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【关键词】 2型糖尿病；糖尿病肾病；危险因素
【中图分类号】 R587.1； R692 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0005-02
糖尿病性肾病是指糖尿病性肾小球硬化症，小动脉性肾硬化，以及感染性的肾盂肾炎和肾乳头坏死等糖尿病的慢性并发症。糖尿病在我国的发病率为6.09%，其中胰岛素依赖型（IDDM）约占10%，并发肾损害者约为35%，以青少年为主，发病较快，易死于肾功能衰竭；而非胰岛素依赖型（NIDDM）约占糖尿病患者的90%以上，以中老年人多见，并发肾损害者约15%～60%[1]，病情发展较慢，大多死于心脑血管并发症，死于肾功能衰竭者不到10%。据统计，糖尿病引起肾功能衰竭者为非糖尿病患者的17倍，为我国常见的继发性肾病之一。本文对T2DM肾病相关因素进行分析，探讨T2DM肾病发生的危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年5月至2014年1月我院内分泌科住院的T2DM患者414例，男213例，女210例；年龄26～86岁，平均年龄（60±13）岁。除外泌尿系结石、急（慢）性肾炎、肾盂肾炎或尿路感染引起蛋白尿和其他肾损害，并排除各种急性感染病例。体检包括测量身高、体重、血压（休息5 min后测定卧位收缩压、 舒张压，取2次连续测量的平均值）。实验室辅助检查包括血脂、肾功能、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血尿酸（SUA）、C肽、尿微量白蛋白或24 h尿蛋白、C-反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原（fg）、D-二聚体（D-D）检测等。
1.2 诊断标准
414例T2DM诊断符合1999 WHO制定的糖尿病诊断标准，根据尿量蛋白排泄率（UAER）分为3组。正常组（NDN）345例，UAER<30 mg/24 h；微量蛋白尿组（DN Ⅲ）33例，UAER 30～300 mg/24 h；大量蛋白尿组（DN Ⅳ）36例，UAER >300 mg/24 h或尿总蛋白>0.5 g/24 h同时GFR>15 ml/min （用MDRD公式估算）。
1.3 检测方法
从早8∶00至次日早8∶00，留取24 h的尿液，混匀后取5～10 ml，进行蛋白定量，根据24 h总尿量计算UAER。所有患者晚餐后禁食8～10 h，次日清晨空腹抽取肘前静脉血测空腹血糖（FPG）、血脂、血尿酸（SUA）、肌酐（Cr）、CRP、 HbA1c、FINS、C肽、100 g标准馒头餐后2 h，分别抽取肘前静脉血测餐后2 h血糖（P2 hPG）、FINS和C肽。血脂包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白（VLDL-C）、ApoA、ApoB、Lp（a）。并采用稳态模型法评估胰岛素抵抗（HOMA-IR），HOMA-IR=（空腹血糖×空腹胰岛素）/22.5，其中血糖单位为mmol/L，胰岛素单位为μU/ml。
1.4 统计学分析
应用SPSS 13.0统计软件，呈正态分布的计量资料以x-±s表示，非正态分布的计量资料经自然对数转换后分析，方差齐采用t检验，方差不齐采用校正t检验，DN与各因素的相关性采用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床指标
比较与NDN比较，DNⅢ组年龄、C肽、三酰甘油、Cr和SUA显著升高（P<0.05）；DNⅣ组年龄、病程、收缩压、Cr、SUA、fg、D-D显著升高，而FPG、P2 hPG、HbA1c、TG显著降低（P<0.05）。与DNⅢ组比较，DNⅣ组病程、收缩压、Cr、SUA、纤维蛋白原显著升高，空腹血糖显著降低。
2.2 糖尿病肾损害危险因素分析
应用多元线性回归分析，以DN为应变量， 将组间差异显著的影响因素年龄、病程、收缩压、血糖、 C肽、TG、低密度脂蛋白、Cr、Fg、D-D体分别带入统计学模型， 结果显示SPB增高、病程延长为DN的高危因素（P<0.05）。见表2。表2 多元回归分析
