论文部分内容阅读
【摘要】 目的 分析、总结垂体柄中断综合征(PSIS)的临床特点及内分泌功能收变,提高对该病的认识和诊断水平。方法 回顾性分析我院7例PSIS患者的临床表现、内分泌实验室检查和影像学特点。结果 7例患者中男5例,女2例,就诊年龄5~29岁,2例有难产史,起病时身高118~152 cm,6例表现为生长发育迟缓,1例表现为口干、多饮、多尿及低比重尿。实验室检查结果提示:5例患者有生长激素缺乏、低促性腺激素性腺功能减退和垂体-肾上腺皮质轴功能减退,其中3例合并继发性甲状腺功能减退;1例患者仅表现为中枢性尿崩症;1例患者目前垂体前后叶内分泌功能均正常。磁共振检查显示所有患者垂体前叶体积变小,垂体柄显示不清,垂体正常后叶高信号消失,6例患者可见异位的垂体后叶,1例伴有ChiariI畸形及C1~4锥体水平脊髓空洞。结论 PSIS发病率低,诊断主要依靠磁共振检查,可出现垂体前叶及后叶功能障碍,病情早期,垂体柄阻断不完全时,亦可无垂体功能障碍。
【关键词】垂体柄中断综合征;生长发育迟缓;临床特征
Cliinical analysis of 7cases of pituitary stalk interruption syndrome
LIANG Zhi-li,YAO Bin,WANG Li-chun,et al.Department of Endocrinology,The First Affiliated Hospital ofSun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China
【Abstract】 Objective To improve the accuracy of the clinical diagnosis of pituitary stalk interruption syndrome(PSIS) and improve its knowledge and diagnosis.Methods Seven cases(five males and two females)were retrospectively reviewed in terms of clinical manifestations,laboratory findings and imaging features.Results Age of onset ranges from 5 to 29 years,height during onset from 118 to 152 cm.Six cases had a history of growth retardation,one had thirst,polydipsia and low urine specific gravity.As for laboratory findings,5 cases had deficiency of growth hormone,gonadotropin hormone and adrenal corticotrophin hormone,among which 3 presented with secondary hypothyroidism,1 with central diabetes insipidus,and 1 with normal pituitary function.MRI findings of reduced volume of the anterior pituitary,vague pituitary stalk,absence of hypersignality of the posterior pituitary,were seen in all cases.Ectopic posterior pituitary was revealed in 6 cases.One had concomitant ChiariI malformation,another with cervical 1-4 level syringomyelia.Conclusion The incidence of PSIS is low.Clinical manifestation is associated with anterior and/or posterior pituitary dysfunction,which could be cryptic during early phase of disease,when obstruction of the pituitary stalk is subtotal.Diagnosis is made primarily based on MRI.
