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【摘 要】目的： 随着科学技术和医学影像事业的不断发展和进步，X线检查做为一种常见的医学诊断方式，在现代临床中的使用频率不断提高，伴随着医生对使用X线影像设备进行检查和诊断的依赖性不断加大的同时，医用辐射对人体健康的危害亦越来越受到关注。本文将从介绍医用X线辐射的危害入手，总结我国医疗放射诊疗过程中存在的问题，进而阐述辐射安全文化的内涵及其在临床中的应用，并提出对培养辐射安全文化素养的建议。
【关键词】 X线辐射；危害；辐射安全文化
【中图分类号】R14 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0789-02
自广岛和长崎原子弹袭击造成严重伤亡，到20世纪80年代前苏联切尔诺贝利核电站事故、再到2011年3月日本福岛第一核电站发生核辐射泄露，辐射危害和人们对辐射危害的恐惧一直存在。
其实辐射本来就是现实生活中的一部分，它天然的存在于空气、水、食物和土壤中，并被不断释放出来，只是生活中的辐照都是微量的，不会对人体造成伤害，所以人们也感觉不到它的存在。但近年来从人们对医用辐射的研究发现，我们在利用X线进行医用诊疗时的辐射剂量也是不可以忽略的。医用辐射对人体健康的危害已经越来越多的引起了人们的关注。
1 X线辐射对人体的危害
自伦琴发现了X射线，开创了医学放射学的先河。此后的一百多年里，X射线在医学领域发生了很大的飞跃。与此同时人们在实践中发现，X线检查是一把双刃剑，它虽然在医学领域发挥了重要的作用，但如果使用剂量掌握不好，就会对人体造成伤害。如若没有科学有效的监测与防护，从个体来说，电离辐射可能引起人体发生造血系统、免疫系统、消化系统和各种组织器官的损伤即确定性效应，同时还可能发生白血病、癌症和遗传性疾病也就是随机性效应。中华医学会放射医学与防护学会曾公布过一组数据：我国每年约有2.5 亿人次接受X线检查，其中有20%的检查是无临床意义的。按此比例推算，我国每年约有5000万人次不应接受X线的照射。若按1/50万的胸部摄影致癌风险概率计算，这些本不应该接受X线照射的人中有100人将因X线检查而诱发癌症、白血病以及其他遗传性疾病[1]。另有调查显示，在英国，诊断性X线照射导致75岁的人的累积风险率为0.6%，相当于每年有700人发病，最长见的是膀胱癌、结肠癌、白血病[2]。Brenner对儿童CT检查的辐射致癌风险利用线性外推标准模型估算，得出1岁儿童CT检查中照射所致终生癌死亡风险是0.18%（腹部）和0.07%（头部），数倍高于成年人。在美国，每年大约60万名15岁以下儿童做腹部和头部CT检查，其中约有500人最终死于CT辐射诱发癌[3]。因此说由于医用X线应用的日益频繁而引发公众的健康问题不容忽视。
2 目前医疗放射诊断中存在的问题
2.1 过度依赖X线进行诊断滥用拍片
普通X线摄影、数字X线摄影已经成为常规检查。由于医生过多的依赖拍片的诊断方式，而导致医生肆意的开X线摄影单让患者进行拍片，这在大多数医院已是屡见不鲜。尤为甚者的是，许多医生对婴幼儿甚至是新生儿也采取这种诊断方式。如婴幼儿肺炎是发病率较高的疾病，医生为迎合家长诊断心切、治疗后想尽快得知病情发展情况的心理而滥用X线拍片，从而使得婴幼儿在短时间内接受了大量的X线照射；在骨科，医生为一些行动不便的病人实施床头拍片，虽然方便了某些患者却使病房内的其他患者遭受了不必要的X线辐射。
2.2 CT摄影使用的增加
由于CT的成像清晰、对病灶诊断的准确率比拍片高、机器性能日臻完善等因素，使许多患者更积极主动的要求进行CT诊断。殊不知各种先进的CT检查技术在为临床提供广泛应用的同时也增加了患者的剂量负担。一般体部CT扫描的表面剂量是胸部CT扫描表面剂量200～300倍，是乳腺摄影剂量的20～30倍，是腹部平片剂量的10～20倍[4]。但多数患者由于缺乏“医用辐射对人体健康可产生危害”的认识或对此危害认识不足，总认为CT的清晰度较高、相对的诊断准确性更高，从而主动要求医生开CT诊断单。目前CT的使用率逐年上升，在对病灶进行诊断的同时，给受检者的健康也造成了很大的隐患。
