论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探究膝关节置换术后患者应用股神经阻滞恒速输注与自控输注镇痛的效果。 方法 选取2011年1月～2012年1月间入院治疗的单侧膝关节置换术患者78例，回顾性分析其临床资料，将应用自控输注法（39例）的患者设为实验组，应用恒速输注法（39例）的设为对照组。观察并计较两组患者在静息状态下、主动功能锻炼、被动功能锻炼的疼痛评分情况，并分析两组患者的不良反应发生情况。 结果 两组患者在静息状态、主动功能锻炼的VAS评分差异无统计学意义；但在各个时段，实验组患者在被动功能锻炼中的VAS评分均小于对照组，差异具有统计学意义。两组患者的不良反应均较少。 结论 膝关节置换术后股神经阻滞镇痛给药方式中，自控输注比恒速输注的镇痛效果更为理想。
[关键词] 恒速输注；自控输注；膝关节置换术；骨神经阻滞镇痛
[中图分类号] R614.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0083-02
膝关节置换术提高了诸多膝关节退行性疾病的患者的生活质量，但是术后疼痛问题也往往让患者难以耐受，并限制了患者的预后效果[1]。临床上对于膝关节置换术后镇痛问题的传统解决方法就是进行药物治疗，但近年来股神经阻滞在临床上应用效果良好，但应用自控输注还是恒速输注一直是争论的焦点。现本文就恒速输注与自控输注对膝关节置换术后患者股神经阻滞镇痛的效果进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2012年1月间入院治疗的单侧膝关节置换术患者78例，男47例，女31例，年龄35～78岁，平均64.7岁。股神经阻滞成功后，按照其给药方法不同分为实验组和对照组，其中实验组患者应用自控输注法（continue infusion，CI组，39例），对照组应用恒速输注法（patient controlled，PCA组，39例）。排除标准：长期应用阿片类药物、非首次手术、区域阻滞禁忌证（过敏反应、凝血功能障碍、局部感染）、不能参与视觉模拟疼痛评分（visual analogue scores，VAS）[2]。排除用药后半小时没有达到完全阻滞效果的患者。
1.2 术后镇痛方法
两组患者术后均口服泰勒宁（国药集团工业股份有限公司生产，国药准字J20040123）。通过股神经阻滞导管连接镇痛装置，用360 mL 0.2%罗哌卡因，术后镇痛3 d。CI组：连接弹力恒速输注装置（1009K，Baxter，美国），恒速给予5 mL/h[3]。PCA组：导管连接电子泵（Ace-medial，AM3400，韩国），背景剂量5 mL/h，单次给药5 mL/次，锁定时间60 min。
1.3 功能锻炼
术后6 h指导两组患者进行俯卧主动屈膝、反手压膝练习等主动功能锻炼；术后48 h指导两组患者进行被动功能锻炼。被动功能锻炼可在每次主动锻炼后由医护人员或家属进行下肢肌肉按摩、俯卧辅助屈膝练习等。
1.4 观察指标
观察记录两组患者在术中及术后3 d内静息状态下的VAS评分（RVAS）、主动功能锻炼的VAS评分（AVAS）、被动功能锻炼的VAS评分（PVAS）。观察记录不良反应情况，包括有无局麻药中毒症状、有无导管打折、下肢无力等现象[4]。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件对各变量进行正态性检验和描述性分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以绝对值或者构成比表示。计量资料呈正态分布，采用方差分析重复测量数据，组间比较采用t检验，计量资料不符合正态性分布用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者VAS评分比较
由表1可见，在静息状态下，两组患者的RVAS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。由表2可见，两组患者主动功能锻炼的VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。由表3可见，在各个时段，实验组患者在被动功能锻炼中的VAS评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 不良反应