【Key words】
Pituitary stalk interruption syndrome; Growth hormone deficiency; Clinical characteristics
垂体柄中断综合征(pituitary stalk interruption syndrome,PSIS)是指垂体柄缺如, 垂体后叶异位。下丘脑分泌的激素不能经过垂体柄运送到垂体后叶,无法通过垂体门脉系统作用于垂体前叶所致的一系列临床症侯群[1]。MRI普及前国内外相关报道不多,随着MRI的临床应用,此病渐有报道。现将我院近年来收治的7例PSIS患者临床资料进行回顾性分析,旨在提高对此病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 为我院近年来通过MRI影像学检查、垂体功能评价及临床特征相符的7例PSIS患者,其中男5例,女2例,发病年龄5~29岁,就诊年龄15~30岁。患者均为非近亲结婚,足月分娩,6例患者均无家族史。分析这7例患者的临床特征、内分泌功能检查结果及影像学特点。
1.2 研究方法
1.2.1 内分泌功能评价 ①垂体生长激素(GH)分泌功能采用胰岛素低血糖兴奋试验及精氨酸兴奋试验联合评估:胰岛素低血糖兴奋试验(诺和灵R 0.1 U/kg,2 ml生理盐水稀释后空腹静脉注射,注射前后-30、0、30、60、90和120 min抽血测定血糖和GH,如患者出汗、心悸伴指尖血糖<2.8 mmo/L判断成功诱发低血糖后进食纠正低血糖并终止试验。精氨酸兴奋试验(精氨酸0.5 g/kg用生理盐水100 ml稀释,30 min静脉点滴完毕,点滴前后-30、0、30、60、90、120 min抽血测定GH)。其中5例患者同时测定了胰岛素样生长因子I(IGF-I)水平。 两次兴奋试验中GH峰值<5.0 μg/L判断为生长激素缺乏(GHD);②垂体性腺轴功能:测定LH、FSH、睾酮、雌二醇和促性腺激素释放激素(LHRH,达必佳)兴奋试验(清晨静脉注射LHRH 100 μg,注射前、后15、30、60、90和120 min抽血测定FSH和LH);③垂体肾上腺皮质轴功能:测定00:00、8:00血皮质醇和促肾上腺皮质激素(ACTH),24 h尿游离皮质醇(UFC);④垂体甲状腺轴功能:测定TSH、FT3、FT4、TT3、TT4;⑤垂体后叶功能:对基础尿比重<1.015患者行禁水加压试验。试验前测基础体重、血压、血渗透压、尿渗透压和尿比重,以后每小时留尿测尿量、尿比重和尿渗透压,待连续两次尿量变化不大,尿渗透压差<30 mOsm/kg时,或患者体重减轻3%~5%,或患者出现血压下降、精神症状时此时测血渗透压及尿渗透压,并皮下注射垂体加压素5 U,再留尿测1~2次尿量,尿渗透压。禁水后血渗透压平均值>300 mOsm/kg,尿量无明显减少,尿比重不超过1.010,尿渗透压无明显升高,低于血渗透压,注射水剂加压素后尿量减少,尿渗透压明显上升,较前>50%,判断为完全性中枢性尿崩征。
1.2.2 影像学检查 进行鞍区磁共振扫描(MRI)检查;根据关节X线片判断骨龄和骨骺闭合情况。
2 结果
2.1 临床特征 其中6例患者均以生长发育迟缓、第二性征不发育为主诉,男5例,女1例,身高在118~152 cm,男性无阴毛、腋毛、喉结,睾丸不足2 ml,阴茎长小于3 cm,女性患者无阴毛、腋毛,乳房发育差,患者就诊年龄在5~9岁,被发现生长较同龄人缓慢,每年身高增长不足3 cm,上部量与下部量比例小于1,分别为51/68、64/67、63/65、73/79、73/75、66/68,指间距小于身高。病例3初诊年龄9岁,初诊时身高118 cm,后经基因重组生长激素(思真,每周0.7 U/kg)治疗1年,身高增长10 cm,后因经济因素停药。病例2、3有乏力、怕冷。患者智力发育正常,学习成绩中等。病例7为一成年女性,起病年龄29岁,因怀疑尿崩症就诊,表现为口干、多饮、多尿、脱发,尿量约5 L/d,起病前无头颅外伤、手术及颅内感染史,生长发育正常,基础尿比重<1.005,行禁水加压试验,提示完全性中枢性尿崩症,予以“弥凝0.1 mg 2次/d”治疗,后尿量减少至2000 ml/24 h,多饮症状改善.