2.3 重复检查过多
一些医院的医生为了经济利益，不管其他医院所做的X 射线片、CT是否达到诊断要求，一律要求患者在本院做全套重新检查，不但加重了患者的经济负担，更使患者承担了过多的X线辐射，同时这种做法也与医疗卫生行业及医务人员的职业道德规范相背离。
2.4 从业者照射防护意识的盲目性
一些医务人员虽然明白“医用辐射对人体健康可产生危害”，但其认识有盲目性。一部分人认为医疗照射是非常有害的职业危险因素，因而产生过度的恐惧，以至于把自身的一切疾病都归过于医疗照射辐射，从而对自身进行过度的防护，但对受检者的保护意识却十分淡薄；另一部分人由于在短期内没有见到明显的危害症状和体征，再加上在正常强度的工作范围内，随身佩戴的个人剂量计一般都不会超过最高标准限量，这些原因促使他们忽视了医疗辐射的危害性；还有的医生根本不重视个人剂量计的检测，在工作时间内不佩戴个人剂量计，到年底回收的时候却直接把剂量计放在X线主射束中照射。以上的情况都是由于工作人员对照射的防护意识差或盲目而造成的结果。
2.5 放射工作人员技术欠缺
目前放射医疗行业工作人员的技术层次不齐，技术精湛的一般都不直接从事X射线的曝光工作，主要是对照片进行后期的诊断工作；从事曝光工作的一般都是学历相对较低、工作经验相对较少的技师，他们对影像设备不熟悉，对一些常规检查操作包括方法、体位、条件等不熟练，由于这些原因造成拍片的失败几率增高，致使许多受检者在短时间内重复多次接受X射线检查。
2.6 放射工作者缺乏医德修养
從业人员医德修养的缺乏主要表现在以下几个方面：一、在进行X射线检查时，不主动向受检者讲解X射线辐射的危害性；二、对非受检者进入X射线操作现场不予制止；三、对陪检人员未采取必要的防护措施；四、对儿童、孕妇、育龄妇女进行医疗照射时，未事先告知辐射对健康的影响。在临床实践中这些情况屡见不鲜，因此造成了很多不必要的辐射伤害。 2.7 受检者及陪护人员辐射危害及防护意识淡薄
目前几乎所有的受检者都不重视医用辐射的危害，更有的患者认为不管大病小病只要接受了X线检查才会感觉踏实。这是由于公众对电离辐射的危害及辐射防护意识的淡薄所致。受检者的陪护人员由于忽视辐射的危害而经常在不经意中承受着辐射的照射，这类群体更需要加以重视，因为他们不但没有既得的利益，而且还要承担着电离辐射的危害。
每台医用X线机都配有一套铅制的帽子、围脖、背心、围裙。在诊疗过程中，我们应该通过使用这些辐射防护屏蔽措施来减少非照射部位的辐射危害，对于乳腺、甲状腺、性腺等敏感部位更是应该加强防护。但在实际工作中， 大多数医院几乎忽略了使用辐射防护屏蔽措施这一规范化的操作，这样违规的行为几乎上成了大多数医院常规的做法。长此以往就又加大了X线辐射产生的确定性效应和随机性效应发生的可能。
2.8 医院的放射诊疗设备落后
由于放射诊疗的仪器设备价格均不菲，医院为了降低成本增加效益，许多本应该更新换代的放射诊疗设备却仍在超期服役。这些老化的设备所调制的射线参数往往和实际发出的射线剂量不相符合，结果就使废片率增高、重复检查增多。种情况不仅使受诊治人员增加了辐射危害的风险，同样也增加了他们的经济负担。
目前医用辐射的防护和安全性研究已成为辐射防护领域的重要课题。但是医用辐射防护技术的实施以及防护设备的应用只能实现低层次的基本安全目标，而对医用辐射设备有效地监督和管理才能现较高层次的安全目标，但要从根本上保障辐射安全，最终还要靠辐射安全文化素养的提高。
3 辐射安全文化
3.1 辐射安全文化素养的内涵和基本要求