两组患者均无眩晕、口周麻木、耳鸣等局麻药中毒现象。
3 讨论
膝关节置换术后患者疼痛是临床上较为关注的问题，以往的镇痛效果以静脉镇痛为主，但近年来临床上发现股神经阻滞的镇痛效果更为优良，同时不良反应较少，患者的耐受度更好，并有效地促进了术后的康复，目前有不同的给药方案：间断推注、恒速输注、自控输注等[5]。
恒速输注中应用了恒速输注设备，因此操作简便、易于推行，但本次研究显示，在静息状态下及主动功能锻炼时能够有效抑制痛感，但在被动功能锻炼时镇痛效果并不理想[6]。与之相比的自控输注，根据患者个体差异、行为需要自动调整输注的剂量和给药时间，其在静息状态下与主动、被动功能锻炼中均有良好的镇痛效果。
自控输注是使用电子输液泵（由电子输注控制系统和储液系统组成），运用高性能单片机及经典控制电路控制输液流量，流量精确，操作方便。医护人员可按需调整输液参数（如负荷剂量、单次给药剂量、背景输注速度、定时）[7]，患者也可按需进行自控输注治疗，使之更适合患者止痛治疗的个性化要求。
在应用PCA时，需要参考CI的输注速度，以往的病例中CI的输注速度有4 mL/h、5 mL/h、10 mL/h、14 mL/h，差异较大。本研究CI组和PCA组背景输注速度选定5 mL/h，因为本研究采用了超声联合神经刺激器引导股神经定位和置管的方式，超声引导能够使操作者在直视下观察穿刺针与靶神经的相对位置，定位更准确、并且如果输注速度过大可能引发机体反应，所以选择5 mL/h这一较低的输注速度[8]。在临床上对于自控输注镇痛的单次给药剂量争论不一，因单次给药需要保证血药浓度平衡，而患者因个体差异可能因给药剂量的不同而产生不同的作用效果，本次研究中应用的是5 mL/h，结果显示效果良好[9]。在本次研究中两组患者均没有严重的不良反应，也显示了自控输注方法的安全性。药物的使用中，在输注罗哌卡因同时，两组患者均应用了泰勒宁，罗哌卡因与泰勒宁同时作用于股神经阻滞中，增强了镇痛效果，减轻了患者的痛苦，显示了多模式镇痛有助于在较低的背景量的前提下维持良好的镇痛效果[10]。 总之，本次研究显示自控输注法比恒速输注法对膝关节置换术后患者的股神经镇痛效果更为理想，患者的耐受力更好。
[参考文献]
[1] 王宁，戎玉兰，魏越. 全膝关节置换术后股神经阻滞自控镇痛的随机对照研究[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（4）：308-311.
[2] Paul JE，Arya A，Hurlburt L，et a1.Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty：a metaanalysis of randomized controlled trials[J]. Anesthesiology，2010，113（5）：1144-1162.
[3] 张昊华，张洪，周一新. 全膝关节置换术围手术期多模式镇痛方案的临床研究[J]. 中华骨科杂志，2008，28（8）：647-650.
[4] 单海华，朱常花，谢红，等. 超声引导下罗哌卡因连续股神经阻滞用于20例全膝关节置换术后康复镇痛的疗效分析[J]. 重庆医学，2012，41（13）：1312-1314.
[5] 石英，鲁开智. 股神经阻滞在全膝关节置换术镇痛中的应用进展[J]. 重庆医学，2009，38（17）：222-224.
[6] 罗克金，李彦平，王强. 两种镇痛方法在膝关节松解术后早期康复治疗中的比较[J]. 中国康复理论与实践，2012，18（5）：463-465.
[7] 任自刚，王强，王增春，等. 股神经阻滞在膝关节松解术后康复治疗中的镇痛作用[J]. 中国康复理论与实践，2010，16（12）：1176-1177.
[8] Pogliani L，Frasca D，Vincenzo-Zuccotti G，et al. Perinatal arterial stroke： role of three-dimensional ultrasound.[J]. Clinical imaging，2008，32（2）：141-143.
