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摘 要 目的：探讨前置胎盘的病因、特点及治疗方法。方法：收治前置胎盘患者49例，对临床资料进行回顾性分析总结。结果：49例患者，择期手术36例，急诊手术13例；14例行阴道分娩，35例行剖宫产。产后出血9例，全部抢救成功，新生儿51例，轻度窒息2例。所有患者术后未发生产褥感染。结论：宫腔操作是前置胎盘的高危因素，患者妊娠期间应严密观察阴道出血量，胎心监护，并适时终止妊娠。
关键词 前置胎盘 剖宫产 产后出血预防
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.046
前置胎盘是妊娠常见的严重并发症，是妊娠晚期出血最常见的原因。其出血常非常凶猛，如处理不当，可危及母儿生命安全，且发病率近年来逐年上升，因此前置胎盘作为高危妊娠，值得引起产科工作者的重视。为探讨前置胎盘的防治方法，降低产后出血发生率，保证母婴生命安全，2008～2010年收治前置胎盘患者49例，对临床资料进行分析总结，现报告如下。
资料与方法
2008～2010年收治前置胎盘患者49例，年龄21～40岁，平均29.9岁；其中经产妇31例(多为剖宫产术后)，初产妇18例；孕28～34周7例，～37周33例，～39周9例；临床分型：边缘型15例，部分型17例，中央型17例；49例前置胎盘患者中，有宫腔操作史46例，双胎2例，疤痕子宫再次妊娠1例。所有患者均按照《妇产科学》第7版前置胎盘分类标准，入院后均行彩色B超检查，阴道分娩经检查胎膜破口，剖宫产分娩者术中经直视观察结果证实。
治疗方法：根据阴道出血量、前置胎盘类型、孕周、是否临产、宫开程度、胎次、胎儿是否存活以及有无休克等多方面因素综合分析决定处理方法。49例患者入院后，绝对卧床休息，严密观察阴道出血量，常规备血吸氧，加强营养，纠正贫血、预防感染；同时静脉滴注25%硫酸镁30～60ml/日抑制宫缩，待无宫缩时停药观察；孕周小于34周者，应用糖皮质激素促胎儿肺成熟；3～7天复查血红蛋白，每3天1次胎心监测和超声检查，合并羊水过少、胎儿生长受限者予以氨基酸、能量合剂等支持治疗，并适时终止妊娠。
终止妊娠时机的选择：由于子宫在孕35周以后生理性收缩频率增加，前置胎盘出血率随之上升，因此，前置胎盘≥36周无活动性出血，胎动胎心良好，胎儿成熟的患者应择期剖宫产终止妊娠；若前置胎盘＜36周产前出血严重，甚至伴有休克，或出现胎儿窘迫，应尽快输液、备血、立即行急诊剖宫产终止妊娠。
分娩方式：剖宫产为首选，边缘型前置胎盘可选择阴道试产，必要时剖宫产，部分型前置胎盘应放宽剖宫产手术指征。剖宫产采用子宫下段横切口，术中尽量避开胎盘附着处，根据胎盘附着情况决定采取不同的方式进入宫腔。胎儿娩出后子宫肌壁注射宫缩剂，立即手剥胎盘，按摩子宫，创面用纱布压迫止血，必要时静点缩宫素，10分钟后取出纱条，若胎盘剥离面有开放性血窦，给予可吸收线八字逢扎止血；子宫收缩仍差者B-Lynch缝合术；若出血达到800ml，可以行子宫动脉下行支结扎术；出血量达到1000ml以上时，考虑输血，若出血活跃动脉结扎无效则应考虑全子宫切除。
结 果
本组患者49例，14例行阴道分娩，其中边缘型11例，部分型3例；其余35例均行剖宫产，其中胎盘植入1例行全子宫切除术。择期手术36例，急诊手术13例。产后出血9例，全部抢救成功，其中1例因出血过多行全子宫切除术；新生儿51例，其中轻度窒息2例。所有患者术后恢复良好，未发生产褥感染，痊愈出院。
讨 论