2.2 影像学检查 磁共振检查显示:所有患者垂体前叶体积变小,垂体柄显示不清,垂体正常后叶高信号消失,病例5垂体后叶高信号未见显示,其余6例患者可见异位的垂体后叶,其中3例在漏斗部,1例在视交叉,2例垂体后叶位置向上移。病例2伴有ChiariI 畸形,病例5伴有C1~4锥体水平脊髓空洞。除病例6外所有患者骨龄片均提示骨龄延迟,骨骺未闭合。病例6为成年女性,生长发育正常,未行骨龄拍片。
2.3 内分泌功能检查 病例1~5均有生长激素缺乏和低促性腺激素性性腺功能减退,病例2、3、4同时存在垂体肾上腺皮质轴功能减退,3例存在甲状腺功能减退,表现为FT4下降。病例6垂体前叶、后叶功能检查均正常。病例7垂体前叶功能正常,查基础尿比重<1.005,行禁水加压试验,禁水前尿渗透压(40 mOsm/L)低于正常,血渗透压289.41 mOsm/L,平台期尿渗透压(56 mOsm/L)未见升高,尿比重(1.005)亦未见上升,注射垂体后叶素5 U后尿渗透压可明显升高(385 mOsm/L),并大于血渗透压(324 mOsm/L),尿比重升高至1.016。提示完全性中枢性尿崩症(表1)。
表1
垂体柄中断综合征患者临床特征
病例发病年龄性别身高
GH峰值(μg/L)GnRH兴奋(IU/L)
精氨酸低血糖LH基础LH峰值
19M1190.340.42<0.070.31
25M1310.160.200.321.02
35M1280.270.160.140.62
49M1520.050.05<0.070.24
515M1480.220.351.035.52
66F1348.159.326.31-
729F150--2.74-
病例IGF-1(ng/ml)ACTH(pmol/L)
皮质醇(μg/dL)
0AM8AM24 hUFC(μg/24 h)T(ng/ml)E2(pg/ml)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)
1257.84.813.376.20.53<109.91.724
2193.30.73.11.80.11<107.792.876
383.62.46.42.60.29<108.331.91
403.30011.70.11<106.247.569
5288.15.310.847.30.341013.171.266
6-3.47.813.198.40.656316.780.951
7-4.00.68.0-0.812913.191.293
注:M:男 Male;F:女 Fmale;IGF-1:胰岛素样生长因子ⅠInsulin-like growth factor-1;24 hUFC:24 h尿游离皮质醇 24 h urine free cortisol;T:睾酮 Testosterone;E2:雌二醇 Estradiol;参考值 Reference:ACTH 0~10.2;皮质醇Cortisol:2.9~19.4;24 h UFC:4.3~176;ACTH:0~10.2;成年男性 Adult male :LH:2~12 ;T:1.58~8.77 E2<10~77;成年女性卵泡期 Adult female in follicular phase:LH:1~18;T:0.09~1.3;E2:39~189;FT4:9.14~23.81;TSH:0.350~4.940
3 讨论
PSIS是近几年随着MRI的临床应用才逐渐被认识的。其发病率极低,在活产新生儿中为1/10000~1/4000[2]。其发病原因目前尚不明确。围生期异常因素,包括胎位不正、难产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧等,会引起垂体血液供应障碍,致垂体柄损伤。此外,尸体解剖发现,垂体柄很脆弱,易受外力的损伤[3]。目前多篇文献报道中[4-7],PSIS患者围生期异常及头颅外伤比例很高。亦有研究发现在EPP的儿童中有54%为正常分娩[8]。在本组7例患者中,有难产史者2例,围生期异常比例并不高。部分PSIS患者伴有其他畸形,如Chiari 畸形、胼胝体萎缩、垂体发育不良、蝶鞍发育不良、先天性白内障、心脏畸形等,提示下丘脑-垂体的先天发育异常可能是PSIS的主要原因,它可引起胎儿宫内异常运动,导致胎位不正,引起难产或新生儿缺氧。本组患者中,病例2、5分别合并ChiariI 畸形、C1~4锥体水平脊髓空洞。手术、肿瘤、自身免疫等亦可破坏垂体柄。病例7患者为顺产,无头颅外伤、手术、颅内感染、颅内肿瘤病史,其发病考虑与自身免疫有关。
