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摘 要 目的：探讨输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石的临床疗效。方法：采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石患者156例，其中11例为ESWL后输尿管石街形成。结果：156例输尿管结石，142例成功碎石或取出，成功率91.0%，14例碎石失败（9%）。其中入镜困难7例，3例改开放手术，4例置双J管术后加ESWL。2例输尿管穿孔，放置双J管后痊愈。无严重尿外渗，尿路感染及黏膜撕脱等并发症。结论：输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石具有微创、安全、效果好等优点，可作为输尿管中，下段结石的首选治疗方法。
关键词 输尿管中下段结石 输尿管镜 碎石术
输尿管结石的发病率较高，在治疗方法的选择上仍存在争议。微创治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL）腹腔镜取石术及输尿管镜碎石术等。1997年7月～2010年7月采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管下段结石患者156例，效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者156例，男112例，女44例，年龄20～68岁，平均44岁。结石位于左侧82例，右侧74例，中段结石65例，下段91例，均有反复发作的肾绞痛，患侧肾区叩击痛均呈阳性，全组均行IVP及B超检查，其中11例ESWL治疗后形输尿管石街，12例提示同侧肾积水及输尿管上段扩张。阳性结石132例，术中证实阴性结石24例，结石大小0.5cm×0.9cm～1.1cm×1.6cm）输尿管石街长度1.5～3.1cm。
治疗方法：应用WOIF输管硬镜，APL型气压弹道碎石术及液压灌注泵。取膀胱截石位，采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下，在连续注水下经尿道插入输尿管镜，找到患侧输尿管开口。插入F4输尿管尿管，以F4导管为引导，应降低水压，采取轻柔，缓慢进镜，让输尿管导管始终保持在视野中央，到达结石部位后，退出导管。观察结石与输尿管黏膜情况，直视下将碎石杆经输尿管镜操作通道插入至结石处，紧贴结石并将其轻压向输尿管壁，采用单击或连击方式将结石击碎，一般碎至直径0.3mm以下。较大结石用取石钳取出。术后常规留置双J管或输导管支架引流，双J管2～4周后拔除，输尿导管3～7天拔除。
结 果
本组156例患者输尿管中下段结石，142例成功碎石或取出，成功率91.0%，其中中段87.6%（57/65），下段93.4%（85/91）。14例碎石失败，11例ESWL后形成输尿管石街全部解除。其中入镜困难7例，3例改开放手术；4例置双J管术后加ESWL，2例输尿管等孔，放置双J管后痊愈，术后预防性应用抗生素，无发生严重尿外，尿路感染及黏膜撕脱等并发症。
讨 论
输尿管镜气压弹道碎石术是20世纪90年代，开展的新型高效腔内碎石技术，其原理是将压缩的气体驱动碎石机手术柄中子弹体，子弹体呈脉冲式来回撞击手柄中的碎石针，碎石针再撞击结石而达到粉碎结石的目的。由于其不产生损伤，碎石效力强，时间短，操作简单，费用低廉等优点，已广泛用于临床，并有取代ESWL成为治疗输尿管中下段结石，首选疗法的趋势［1］。尽管ESWL成为治疗输尿管结石具有效果较好、安全、无创优点，但有一定局限性，而且并不宜采用ESWL治疗［2］，且ESWL对于体积较大，滞留时间较长，伴有肉芽组织形成的输尿管结石碎石率低，易形成石街，所以有作者指出它可作为输尿管中下段结石的首选治疗方法［3，4］。本组156例碎石成功率91.0%，仅2例发生输尿管穿孔充分证明它具有微创、高效、安全等优点，对于ESWL后形成输尿管石街输尿管镜才是最有效的办法。