病因：前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，其病因目前尚不完全清楚，但经大量研究发现与下列因素有关：多次刮宫、分娩史、子宫手术史、胎盘面积过大、双胎史、胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓等。此外，孕妇年龄的增加也是发生前置胎盘的一个因素。前置胎盘发生率有逐年增高趋势，这与近年来反复多次流产及剖宫产增加有关，由于子宫内膜受损伤，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再受孕时蜕膜发育不良，胎盘血供不足，为获得更多的血液供应及营养胎盘面积增大并延伸至子宫下段覆盖子宫颈内口，此外手术瘢痕也可妨碍胎盘上移，从而导致前置胎盘的形成。
处理：前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，其产前、产后出血发生率高，严重危及孕产妇生命安全，应予高度重视。前置胎盘出血发生越早程度越严重，因此孕产妇一旦出现症状，应立即住院治疗。入院后对妊娠＜36周，胎儿体重＜2300g，阴道流血量少于经量者采用积极期待疗法，纠正贫血，预防感染，抑制宫缩，减少出血，促胎肺成熟，加强对胎儿的监护，若孕期无出血史，期待治疗至36周，各项指标说明胎儿已成熟者，酌情予以终止妊娠。剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，不仅可迅速结束分娩，在直视下处理出血，减少出血量，还可迅速取出胎儿，减少新生儿并发症的发生率。子宫切口的选择应避开胎盘，可参考产前超声定位。由于产后子宫下段的肌肉薄弱，收缩差，胎盘剥离创面的血窦关闭不全，因此产后容易发生难以控制的大出血，处理困难，因此，必须果断采取迅速有效的止血方法，否则可能导致严重后果，失去抢救时机。
预防：为降低前置胎盘的发生率，提高产科质量，关键是预防。应对广大育龄妇女宣传避孕常识，搞好计划生育，尽量减少宫腔操作，人工流产后避孕半年，预防感染，加强孕期保健、产前检查及宣教，做到早期发现，及时就诊，对产妇及新生儿的预后有极大的意义。
参考文献
1 岳杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生民版社,2008:118.
2 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:422-424.
关键词 前置胎盘 剖宫产 产后出血预防
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.046
前置胎盘是妊娠常见的严重并发症，是妊娠晚期出血最常见的原因。其出血常非常凶猛，如处理不当，可危及母儿生命安全，且发病率近年来逐年上升，因此前置胎盘作为高危妊娠，值得引起产科工作者的重视。为探讨前置胎盘的防治方法，降低产后出血发生率，保证母婴生命安全，2008～2010年收治前置胎盘患者49例，对临床资料进行分析总结，现报告如下。
资料与方法
2008～2010年收治前置胎盘患者49例，年龄21～40岁，平均29.9岁；其中经产妇31例(多为剖宫产术后)，初产妇18例；孕28～34周7例，～37周33例，～39周9例；临床分型：边缘型15例，部分型17例，中央型17例；49例前置胎盘患者中，有宫腔操作史46例，双胎2例，疤痕子宫再次妊娠1例。所有患者均按照《妇产科学》第7版前置胎盘分类标准，入院后均行彩色B超检查，阴道分娩经检查胎膜破口，剖宫产分娩者术中经直视观察结果证实。
治疗方法：根据阴道出血量、前置胎盘类型、孕周、是否临产、宫开程度、胎次、胎儿是否存活以及有无休克等多方面因素综合分析决定处理方法。49例患者入院后，绝对卧床休息，严密观察阴道出血量，常规备血吸氧，加强营养，纠正贫血、预防感染；同时静脉滴注25%硫酸镁30～60ml/日抑制宫缩，待无宫缩时停药观察；孕周小于34周者，应用糖皮质激素促胎儿肺成熟；3～7天复查血红蛋白，每3天1次胎心监测和超声检查，合并羊水过少、胎儿生长受限者予以氨基酸、能量合剂等支持治疗，并适时终止妊娠。