生长发育迟缓是PSIS患者的主要表现。PSIS患者通常有以生长激素缺乏为主的单一或多种腺垂体功能减退。原因可能为垂体前叶正常血供被破坏,垂体前叶发育不良,而且垂体柄阻断后,下丘脑分泌的激素不能完全到达垂体前叶,使垂体前叶功能减退。但一般不出现尿崩症,有学者认为与下丘脑和垂体之间存在侧枝循环有关[9]。亦有学者认为EPP与正常垂体后叶功能相似可分泌ADH,而不引起尿崩症,但当EPP分泌ADH不足时,则表现为尿崩症[4]。目前多篇文献中[4-7],均未见垂体后叶功能障碍报道。本组患者中,病例1~5表现为垂体前叶功能不全,均有生长激素缺乏,同时存在低促性腺激素性性腺功能减退和垂体肾上腺皮质轴功能减退,3例存在甲状腺功能减退,表现为仅FT4下降,TSH 正常或升高。病例6各项内分泌功能检查均正常,考虑与其阻断程度较轻,有侧枝循环供应有关,但仍需进行随诊,了解是否随着病程进展而出现垂体功能减退。病例7例表现为中枢性尿崩症而无腺垂体功能障碍。临床上,缺乏的激素种类会随着病情进展而增多,因此,应依据临床表现和实验室检查定期全面评估垂体功能,如有异常,及时予以治疗。
诊断PSIS除垂体前叶功能减退临床表现及实验室检查外,主要依据影像学上的特征性改变。PSIS典型的MRI表现为[4]:①垂体柄缺如或变细;②垂体窝内垂体后叶高信号消失,异位至垂体柄或第三脑室漏斗隐窝底部的正中隆起,垂体后叶异位(ectopic posterior pituitary EPP)是PSIS的特征性的标志;③垂体前叶发育不良。本组患者垂体MRI均可见垂体前叶变小,高度变薄,病例1、2、3在第三脑室漏斗部见EPP,病例7EPP移至在视交叉,病例4、6见后叶高信号向上移,病例5垂体MRI后叶高信号未见显示。据Fujisawa[10]研究报道,EPP发生与否,与垂体柄横断位置有关,如发生在垂体柄近端或正中隆起时,则没有EPP。值得注意的是,正常人中10%神经垂体高信号缺如[11],其原因不明。
关于PSIS的治疗,主要是针对垂体功能是否减退而进行激素替代治疗。对于生长激素缺乏、身高矮小患者,使用基因重组生长激素效果较好。病例3经基因重组生长激素(思真,每周0.7 U/kg)治疗一年,身高增长10 cm。对于有继发性甲状腺功能减退及继发性肾上腺皮质功能减退的患者,应先使用盐皮质激素后使用甲状腺素,或者两者同时应用,不宜先使用甲状腺素后使用盐皮质激素,以免诱发垂体前叶功能不全危象。性激素过早使用会加速骨骺闭合,如有性腺功能不全,身高达到患者的要求,可使用雄激素或雌激素替代治疗。对于有中枢性尿崩症患者,使用“弥凝”治疗效果较好。
参考文献
[1] Vijayanand P,Mahadevan S,Sbivbalan S,el al.Pituitary stalk interruption syndrome(PSIS).Indian J Pediatr,2007,74:874-875.
[2] Vimpani GV,VimpaniAF,Lidgard GP,et al.Prevalence of severe growth hormone deficiency.BrMed,1977,2:427-430.
[3] Sheehan HL,WhiteheadR.The neurohypophysis in post-partum hypopituitarism.PatholBacterio,1963,85:145-169.
[4] 程华,曾津津,李航,等.垂体柄阻断综合征的MRI 表现及与临床意义的相关性研究.临床放射学杂志,
2008,27(6):821-824.
[5] Pinto G,Netehine I,Sobrier ML,et al.Pituitary stalk intermption Syndrome:a clinical-biological-genetic assessment of its pathogenesis.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3450-3454.
[6] 郭清华,陆菊明,窦京涛,等.垂体柄中断综合征五例分析并文献复习.中华内分泌代谢杂志,2008,24(5):480-482.
[7] 叶红英,李庆华,吴晞,等.五例垂体柄中断综合征的临床诊断.中华内分泌代谢杂志,2008,24(5):483-485.
[8] Hamilton J,Blaser S,Daneman D.MR imaging in idiopathic growth hormone deficiency.AJNR,1998,19:1609-1615.