[9] 刘蕊，每晓鹏，胡文艳，等. 新型多功能自控输液装置的输注速度稳定性检测[J]. 实用口腔医学杂志，2011，27（6）：809-812.
[10] Laura Hauerberg，Lillian Skibsted，Niels Graem，et al. Correlation between prenatal diagnosis by ultrasound and fetal autopsy findings in second-trimester abortions[J]. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica，2012，91（3）：386-390.
（收稿日期：2013-01-16）
[关键词] 恒速输注；自控输注；膝关节置换术；骨神经阻滞镇痛
[中图分类号] R614.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0083-02
膝关节置换术提高了诸多膝关节退行性疾病的患者的生活质量，但是术后疼痛问题也往往让患者难以耐受，并限制了患者的预后效果[1]。临床上对于膝关节置换术后镇痛问题的传统解决方法就是进行药物治疗，但近年来股神经阻滞在临床上应用效果良好，但应用自控输注还是恒速输注一直是争论的焦点。现本文就恒速输注与自控输注对膝关节置换术后患者股神经阻滞镇痛的效果进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2012年1月间入院治疗的单侧膝关节置换术患者78例，男47例，女31例，年龄35～78岁，平均64.7岁。股神经阻滞成功后，按照其给药方法不同分为实验组和对照组，其中实验组患者应用自控输注法（continue infusion，CI组，39例），对照组应用恒速输注法（patient controlled，PCA组，39例）。排除标准：长期应用阿片类药物、非首次手术、区域阻滞禁忌证（过敏反应、凝血功能障碍、局部感染）、不能参与视觉模拟疼痛评分（visual analogue scores，VAS）[2]。排除用药后半小时没有达到完全阻滞效果的患者。
1.2 术后镇痛方法
两组患者术后均口服泰勒宁（国药集团工业股份有限公司生产，国药准字J20040123）。通过股神经阻滞导管连接镇痛装置，用360 mL 0.2%罗哌卡因，术后镇痛3 d。CI组：连接弹力恒速输注装置（1009K，Baxter，美国），恒速给予5 mL/h[3]。PCA组：导管连接电子泵（Ace-medial，AM3400，韩国），背景剂量5 mL/h，单次给药5 mL/次，锁定时间60 min。
1.3 功能锻炼
术后6 h指导两组患者进行俯卧主动屈膝、反手压膝练习等主动功能锻炼；术后48 h指导两组患者进行被动功能锻炼。被动功能锻炼可在每次主动锻炼后由医护人员或家属进行下肢肌肉按摩、俯卧辅助屈膝练习等。
1.4 观察指标
观察记录两组患者在术中及术后3 d内静息状态下的VAS评分（RVAS）、主动功能锻炼的VAS评分（AVAS）、被动功能锻炼的VAS评分（PVAS）。观察记录不良反应情况，包括有无局麻药中毒症状、有无导管打折、下肢无力等现象[4]。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件对各变量进行正态性检验和描述性分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以绝对值或者构成比表示。计量资料呈正态分布，采用方差分析重复测量数据，组间比较采用t检验，计量资料不符合正态性分布用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者VAS评分比较
由表1可见，在静息状态下，两组患者的RVAS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。由表2可见，两组患者主动功能锻炼的VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。由表3可见，在各个时段，实验组患者在被动功能锻炼中的VAS评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 不良反应
两组患者均无眩晕、口周麻木、耳鸣等局麻药中毒现象。
3 讨论
膝关节置换术后患者疼痛是临床上较为关注的问题，以往的镇痛效果以静脉镇痛为主，但近年来临床上发现股神经阻滞的镇痛效果更为优良，同时不良反应较少，患者的耐受度更好，并有效地促进了术后的康复，目前有不同的给药方案：间断推注、恒速输注、自控输注等[5]。