3 讨论
糖尿病是遗传与环境因素共同作用的复杂病。近年来由于人口老龄化，糖尿病的患病率在迅速提高，PN是糖尿病常见的慢性并发症之一，在西方国家DN已成为人群中终末期肾脏疾病（ESRD）死亡的主要病因，在美国占需要肾移植患者的43%[2]。
3.1 临床表现
本病早期缺乏肾损害的典型症状，仅以蛋白尿为主要线索，中晚期患者可出现下列症状。①泌尿系症狀。眼睑及下肢不同程度水肿，甚至伴有胸腹水、阴部水肿，尿量减少甚至少尿、无尿，或伴有尿潴留或遗尿。②眼睛症状。眼底改变、白内障、视力下降。③皮肤症状。晚期可出现皮肤瘙痒，或伴有皮肤感染，或皮肤知觉减退。④血液系统症状。晚期可见贫血。⑤消化系统症状。水肿严重时可有食欲减退、腹胀、尿毒症时则恶心呕吐，或伴有糖尿病性便秘或腹泻。⑥本病还可以伴有糖尿病引起的高血压、脑梗塞、心肌梗死、性功能障碍、植物神经和周围神经等病变所出现的相应症状。
3.2 体征
①水肿。蛋白尿是糖尿病肾病的第一个临床线索。初始为间断性微量蛋白尿，以后为持续性蛋白尿（<3g/24h），当24小时尿蛋白定量>3g时，提示已进入临床显性糖尿病肾病期，约70%患者出现不同程度的水肿，甚至胸水、腹水，其中约20%的患者表现为肾病综合征。②高血压。约20%～50%的糖尿病肾病患者血压升高。③氮质血症。氮质血症是肾功能损害的重要标志。一般从持续出现蛋白尿开始，其内肌酐清除率（Ccr）已降至60～100mL/min（正常值114～131mL/min），并以平均每周下降1mL/min的速度进行性减退，尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）呈进行性升高。④视网膜病变。糖尿病肾病患者的视网膜损害常和肾脏损害相平行，约70%糖尿病患者伴有视网膜病变，而其肾病综合征几乎100%伴有视网膜病变，其病理主要为视网膜微血管瘤或增殖性病变。⑤肾脏体积改变。糖尿病性肾病早期肾脏体积增大，随着肾功能的减退，肾脏体积逐渐缩小，肾皮质变薄，至晚期，可形成固缩肾。⑥贫血。糖尿病性肾病至晚期可出现肾性贫血，随着肾功能的恶化，血色素、红细胞进行性减少。
另相关因素分析显示：以尿蛋白为应变量，将年龄、病程、SBP、血糖、HbA1c、C肽、TG、低密度脂蛋白、Cr、Fg、D-D带入统计学模型，发现只有病程和SBP与DN显著正相关，进一步提示糖尿病病程的延长和血压的不良控制导致DN的发生危险明显增加。因此，对糖尿病患者要给予严格的血压控制来延缓DN的发生。糖尿病肾病尚无特效疗法。目前，最佳治疗方法是预防为主，控制好血糖，防止并发症发生；其次改变症状，减轻痛苦，延缓肾功能减退的进程，延长其生存期。为达此
目的，积极治疗原发病，早期治疗，综合治疗。
本病的形成多由禀赋不足，五脏柔弱，过食肥甘，酒醇厚味，情志所伤，虚劳过度，精气俱亏，而致阳虚燥热，肾虚水泛。故本病的病理性质以气阴两虚，精气亏耗、阴阳两虚为本质，以燥热内生，水湿停留，湿浊内蕴为标实。总属本虚标实证。一般初期多为肺脾燥热，阴津亏耗，多为正虚邪实证，病至后期，精气俱损，肝肾两伤，可发展为气阴两虚，肝肾阳虚，终至正衰邪实，阴竭阳亡。本病总属虚实挟杂，本虚标实。
本研究采用回顾性分析，研究对象均为内分泌科住院患者，病例资料详细、完整，但由于时间和样本量等方面的限制，研究结果具有一定的局限性，难以全面概括DN发病的相关因素，但首次提供了关于本地区DN相关因素的第一手资料，为今后糖尿病慢性并发症的防治奠定了理论基础。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）.
[2]Collins AJ，Kasiske B，Herzog C，et al.Excerpts from the united states renal data system 2004 annual data report：atlea of endstage renal disease in the united states.Am J Kidney Dis，2005，45（1Suppl1）：A5-7.