[9] 刘影,李传福,张杨,等.垂体柄阻断综合征的MRI诊断.中华放射学杂志,2006,40(3):324-325.
[10] Fujisawa I,Kikuchi K,Nishimura K.Transection of the pituitary stalk:development of an ectop ic posterior lobe assessed with MR Imaging.Radiology,1987,165:487-489.
[11] Abernethy LJ.Imaging of the pituitary in children with growth disorders.Eur J Radiol,1998,26:102-104.
【关键词】垂体柄中断综合征;生长发育迟缓;临床特征
Cliinical analysis of 7cases of pituitary stalk interruption syndrome
LIANG Zhi-li,YAO Bin,WANG Li-chun,et al.Department of Endocrinology,The First Affiliated Hospital ofSun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China
【Abstract】 Objective To improve the accuracy of the clinical diagnosis of pituitary stalk interruption syndrome(PSIS) and improve its knowledge and diagnosis.Methods Seven cases(five males and two females)were retrospectively reviewed in terms of clinical manifestations,laboratory findings and imaging features.Results Age of onset ranges from 5 to 29 years,height during onset from 118 to 152 cm.Six cases had a history of growth retardation,one had thirst,polydipsia and low urine specific gravity.As for laboratory findings,5 cases had deficiency of growth hormone,gonadotropin hormone and adrenal corticotrophin hormone,among which 3 presented with secondary hypothyroidism,1 with central diabetes insipidus,and 1 with normal pituitary function.MRI findings of reduced volume of the anterior pituitary,vague pituitary stalk,absence of hypersignality of the posterior pituitary,were seen in all cases.Ectopic posterior pituitary was revealed in 6 cases.One had concomitant ChiariI malformation,another with cervical 1-4 level syringomyelia.Conclusion The incidence of PSIS is low.Clinical manifestation is associated with anterior and/or posterior pituitary dysfunction,which could be cryptic during early phase of disease,when obstruction of the pituitary stalk is subtotal.Diagnosis is made primarily based on MRI.
【Key words】
Pituitary stalk interruption syndrome; Growth hormone deficiency; Clinical characteristics