《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》给出了安全文化素养的定义：“存在于单位和人员中的种种特性和态度的总和，它确立了安全第一的观念，是防护与安全问题由于其重要性而保证得到应有的重视”。该定义清楚的表明，安全文化素养是观念形态的东西，是独立于法律法规和规章制度以外的确保辐射安全应用的单位和员工的意识形态，但它却每时每刻都在有形的、具体的事物中表现出来。辐射安全文化素养表现在医疗行业中，即要求从事医疗辐射相关活动的全体人员要有强烈的责任心和献身精神，也意味着要求工作人员的工作态度要谦逊谨慎、精益求精。
3.2 辐射安全文化素养在医疗诊治中的应用
医疗照射的种类繁多，受检者所受的辐射剂量又各不相同，即使进行同一种放射诊断检查，在不同医疗机构对受检者所使用的辐射剂量也相差很大，甚至达到几个数量级。因此，ICRP（国际辐射防护委员会）在第60号出版物提出的医疗照射防护体系中引入了剂量约束这个新概念，建议对某些常用的诊断程序应考虑采用由适当的专业机构或审管部门选定的剂量约束或调查水平。2003年4月1日实施的我国第四代放射防护新基本标准GB18871-2002，首次建立了诊断性医疗照射的指导水平。这个标准所建立的指导水平，规定了受检者在进行某个部位的放射诊疗过程中照射部位所能接受的辐射剂量的最高值，同时规定在实际工作中的照射辐射剂量必须控制在最高值的范围之内，这就要求医务工作者在诊疗过程中不但要有非常强的技术质量保证，也要采取必要的辐射防护措施。我们常见的肿瘤放射治疗过程中，人为经验的偏见、计算误差、设备失调及病人配合欠妥等情况均在所难免，如果将防护、质保等自觉上升到安全文化素养的意识上来，就更利于避免偏差盲目，从而可以使医务人员更加尽职尽责做好医疗服务[5]
3.3 对培养辐射安全文化素养的建议
作为医疗辐射工作者，最基本也是最首要的是要有扎实的医疗照射技术的基本功，尽可能减少照射的废片率，使拍片的质量得以保证。此外，引发安全事故的主要原因是人为因素，也就是说由于工作人员缺乏辐射安全文化素养所致。良好的安全文化素养对保证辐射防护、减少事故的发生、实现辐射安全的高标准和医用辐射的健康发展均起着重要作用。
辐射安全文化素养不可能自然而然的产生，它的形成需要一个长期的培养过程。培育健康的辐射安全文化素养不仅要依靠国家发布各类法令、法规以及标准来积极倡导辐射安全建设，同时国家财政应该增加对辐射安全教育和培训的投入；对于临床医师、放射医师及技术人员，要定期组织开展医疗照射防护技术的继续教育与培训，使其不断提高自身业务水平，充分发挥医疗照射防护的主观能动性，并且要求其定期参加放射卫生及辐射监督主管部门的考核检验；医学院校作为辐射安全文化建设的一个重要培养基地，应创造条件开设辐射安全相关课程，使学生及早接触辐射安全文化知识，为培养辐射安全文化素养打下良好的基础；同时还要利用各种媒体对公众进行辐射安全文化素养的宣传，建立人人重视医疗辐射安全的风气和习惯，使全民的辐射安全文化素养得以提高，真正为实现“预防为主、防治结合”、为提高全民族健康素质而努力。
参考文献：
[1]杨秋兰，X线滥用最严重的医源性放射性损伤[N].健康报，2008，8（1）.
[2]Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation. Health effects of exposure to low levels of ionizing radiation，BEIR V.Washington， DC： National Academy Press，2003，212：615-636
[3]Brenner DJ，Elliston CD，HallE，etal.Estimated risks of radiation-induced fatal form pediatric CT[J].AJR，2001，176：289-296
[4]王兆達，王志文.滥用X射线检查的危害及其控制[J].中国辐射卫生，2010，19（1）.