【中图分类号】 R587.1； R692 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0005-02
糖尿病性肾病是指糖尿病性肾小球硬化症，小动脉性肾硬化，以及感染性的肾盂肾炎和肾乳头坏死等糖尿病的慢性并发症。糖尿病在我国的发病率为6.09%，其中胰岛素依赖型（IDDM）约占10%，并发肾损害者约为35%，以青少年为主，发病较快，易死于肾功能衰竭；而非胰岛素依赖型（NIDDM）约占糖尿病患者的90%以上，以中老年人多见，并发肾损害者约15%～60%[1]，病情发展较慢，大多死于心脑血管并发症，死于肾功能衰竭者不到10%。据统计，糖尿病引起肾功能衰竭者为非糖尿病患者的17倍，为我国常见的继发性肾病之一。本文对T2DM肾病相关因素进行分析，探讨T2DM肾病发生的危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年5月至2014年1月我院内分泌科住院的T2DM患者414例，男213例，女210例；年龄26～86岁，平均年龄（60±13）岁。除外泌尿系结石、急（慢）性肾炎、肾盂肾炎或尿路感染引起蛋白尿和其他肾损害，并排除各种急性感染病例。体检包括测量身高、体重、血压（休息5 min后测定卧位收缩压、 舒张压，取2次连续测量的平均值）。实验室辅助检查包括血脂、肾功能、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血尿酸（SUA）、C肽、尿微量白蛋白或24 h尿蛋白、C-反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原（fg）、D-二聚体（D-D）检测等。
1.2 诊断标准
414例T2DM诊断符合1999 WHO制定的糖尿病诊断标准，根据尿量蛋白排泄率（UAER）分为3组。正常组（NDN）345例，UAER<30 mg/24 h；微量蛋白尿组（DN Ⅲ）33例，UAER 30～300 mg/24 h；大量蛋白尿组（DN Ⅳ）36例，UAER >300 mg/24 h或尿总蛋白>0.5 g/24 h同时GFR>15 ml/min （用MDRD公式估算）。
1.3 检测方法
从早8∶00至次日早8∶00，留取24 h的尿液，混匀后取5～10 ml，进行蛋白定量，根据24 h总尿量计算UAER。所有患者晚餐后禁食8～10 h，次日清晨空腹抽取肘前静脉血测空腹血糖（FPG）、血脂、血尿酸（SUA）、肌酐（Cr）、CRP、 HbA1c、FINS、C肽、100 g标准馒头餐后2 h，分别抽取肘前静脉血测餐后2 h血糖（P2 hPG）、FINS和C肽。血脂包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白（VLDL-C）、ApoA、ApoB、Lp（a）。并采用稳态模型法评估胰岛素抵抗（HOMA-IR），HOMA-IR=（空腹血糖×空腹胰岛素）/22.5，其中血糖单位为mmol/L，胰岛素单位为μU/ml。
1.4 统计学分析
应用SPSS 13.0统计软件，呈正态分布的计量资料以x-±s表示，非正态分布的计量资料经自然对数转换后分析，方差齐采用t检验，方差不齐采用校正t检验，DN与各因素的相关性采用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床指标
比较与NDN比较，DNⅢ组年龄、C肽、三酰甘油、Cr和SUA显著升高（P<0.05）；DNⅣ组年龄、病程、收缩压、Cr、SUA、fg、D-D显著升高，而FPG、P2 hPG、HbA1c、TG显著降低（P<0.05）。与DNⅢ组比较，DNⅣ组病程、收缩压、Cr、SUA、纤维蛋白原显著升高，空腹血糖显著降低。
2.2 糖尿病肾损害危险因素分析
应用多元线性回归分析，以DN为应变量， 将组间差异显著的影响因素年龄、病程、收缩压、血糖、 C肽、TG、低密度脂蛋白、Cr、Fg、D-D体分别带入统计学模型， 结果显示SPB增高、病程延长为DN的高危因素（P<0.05）。见表2。表2 多元回归分析