垂体柄中断综合征(pituitary stalk interruption syndrome,PSIS)是指垂体柄缺如, 垂体后叶异位。下丘脑分泌的激素不能经过垂体柄运送到垂体后叶,无法通过垂体门脉系统作用于垂体前叶所致的一系列临床症侯群[1]。MRI普及前国内外相关报道不多,随着MRI的临床应用,此病渐有报道。现将我院近年来收治的7例PSIS患者临床资料进行回顾性分析,旨在提高对此病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 为我院近年来通过MRI影像学检查、垂体功能评价及临床特征相符的7例PSIS患者,其中男5例,女2例,发病年龄5~29岁,就诊年龄15~30岁。患者均为非近亲结婚,足月分娩,6例患者均无家族史。分析这7例患者的临床特征、内分泌功能检查结果及影像学特点。
1.2 研究方法
1.2.1 内分泌功能评价 ①垂体生长激素(GH)分泌功能采用胰岛素低血糖兴奋试验及精氨酸兴奋试验联合评估:胰岛素低血糖兴奋试验(诺和灵R 0.1 U/kg,2 ml生理盐水稀释后空腹静脉注射,注射前后-30、0、30、60、90和120 min抽血测定血糖和GH,如患者出汗、心悸伴指尖血糖<2.8 mmo/L判断成功诱发低血糖后进食纠正低血糖并终止试验。精氨酸兴奋试验(精氨酸0.5 g/kg用生理盐水100 ml稀释,30 min静脉点滴完毕,点滴前后-30、0、30、60、90、120 min抽血测定GH)。其中5例患者同时测定了胰岛素样生长因子I(IGF-I)水平。 两次兴奋试验中GH峰值<5.0 μg/L判断为生长激素缺乏(GHD);②垂体性腺轴功能:测定LH、FSH、睾酮、雌二醇和促性腺激素释放激素(LHRH,达必佳)兴奋试验(清晨静脉注射LHRH 100 μg,注射前、后15、30、60、90和120 min抽血测定FSH和LH);③垂体肾上腺皮质轴功能:测定00:00、8:00血皮质醇和促肾上腺皮质激素(ACTH),24 h尿游离皮质醇(UFC);④垂体甲状腺轴功能:测定TSH、FT3、FT4、TT3、TT4;⑤垂体后叶功能:对基础尿比重<1.015患者行禁水加压试验。试验前测基础体重、血压、血渗透压、尿渗透压和尿比重,以后每小时留尿测尿量、尿比重和尿渗透压,待连续两次尿量变化不大,尿渗透压差<30 mOsm/kg时,或患者体重减轻3%~5%,或患者出现血压下降、精神症状时此时测血渗透压及尿渗透压,并皮下注射垂体加压素5 U,再留尿测1~2次尿量,尿渗透压。禁水后血渗透压平均值>300 mOsm/kg,尿量无明显减少,尿比重不超过1.010,尿渗透压无明显升高,低于血渗透压,注射水剂加压素后尿量减少,尿渗透压明显上升,较前>50%,判断为完全性中枢性尿崩征。
1.2.2 影像学检查 进行鞍区磁共振扫描(MRI)检查;根据关节X线片判断骨龄和骨骺闭合情况。
2 结果
2.1 临床特征 其中6例患者均以生长发育迟缓、第二性征不发育为主诉,男5例,女1例,身高在118~152 cm,男性无阴毛、腋毛、喉结,睾丸不足2 ml,阴茎长小于3 cm,女性患者无阴毛、腋毛,乳房发育差,患者就诊年龄在5~9岁,被发现生长较同龄人缓慢,每年身高增长不足3 cm,上部量与下部量比例小于1,分别为51/68、64/67、63/65、73/79、73/75、66/68,指间距小于身高。病例3初诊年龄9岁,初诊时身高118 cm,后经基因重组生长激素(思真,每周0.7 U/kg)治疗1年,身高增长10 cm,后因经济因素停药。病例2、3有乏力、怕冷。患者智力发育正常,学习成绩中等。病例7为一成年女性,起病年龄29岁,因怀疑尿崩症就诊,表现为口干、多饮、多尿、脱发,尿量约5 L/d,起病前无头颅外伤、手术及颅内感染史,生长发育正常,基础尿比重<1.005,行禁水加压试验,提示完全性中枢性尿崩症,予以“弥凝0.1 mg 2次/d”治疗,后尿量减少至2000 ml/24 h,多饮症状改善.
2.2 影像学检查 磁共振检查显示:所有患者垂体前叶体积变小,垂体柄显示不清,垂体正常后叶高信号消失,病例5垂体后叶高信号未见显示,其余6例患者可见异位的垂体后叶,其中3例在漏斗部,1例在视交叉,2例垂体后叶位置向上移。病例2伴有ChiariI 畸形,病例5伴有C1~4锥体水平脊髓空洞。除病例6外所有患者骨龄片均提示骨龄延迟,骨骺未闭合。病例6为成年女性,生长发育正常,未行骨龄拍片。
2.3 内分泌功能检查 病例1~5均有生长激素缺乏和低促性腺激素性性腺功能减退,病例2、3、4同时存在垂体肾上腺皮质轴功能减退,3例存在甲状腺功能减退,表现为FT4下降。病例6垂体前叶、后叶功能检查均正常。病例7垂体前叶功能正常,查基础尿比重<1.005,行禁水加压试验,禁水前尿渗透压(40 mOsm/L)低于正常,血渗透压289.41 mOsm/L,平台期尿渗透压(56 mOsm/L)未见升高,尿比重(1.005)亦未见上升,注射垂体后叶素5 U后尿渗透压可明显升高(385 mOsm/L),并大于血渗透压(324 mOsm/L),尿比重升高至1.016。提示完全性中枢性尿崩症(表1)。