[5]唐波，辐射安全文化素养探析[J].辐射防护通讯，2008，28（3）.
通讯作者：
王海玲 女 主任医师。
【关键词】 X线辐射；危害；辐射安全文化
【中图分类号】R14 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0789-02
自广岛和长崎原子弹袭击造成严重伤亡，到20世纪80年代前苏联切尔诺贝利核电站事故、再到2011年3月日本福岛第一核电站发生核辐射泄露，辐射危害和人们对辐射危害的恐惧一直存在。
其实辐射本来就是现实生活中的一部分，它天然的存在于空气、水、食物和土壤中，并被不断释放出来，只是生活中的辐照都是微量的，不会对人体造成伤害，所以人们也感觉不到它的存在。但近年来从人们对医用辐射的研究发现，我们在利用X线进行医用诊疗时的辐射剂量也是不可以忽略的。医用辐射对人体健康的危害已经越来越多的引起了人们的关注。
1 X线辐射对人体的危害
自伦琴发现了X射线，开创了医学放射学的先河。此后的一百多年里，X射线在医学领域发生了很大的飞跃。与此同时人们在实践中发现，X线检查是一把双刃剑，它虽然在医学领域发挥了重要的作用，但如果使用剂量掌握不好，就会对人体造成伤害。如若没有科学有效的监测与防护，从个体来说，电离辐射可能引起人体发生造血系统、免疫系统、消化系统和各种组织器官的损伤即确定性效应，同时还可能发生白血病、癌症和遗传性疾病也就是随机性效应。中华医学会放射医学与防护学会曾公布过一组数据：我国每年约有2.5 亿人次接受X线检查，其中有20%的检查是无临床意义的。按此比例推算，我国每年约有5000万人次不应接受X线的照射。若按1/50万的胸部摄影致癌风险概率计算，这些本不应该接受X线照射的人中有100人将因X线检查而诱发癌症、白血病以及其他遗传性疾病[1]。另有调查显示，在英国，诊断性X线照射导致75岁的人的累积风险率为0.6%，相当于每年有700人发病，最长见的是膀胱癌、结肠癌、白血病[2]。Brenner对儿童CT检查的辐射致癌风险利用线性外推标准模型估算，得出1岁儿童CT检查中照射所致终生癌死亡风险是0.18%（腹部）和0.07%（头部），数倍高于成年人。在美国，每年大约60万名15岁以下儿童做腹部和头部CT检查，其中约有500人最终死于CT辐射诱发癌[3]。因此说由于医用X线应用的日益频繁而引发公众的健康问题不容忽视。
2 目前医疗放射诊断中存在的问题
2.1 过度依赖X线进行诊断滥用拍片
普通X线摄影、数字X线摄影已经成为常规检查。由于医生过多的依赖拍片的诊断方式，而导致医生肆意的开X线摄影单让患者进行拍片，这在大多数医院已是屡见不鲜。尤为甚者的是，许多医生对婴幼儿甚至是新生儿也采取这种诊断方式。如婴幼儿肺炎是发病率较高的疾病，医生为迎合家长诊断心切、治疗后想尽快得知病情发展情况的心理而滥用X线拍片，从而使得婴幼儿在短时间内接受了大量的X线照射；在骨科，医生为一些行动不便的病人实施床头拍片，虽然方便了某些患者却使病房内的其他患者遭受了不必要的X线辐射。
2.2 CT摄影使用的增加
由于CT的成像清晰、对病灶诊断的准确率比拍片高、机器性能日臻完善等因素，使许多患者更积极主动的要求进行CT诊断。殊不知各种先进的CT检查技术在为临床提供广泛应用的同时也增加了患者的剂量负担。一般体部CT扫描的表面剂量是胸部CT扫描表面剂量200～300倍，是乳腺摄影剂量的20～30倍，是腹部平片剂量的10～20倍[4]。但多数患者由于缺乏“医用辐射对人体健康可产生危害”的认识或对此危害认识不足，总认为CT的清晰度较高、相对的诊断准确性更高，从而主动要求医生开CT诊断单。目前CT的使用率逐年上升，在对病灶进行诊断的同时，给受检者的健康也造成了很大的隐患。
2.3 重复检查过多