终止妊娠时机的选择：由于子宫在孕35周以后生理性收缩频率增加，前置胎盘出血率随之上升，因此，前置胎盘≥36周无活动性出血，胎动胎心良好，胎儿成熟的患者应择期剖宫产终止妊娠；若前置胎盘＜36周产前出血严重，甚至伴有休克，或出现胎儿窘迫，应尽快输液、备血、立即行急诊剖宫产终止妊娠。
分娩方式：剖宫产为首选，边缘型前置胎盘可选择阴道试产，必要时剖宫产，部分型前置胎盘应放宽剖宫产手术指征。剖宫产采用子宫下段横切口，术中尽量避开胎盘附着处，根据胎盘附着情况决定采取不同的方式进入宫腔。胎儿娩出后子宫肌壁注射宫缩剂，立即手剥胎盘，按摩子宫，创面用纱布压迫止血，必要时静点缩宫素，10分钟后取出纱条，若胎盘剥离面有开放性血窦，给予可吸收线八字逢扎止血；子宫收缩仍差者B-Lynch缝合术；若出血达到800ml，可以行子宫动脉下行支结扎术；出血量达到1000ml以上时，考虑输血，若出血活跃动脉结扎无效则应考虑全子宫切除。
结 果
本组患者49例，14例行阴道分娩，其中边缘型11例，部分型3例；其余35例均行剖宫产，其中胎盘植入1例行全子宫切除术。择期手术36例，急诊手术13例。产后出血9例，全部抢救成功，其中1例因出血过多行全子宫切除术；新生儿51例，其中轻度窒息2例。所有患者术后恢复良好，未发生产褥感染，痊愈出院。
讨 论
病因：前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，其病因目前尚不完全清楚，但经大量研究发现与下列因素有关：多次刮宫、分娩史、子宫手术史、胎盘面积过大、双胎史、胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓等。此外，孕妇年龄的增加也是发生前置胎盘的一个因素。前置胎盘发生率有逐年增高趋势，这与近年来反复多次流产及剖宫产增加有关，由于子宫内膜受损伤，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再受孕时蜕膜发育不良，胎盘血供不足，为获得更多的血液供应及营养胎盘面积增大并延伸至子宫下段覆盖子宫颈内口，此外手术瘢痕也可妨碍胎盘上移，从而导致前置胎盘的形成。
处理：前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，其产前、产后出血发生率高，严重危及孕产妇生命安全，应予高度重视。前置胎盘出血发生越早程度越严重，因此孕产妇一旦出现症状，应立即住院治疗。入院后对妊娠＜36周，胎儿体重＜2300g，阴道流血量少于经量者采用积极期待疗法，纠正贫血，预防感染，抑制宫缩，减少出血，促胎肺成熟，加强对胎儿的监护，若孕期无出血史，期待治疗至36周，各项指标说明胎儿已成熟者，酌情予以终止妊娠。剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，不仅可迅速结束分娩，在直视下处理出血，减少出血量，还可迅速取出胎儿，减少新生儿并发症的发生率。子宫切口的选择应避开胎盘，可参考产前超声定位。由于产后子宫下段的肌肉薄弱，收缩差，胎盘剥离创面的血窦关闭不全，因此产后容易发生难以控制的大出血，处理困难，因此，必须果断采取迅速有效的止血方法，否则可能导致严重后果，失去抢救时机。
预防：为降低前置胎盘的发生率，提高产科质量，关键是预防。应对广大育龄妇女宣传避孕常识，搞好计划生育，尽量减少宫腔操作，人工流产后避孕半年，预防感染，加强孕期保健、产前检查及宣教，做到早期发现，及时就诊，对产妇及新生儿的预后有极大的意义。
参考文献
1 岳杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生民版社,2008:118.
2 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:422-424.