3 讨论
糖尿病是遗传与环境因素共同作用的复杂病。近年来由于人口老龄化，糖尿病的患病率在迅速提高，PN是糖尿病常见的慢性并发症之一，在西方国家DN已成为人群中终末期肾脏疾病（ESRD）死亡的主要病因，在美国占需要肾移植患者的43%[2]。
3.1 临床表现
本病早期缺乏肾损害的典型症状，仅以蛋白尿为主要线索，中晚期患者可出现下列症状。①泌尿系症狀。眼睑及下肢不同程度水肿，甚至伴有胸腹水、阴部水肿，尿量减少甚至少尿、无尿，或伴有尿潴留或遗尿。②眼睛症状。眼底改变、白内障、视力下降。③皮肤症状。晚期可出现皮肤瘙痒，或伴有皮肤感染，或皮肤知觉减退。④血液系统症状。晚期可见贫血。⑤消化系统症状。水肿严重时可有食欲减退、腹胀、尿毒症时则恶心呕吐，或伴有糖尿病性便秘或腹泻。⑥本病还可以伴有糖尿病引起的高血压、脑梗塞、心肌梗死、性功能障碍、植物神经和周围神经等病变所出现的相应症状。
3.2 体征
①水肿。蛋白尿是糖尿病肾病的第一个临床线索。初始为间断性微量蛋白尿，以后为持续性蛋白尿（<3g/24h），当24小时尿蛋白定量>3g时，提示已进入临床显性糖尿病肾病期，约70%患者出现不同程度的水肿，甚至胸水、腹水，其中约20%的患者表现为肾病综合征。②高血压。约20%～50%的糖尿病肾病患者血压升高。③氮质血症。氮质血症是肾功能损害的重要标志。一般从持续出现蛋白尿开始，其内肌酐清除率（Ccr）已降至60～100mL/min（正常值114～131mL/min），并以平均每周下降1mL/min的速度进行性减退，尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）呈进行性升高。④视网膜病变。糖尿病肾病患者的视网膜损害常和肾脏损害相平行，约70%糖尿病患者伴有视网膜病变，而其肾病综合征几乎100%伴有视网膜病变，其病理主要为视网膜微血管瘤或增殖性病变。⑤肾脏体积改变。糖尿病性肾病早期肾脏体积增大，随着肾功能的减退，肾脏体积逐渐缩小，肾皮质变薄，至晚期，可形成固缩肾。⑥贫血。糖尿病性肾病至晚期可出现肾性贫血，随着肾功能的恶化，血色素、红细胞进行性减少。
另相关因素分析显示：以尿蛋白为应变量，将年龄、病程、SBP、血糖、HbA1c、C肽、TG、低密度脂蛋白、Cr、Fg、D-D带入统计学模型，发现只有病程和SBP与DN显著正相关，进一步提示糖尿病病程的延长和血压的不良控制导致DN的发生危险明显增加。因此，对糖尿病患者要给予严格的血压控制来延缓DN的发生。糖尿病肾病尚无特效疗法。目前，最佳治疗方法是预防为主，控制好血糖，防止并发症发生；其次改变症状，减轻痛苦，延缓肾功能减退的进程，延长其生存期。为达此
目的，积极治疗原发病，早期治疗，综合治疗。
本病的形成多由禀赋不足，五脏柔弱，过食肥甘，酒醇厚味，情志所伤，虚劳过度，精气俱亏，而致阳虚燥热，肾虚水泛。故本病的病理性质以气阴两虚，精气亏耗、阴阳两虚为本质，以燥热内生，水湿停留，湿浊内蕴为标实。总属本虚标实证。一般初期多为肺脾燥热，阴津亏耗，多为正虚邪实证，病至后期，精气俱损，肝肾两伤，可发展为气阴两虚，肝肾阳虚，终至正衰邪实，阴竭阳亡。本病总属虚实挟杂，本虚标实。
本研究采用回顾性分析，研究对象均为内分泌科住院患者，病例资料详细、完整，但由于时间和样本量等方面的限制，研究结果具有一定的局限性，难以全面概括DN发病的相关因素，但首次提供了关于本地区DN相关因素的第一手资料，为今后糖尿病慢性并发症的防治奠定了理论基础。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）.
[2]Collins AJ，Kasiske B，Herzog C，et al.Excerpts from the united states renal data system 2004 annual data report：atlea of endstage renal disease in the united states.Am J Kidney Dis，2005，45（1Suppl1）：A5-7.