一些医院的医生为了经济利益，不管其他医院所做的X 射线片、CT是否达到诊断要求，一律要求患者在本院做全套重新检查，不但加重了患者的经济负担，更使患者承担了过多的X线辐射，同时这种做法也与医疗卫生行业及医务人员的职业道德规范相背离。
2.4 从业者照射防护意识的盲目性
一些医务人员虽然明白“医用辐射对人体健康可产生危害”，但其认识有盲目性。一部分人认为医疗照射是非常有害的职业危险因素，因而产生过度的恐惧，以至于把自身的一切疾病都归过于医疗照射辐射，从而对自身进行过度的防护，但对受检者的保护意识却十分淡薄；另一部分人由于在短期内没有见到明显的危害症状和体征，再加上在正常强度的工作范围内，随身佩戴的个人剂量计一般都不会超过最高标准限量，这些原因促使他们忽视了医疗辐射的危害性；还有的医生根本不重视个人剂量计的检测，在工作时间内不佩戴个人剂量计，到年底回收的时候却直接把剂量计放在X线主射束中照射。以上的情况都是由于工作人员对照射的防护意识差或盲目而造成的结果。
2.5 放射工作人员技术欠缺
目前放射医疗行业工作人员的技术层次不齐，技术精湛的一般都不直接从事X射线的曝光工作，主要是对照片进行后期的诊断工作；从事曝光工作的一般都是学历相对较低、工作经验相对较少的技师，他们对影像设备不熟悉，对一些常规检查操作包括方法、体位、条件等不熟练，由于这些原因造成拍片的失败几率增高，致使许多受检者在短时间内重复多次接受X射线检查。
2.6 放射工作者缺乏医德修养
從业人员医德修养的缺乏主要表现在以下几个方面：一、在进行X射线检查时，不主动向受检者讲解X射线辐射的危害性；二、对非受检者进入X射线操作现场不予制止；三、对陪检人员未采取必要的防护措施；四、对儿童、孕妇、育龄妇女进行医疗照射时，未事先告知辐射对健康的影响。在临床实践中这些情况屡见不鲜，因此造成了很多不必要的辐射伤害。 2.7 受检者及陪护人员辐射危害及防护意识淡薄
目前几乎所有的受检者都不重视医用辐射的危害，更有的患者认为不管大病小病只要接受了X线检查才会感觉踏实。这是由于公众对电离辐射的危害及辐射防护意识的淡薄所致。受检者的陪护人员由于忽视辐射的危害而经常在不经意中承受着辐射的照射，这类群体更需要加以重视，因为他们不但没有既得的利益，而且还要承担着电离辐射的危害。
每台医用X线机都配有一套铅制的帽子、围脖、背心、围裙。在诊疗过程中，我们应该通过使用这些辐射防护屏蔽措施来减少非照射部位的辐射危害，对于乳腺、甲状腺、性腺等敏感部位更是应该加强防护。但在实际工作中， 大多数医院几乎忽略了使用辐射防护屏蔽措施这一规范化的操作，这样违规的行为几乎上成了大多数医院常规的做法。长此以往就又加大了X线辐射产生的确定性效应和随机性效应发生的可能。
2.8 医院的放射诊疗设备落后
由于放射诊疗的仪器设备价格均不菲，医院为了降低成本增加效益，许多本应该更新换代的放射诊疗设备却仍在超期服役。这些老化的设备所调制的射线参数往往和实际发出的射线剂量不相符合，结果就使废片率增高、重复检查增多。种情况不仅使受诊治人员增加了辐射危害的风险，同样也增加了他们的经济负担。
目前医用辐射的防护和安全性研究已成为辐射防护领域的重要课题。但是医用辐射防护技术的实施以及防护设备的应用只能实现低层次的基本安全目标，而对医用辐射设备有效地监督和管理才能现较高层次的安全目标，但要从根本上保障辐射安全，最终还要靠辐射安全文化素养的提高。
3 辐射安全文化
3.1 辐射安全文化素养的内涵和基本要求
《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》给出了安全文化素养的定义：“存在于单位和人员中的种种特性和态度的总和，它确立了安全第一的观念，是防护与安全问题由于其重要性而保证得到应有的重视”。该定义清楚的表明，安全文化素养是观念形态的东西，是独立于法律法规和规章制度以外的确保辐射安全应用的单位和员工的意识形态，但它却每时每刻都在有形的、具体的事物中表现出来。辐射安全文化素养表现在医疗行业中，即要求从事医疗辐射相关活动的全体人员要有强烈的责任心和献身精神，也意味着要求工作人员的工作态度要谦逊谨慎、精益求精。
