰围男<90cm，女<85cm）【4-5】、合理饮食、有效运动、病情监测、睡眠、心理平衡等方面对患者进行相关知识的讲解和宣传。
1.4 效果评价
干预前后分别对调查对象进行问卷调查、体格检查、血生化检查。自行设计问卷调查表，由专人进行填写，内容包括：基本信息、疾病情况、饮食、运动、生活行为方式。
1.5 统计学分析
采用SPSS18.0软件对本研究的数据进行统计学分析，连续性变量采用配对t检验，分类变量采用x2检验，P< 0.05，具有统计学意义。
2 结果
2.1 干预前后生活方式的比较
完成干预的328例研究对象在干预后其生活方式的改变具有统计学意义（P<0.01）。其中，攝盐> 6g的患者较前减少最多，由59.5%降低到20.1%；参与体育锻炼的人数增加最多，由55.5%提高到88.l%。油摄入量、吸烟、饮酒人数均较干预前明显减少。通过个体化量化指导，老年人逐步学会了如何运动，以及运动方法。在干预过程中我们发现，对待老年人要有更多的耐心和热心，多倾听老人的诉求，使得在体能、情绪、心理上有了较好的改善。
2.2 干预前后生理、生化指标的比较
干预后，除高血压患者WC和FPG、糖尿病患者WC这三项指标外，其他各项血生化指标均有所下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
近年来，慢性病的发病率逐年升高，医院和患者两方面压力都很大，而个体化干预的采用，给慢性病患者提供了一种既能够省钱、又可以使患者的身体恢复健康的方法【8-9】。本研究主要通过非药物治疗手段的个体化干预，以“合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理辅导”为基础，通过为患者制定合理饮食、健康运动等方案进行干预，有效地改善了慢性病患者的相关指标【10】。 本研究显示，参与研究的328例老年慢性病患者，通过6个月的个体化干预，患者在饮食、运动、生活方式上改变很大，在体能、情绪、心理等方面有了很好的改善。除高血压患者WC和FPG、糖尿病患者WC指标外，其他各项血生化指标均有所下降，身体状况更加良好，社区老年慢性病患者的个体化干预效果明显，非常适用于社区慢性病管理，值得推广和借鉴。
《健康中国2030规划纲要》明确提出“推进健康中国，要坚持预防为主，推行健康文明的生活方式，营造绿色安全的健康环境，减少疾病发生【11】。要调整改革健康服务体系，强化早诊断、早治疗、早康复，坚持保基本、强基层、建机制，更好地满足人民群众健康需求”【12】。因此，建立和完善慢性病社区管理模式是一项基础而又重要的工作，慢性病管理需要个体化。
参考文献：
[1]WHO. Innovative Care for Chronic Conditions： BuildingBlocks for Action[R] Geneva： WHO， 2002：11-29.
[2]WHO. Preventing chronic diseases： a vital investment[R] .Geneva： WHO， 2005：48-53
[3]Hung DY， Gasgow REDickinson LM，et al. The chronic caremodel and relationships to patient health status and health -relatedquality oflife 【J】.AmJ Prev Med， 2008， 35（ 5S）：398-406.
[4]中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南（ 2010）[J] 中国医学前沿杂志，2011，3（5）：42-93
[5]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（ 2013）[J]中華糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498
[6]卫生部.全国慢性病预防控制工作规范[S]2011
[7]赖雪莲，郭晓东，部艳霞，于彩丽，程英，“知己健康管理”在慢性疾病患者的应用[J]现代医学生物进展，2011
[8]么克文.个体化社区慢病管理的干预效果分析[J]保健医学研究与实践，2017，14（2）：53-54
[9]王秀云，耿坤，徐志鑫等社区糖尿病患者及高危人群综合干预效果[J].中国慢性病预防与控制，2007，15（4）：378-380
[10]董昀球，钱云，董美华等社区早期慢性病患者及高危个体的个体化量化干预研究[J]中国慢性病预防与控制，2013，21f41.
[11]肖月，赵琨，薛明，李雨钊，戴明锋，蔡玥，史黎炜，邱英鹏.“健康中国2030”综合目标及指标体系研究[J].卫生经济研究，2017（04）：3-7.
[12]耿荣，张晶晶，谢或洋.北京市丰台区社区卫生服务机构慢病防控能力调查[J].预防医学情报杂志，2016，32（09）：969-973.