本组全部采用F4输尿管导管作引导，旋转侧入法一次性进镜，到患侧输尿管开口后，插入输尿管导管约2mm（不能插入太深）然后，将镜头靠近输尿管口，先外旋镜体90°～180°，镜头滑入输尿管开口，然后镜体内旋复位并轻轻下压，开启灌注泵，直视下可进入输尿管，当输尿管镜进入输尿管后，应在输尿管导管的引导下轻柔进镜，并始终保持管腔在视野中央，遇到有息肉样物时，不能盲目强行进镜，应仔细观察，避害免强行成假道穿孔。
防止结石上移是手术成功的关键：术中进程过程中，很容易将结石上推移位至肾盂导致碎石失败。体会到手术时应注意以下问题：①尽量保持头高脚低位；②控制灌注泵压力至关重要，压力太大易造成肾内压力压高，结石上移，甚至继发肾脏出血可能；③发生结石上移时，应及时用取石钳往下拉后再行碎石；④盡可能将结石击碎成较小颗粒，避免反复取石而损伤输尿管。
输尿管镜并发症的发达与操作者技术熟练程度密切相关，国内报道输尿管镜治疗输导管结石的并发症主要是输尿管穿孔撕裂，狭窄及血尿等，发生率2%～8%［5］。输尿管镜较其他窥镜视野小，操作空间小，细致，轻柔，熟练的操作是手术成功的关键，认为避免输尿管损伤应注意下面几点：①避免动作粗暴；②尽量在输尿管导管指引下进镜；③保持输尿管腔在视野中央；④碎石时避免过度用力将结石抵于输尿管壁上，一旦发生穿孔，停止碎石，内置双J管引流，术中尽量减少取石次数，避免损伤输尿管，退镜时一定要缓慢退镜，切不可粗暴用力外拖，否则易引起输尿管黏膜撕脱及断裂。
输尿管镜气压弹道碎石术后，常规留置双J管支架，对术后患者有一定好处，可避免术后因输尿管黏膜水肿、痉挛引起疼痛，有利于碎石后残余结石的排出，可避免术后输尿管狭窄发生的概率，常规术后2～4周拔出。体会到由于输尿管镜治疗输尿管中下段结石，具有微创安全疗效好，恢复快优点，可作为输尿管中下段结石的首选治疗方法。
参考文献
1 周水根,孙西钊,叶章群.体内碎石术的原理及临床应用.临床泌尿外科杂志,2000,15:332-334.
2 KostakopoulosA,StavropouldsnJ PicramenosD,et al,The weise Iithoclast,an ideal imtracorporeal Lithotirpter.Urol Int,1995,55:1920-1992.
3 黄甫初,王良圣,魏鸿蔼.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析.临床泌尿外科杂志,2002,17:413-414.
4 周风昌,陈桥志,蔡发球,等.气压弹道碎石术治疗尿路结石的临床观察.临床泌尿外科杂志,2003,18:165-166.
5 吴开俊,李逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石2010年总结.中国腔内泌尿外科与体外冲击破碎石,1995,1:62-63.
关键词 输尿管中下段结石 输尿管镜 碎石术
输尿管结石的发病率较高，在治疗方法的选择上仍存在争议。微创治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL）腹腔镜取石术及输尿管镜碎石术等。1997年7月～2010年7月采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管下段结石患者156例，效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者156例，男112例，女44例，年龄20～68岁，平均44岁。结石位于左侧82例，右侧74例，中段结石65例，下段91例，均有反复发作的肾绞痛，患侧肾区叩击痛均呈阳性，全组均行IVP及B超检查，其中11例ESWL治疗后形输尿管石街，12例提示同侧肾积水及输尿管上段扩张。阳性结石132例，术中证实阴性结石24例，结石大小0.5cm×0.9cm～1.1cm×1.6cm）输尿管石街长度1.5～3.1cm。
治疗方法：应用WOIF输管硬镜，APL型气压弹道碎石术及液压灌注泵。取膀胱截石位，采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下，在连续注水下经尿道插入输尿管镜，找到患侧输尿管开口。插入F4输尿管尿管，以F4导管为引导，应降低水压，采取轻柔，缓慢进镜，让输尿管导管始终保持在视野中央，到达结石部位后，退出导管。观察结石与输尿管黏膜情况，直视下将碎石杆经输尿管镜操作通道插入至结石处，紧贴结石并将其轻压向输尿管壁，采用单击或连击方式将结石击碎，一般碎至直径0.3mm以下。较大结石用取石钳取出。术后常规留置双J管或输导管支架引流，双J管2～4周后拔除，输尿导管3～7天拔除。