3.2 辐射安全文化素养在医疗诊治中的应用
医疗照射的种类繁多，受检者所受的辐射剂量又各不相同，即使进行同一种放射诊断检查，在不同医疗机构对受检者所使用的辐射剂量也相差很大，甚至达到几个数量级。因此，ICRP（国际辐射防护委员会）在第60号出版物提出的医疗照射防护体系中引入了剂量约束这个新概念，建议对某些常用的诊断程序应考虑采用由适当的专业机构或审管部门选定的剂量约束或调查水平。2003年4月1日实施的我国第四代放射防护新基本标准GB18871-2002，首次建立了诊断性医疗照射的指导水平。这个标准所建立的指导水平，规定了受检者在进行某个部位的放射诊疗过程中照射部位所能接受的辐射剂量的最高值，同时规定在实际工作中的照射辐射剂量必须控制在最高值的范围之内，这就要求医务工作者在诊疗过程中不但要有非常强的技术质量保证，也要采取必要的辐射防护措施。我们常见的肿瘤放射治疗过程中，人为经验的偏见、计算误差、设备失调及病人配合欠妥等情况均在所难免，如果将防护、质保等自觉上升到安全文化素养的意识上来，就更利于避免偏差盲目，从而可以使医务人员更加尽职尽责做好医疗服务[5]
3.3 对培养辐射安全文化素养的建议
作为医疗辐射工作者，最基本也是最首要的是要有扎实的医疗照射技术的基本功，尽可能减少照射的废片率，使拍片的质量得以保证。此外，引发安全事故的主要原因是人为因素，也就是说由于工作人员缺乏辐射安全文化素养所致。良好的安全文化素养对保证辐射防护、减少事故的发生、实现辐射安全的高标准和医用辐射的健康发展均起着重要作用。
辐射安全文化素养不可能自然而然的产生，它的形成需要一个长期的培养过程。培育健康的辐射安全文化素养不仅要依靠国家发布各类法令、法规以及标准来积极倡导辐射安全建设，同时国家财政应该增加对辐射安全教育和培训的投入；对于临床医师、放射医师及技术人员，要定期组织开展医疗照射防护技术的继续教育与培训，使其不断提高自身业务水平，充分发挥医疗照射防护的主观能动性，并且要求其定期参加放射卫生及辐射监督主管部门的考核检验；医学院校作为辐射安全文化建设的一个重要培养基地，应创造条件开设辐射安全相关课程，使学生及早接触辐射安全文化知识，为培养辐射安全文化素养打下良好的基础；同时还要利用各种媒体对公众进行辐射安全文化素养的宣传，建立人人重视医疗辐射安全的风气和习惯，使全民的辐射安全文化素养得以提高，真正为实现“预防为主、防治结合”、为提高全民族健康素质而努力。
参考文献：
[1]杨秋兰，X线滥用最严重的医源性放射性损伤[N].健康报，2008，8（1）.
[2]Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation. Health effects of exposure to low levels of ionizing radiation，BEIR V.Washington， DC： National Academy Press，2003，212：615-636
[3]Brenner DJ，Elliston CD，HallE，etal.Estimated risks of radiation-induced fatal form pediatric CT[J].AJR，2001，176：289-296
[4]王兆達，王志文.滥用X射线检查的危害及其控制[J].中国辐射卫生，2010，19（1）.
[5]唐波，辐射安全文化素养探析[J].辐射防护通讯，2008，28（3）.
通讯作者：
王海玲 女 主任医师。