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目的:分析手术室麻醉药品管理问题,探索科学有效的手术室麻醉药品管理模式。方法:运用现场调研及深度访谈了解现行的手术室麻醉药品管理流程.并利用风险管理工具故障树分析法找出存在的主要问题。结果:手术室麻醉药品的管理问题主要有:对账出错、药品质量出错和人员配备不合理,提出创建手术室药房、引入SPD系统。结论:建立长效监管机制以实现手术室麻醉药品的规范化管理。