结 果
本组156例患者输尿管中下段结石，142例成功碎石或取出，成功率91.0%，其中中段87.6%（57/65），下段93.4%（85/91）。14例碎石失败，11例ESWL后形成输尿管石街全部解除。其中入镜困难7例，3例改开放手术；4例置双J管术后加ESWL，2例输尿管等孔，放置双J管后痊愈，术后预防性应用抗生素，无发生严重尿外，尿路感染及黏膜撕脱等并发症。
讨 论
输尿管镜气压弹道碎石术是20世纪90年代，开展的新型高效腔内碎石技术，其原理是将压缩的气体驱动碎石机手术柄中子弹体，子弹体呈脉冲式来回撞击手柄中的碎石针，碎石针再撞击结石而达到粉碎结石的目的。由于其不产生损伤，碎石效力强，时间短，操作简单，费用低廉等优点，已广泛用于临床，并有取代ESWL成为治疗输尿管中下段结石，首选疗法的趋势［1］。尽管ESWL成为治疗输尿管结石具有效果较好、安全、无创优点，但有一定局限性，而且并不宜采用ESWL治疗［2］，且ESWL对于体积较大，滞留时间较长，伴有肉芽组织形成的输尿管结石碎石率低，易形成石街，所以有作者指出它可作为输尿管中下段结石的首选治疗方法［3，4］。本组156例碎石成功率91.0%，仅2例发生输尿管穿孔充分证明它具有微创、高效、安全等优点，对于ESWL后形成输尿管石街输尿管镜才是最有效的办法。
本组全部采用F4输尿管导管作引导，旋转侧入法一次性进镜，到患侧输尿管开口后，插入输尿管导管约2mm（不能插入太深）然后，将镜头靠近输尿管口，先外旋镜体90°～180°，镜头滑入输尿管开口，然后镜体内旋复位并轻轻下压，开启灌注泵，直视下可进入输尿管，当输尿管镜进入输尿管后，应在输尿管导管的引导下轻柔进镜，并始终保持管腔在视野中央，遇到有息肉样物时，不能盲目强行进镜，应仔细观察，避害免强行成假道穿孔。
防止结石上移是手术成功的关键：术中进程过程中，很容易将结石上推移位至肾盂导致碎石失败。体会到手术时应注意以下问题：①尽量保持头高脚低位；②控制灌注泵压力至关重要，压力太大易造成肾内压力压高，结石上移，甚至继发肾脏出血可能；③发生结石上移时，应及时用取石钳往下拉后再行碎石；④盡可能将结石击碎成较小颗粒，避免反复取石而损伤输尿管。
输尿管镜并发症的发达与操作者技术熟练程度密切相关，国内报道输尿管镜治疗输导管结石的并发症主要是输尿管穿孔撕裂，狭窄及血尿等，发生率2%～8%［5］。输尿管镜较其他窥镜视野小，操作空间小，细致，轻柔，熟练的操作是手术成功的关键，认为避免输尿管损伤应注意下面几点：①避免动作粗暴；②尽量在输尿管导管指引下进镜；③保持输尿管腔在视野中央；④碎石时避免过度用力将结石抵于输尿管壁上，一旦发生穿孔，停止碎石，内置双J管引流，术中尽量减少取石次数，避免损伤输尿管，退镜时一定要缓慢退镜，切不可粗暴用力外拖，否则易引起输尿管黏膜撕脱及断裂。
输尿管镜气压弹道碎石术后，常规留置双J管支架，对术后患者有一定好处，可避免术后因输尿管黏膜水肿、痉挛引起疼痛，有利于碎石后残余结石的排出，可避免术后输尿管狭窄发生的概率，常规术后2～4周拔出。体会到由于输尿管镜治疗输尿管中下段结石，具有微创安全疗效好，恢复快优点，可作为输尿管中下段结石的首选治疗方法。
参考文献
1 周水根,孙西钊,叶章群.体内碎石术的原理及临床应用.临床泌尿外科杂志,2000,15:332-334.
2 KostakopoulosA,StavropouldsnJ PicramenosD,et al,The weise Iithoclast,an ideal imtracorporeal Lithotirpter.Urol Int,1995,55:1920-1992.
3 黄甫初,王良圣,魏鸿蔼.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析.临床泌尿外科杂志,2002,17:413-414.
4 周风昌,陈桥志,蔡发球,等.气压弹道碎石术治疗尿路结石的临床观察.临床泌尿外科杂志,2003,18:165-166.
5 吴开俊,李逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石2010年总结.中国腔内泌尿外科与体外冲击破碎石,1995,1:62-63.