恒速输注中应用了恒速输注设备，因此操作简便、易于推行，但本次研究显示，在静息状态下及主动功能锻炼时能够有效抑制痛感，但在被动功能锻炼时镇痛效果并不理想[6]。与之相比的自控输注，根据患者个体差异、行为需要自动调整输注的剂量和给药时间，其在静息状态下与主动、被动功能锻炼中均有良好的镇痛效果。
自控输注是使用电子输液泵（由电子输注控制系统和储液系统组成），运用高性能单片机及经典控制电路控制输液流量，流量精确，操作方便。医护人员可按需调整输液参数（如负荷剂量、单次给药剂量、背景输注速度、定时）[7]，患者也可按需进行自控输注治疗，使之更适合患者止痛治疗的个性化要求。
在应用PCA时，需要参考CI的输注速度，以往的病例中CI的输注速度有4 mL/h、5 mL/h、10 mL/h、14 mL/h，差异较大。本研究CI组和PCA组背景输注速度选定5 mL/h，因为本研究采用了超声联合神经刺激器引导股神经定位和置管的方式，超声引导能够使操作者在直视下观察穿刺针与靶神经的相对位置，定位更准确、并且如果输注速度过大可能引发机体反应，所以选择5 mL/h这一较低的输注速度[8]。在临床上对于自控输注镇痛的单次给药剂量争论不一，因单次给药需要保证血药浓度平衡，而患者因个体差异可能因给药剂量的不同而产生不同的作用效果，本次研究中应用的是5 mL/h，结果显示效果良好[9]。在本次研究中两组患者均没有严重的不良反应，也显示了自控输注方法的安全性。药物的使用中，在输注罗哌卡因同时，两组患者均应用了泰勒宁，罗哌卡因与泰勒宁同时作用于股神经阻滞中，增强了镇痛效果，减轻了患者的痛苦，显示了多模式镇痛有助于在较低的背景量的前提下维持良好的镇痛效果[10]。 总之，本次研究显示自控输注法比恒速输注法对膝关节置换术后患者的股神经镇痛效果更为理想，患者的耐受力更好。
[参考文献]
[1] 王宁，戎玉兰，魏越. 全膝关节置换术后股神经阻滞自控镇痛的随机对照研究[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（4）：308-311.
[2] Paul JE，Arya A，Hurlburt L，et a1.Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty：a metaanalysis of randomized controlled trials[J]. Anesthesiology，2010，113（5）：1144-1162.
[3] 张昊华，张洪，周一新. 全膝关节置换术围手术期多模式镇痛方案的临床研究[J]. 中华骨科杂志，2008，28（8）：647-650.
[4] 单海华，朱常花，谢红，等. 超声引导下罗哌卡因连续股神经阻滞用于20例全膝关节置换术后康复镇痛的疗效分析[J]. 重庆医学，2012，41（13）：1312-1314.
[5] 石英，鲁开智. 股神经阻滞在全膝关节置换术镇痛中的应用进展[J]. 重庆医学，2009，38（17）：222-224.
[6] 罗克金，李彦平，王强. 两种镇痛方法在膝关节松解术后早期康复治疗中的比较[J]. 中国康复理论与实践，2012，18（5）：463-465.
[7] 任自刚，王强，王增春，等. 股神经阻滞在膝关节松解术后康复治疗中的镇痛作用[J]. 中国康复理论与实践，2010，16（12）：1176-1177.
[8] Pogliani L，Frasca D，Vincenzo-Zuccotti G，et al. Perinatal arterial stroke： role of three-dimensional ultrasound.[J]. Clinical imaging，2008，32（2）：141-143.
[9] 刘蕊，每晓鹏，胡文艳，等. 新型多功能自控输液装置的输注速度稳定性检测[J]. 实用口腔医学杂志，2011，27（6）：809-812.
[10] Laura Hauerberg，Lillian Skibsted，Niels Graem，et al. Correlation between prenatal diagnosis by ultrasound and fetal autopsy findings in second-trimester abortions[J]. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica，2012，91（3）：386-390.
（收稿日期：2013-01-16）