表1
垂体柄中断综合征患者临床特征
病例发病年龄性别身高
GH峰值(μg/L)GnRH兴奋(IU/L)
精氨酸低血糖LH基础LH峰值
19M1190.340.42<0.070.31
25M1310.160.200.321.02
35M1280.270.160.140.62
49M1520.050.05<0.070.24
515M1480.220.351.035.52
66F1348.159.326.31-
729F150--2.74-
病例IGF-1(ng/ml)ACTH(pmol/L)
皮质醇(μg/dL)
0AM8AM24 hUFC(μg/24 h)T(ng/ml)E2(pg/ml)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)
1257.84.813.376.20.53<109.91.724
2193.30.73.11.80.11<107.792.876
383.62.46.42.60.29<108.331.91
403.30011.70.11<106.247.569
5288.15.310.847.30.341013.171.266
6-3.47.813.198.40.656316.780.951
7-4.00.68.0-0.812913.191.293
注:M:男 Male;F:女 Fmale;IGF-1:胰岛素样生长因子ⅠInsulin-like growth factor-1;24 hUFC:24 h尿游离皮质醇 24 h urine free cortisol;T:睾酮 Testosterone;E2:雌二醇 Estradiol;参考值 Reference:ACTH 0~10.2;皮质醇Cortisol:2.9~19.4;24 h UFC:4.3~176;ACTH:0~10.2;成年男性 Adult male :LH:2~12 ;T:1.58~8.77 E2<10~77;成年女性卵泡期 Adult female in follicular phase:LH:1~18;T:0.09~1.3;E2:39~189;FT4:9.14~23.81;TSH:0.350~4.940
3 讨论
PSIS是近几年随着MRI的临床应用才逐渐被认识的。其发病率极低,在活产新生儿中为1/10000~1/4000[2]。其发病原因目前尚不明确。围生期异常因素,包括胎位不正、难产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧等,会引起垂体血液供应障碍,致垂体柄损伤。此外,尸体解剖发现,垂体柄很脆弱,易受外力的损伤[3]。目前多篇文献报道中[4-7],PSIS患者围生期异常及头颅外伤比例很高。亦有研究发现在EPP的儿童中有54%为正常分娩[8]。在本组7例患者中,有难产史者2例,围生期异常比例并不高。部分PSIS患者伴有其他畸形,如Chiari 畸形、胼胝体萎缩、垂体发育不良、蝶鞍发育不良、先天性白内障、心脏畸形等,提示下丘脑-垂体的先天发育异常可能是PSIS的主要原因,它可引起胎儿宫内异常运动,导致胎位不正,引起难产或新生儿缺氧。本组患者中,病例2、5分别合并ChiariI 畸形、C1~4锥体水平脊髓空洞。手术、肿瘤、自身免疫等亦可破坏垂体柄。病例7患者为顺产,无头颅外伤、手术、颅内感染、颅内肿瘤病史,其发病考虑与自身免疫有关。
生长发育迟缓是PSIS患者的主要表现。PSIS患者通常有以生长激素缺乏为主的单一或多种腺垂体功能减退。原因可能为垂体前叶正常血供被破坏,垂体前叶发育不良,而且垂体柄阻断后,下丘脑分泌的激素不能完全到达垂体前叶,使垂体前叶功能减退。但一般不出现尿崩症,有学者认为与下丘脑和垂体之间存在侧枝循环有关[9]。亦有学者认为EPP与正常垂体后叶功能相似可分泌ADH,而不引起尿崩症,但当EPP分泌ADH不足时,则表现为尿崩症[4]。目前多篇文献中[4-7],均未见垂体后叶功能障碍报道。本组患者中,病例1~5表现为垂体前叶功能不全,均有生长激素缺乏,同时存在低促性腺激素性性腺功能减退和垂体肾上腺皮质轴功能减退,3例存在甲状腺功能减退,表现为仅FT4下降,TSH 正常或升高。病例6各项内分泌功能检查均正常,考虑与其阻断程度较轻,有侧枝循环供应有关,但仍需进行随诊,了解是否随着病程进展而出现垂体功能减退。病例7例表现为中枢性尿崩症而无腺垂体功能障碍。临床上,缺乏的激素种类会随着病情进展而增多,因此,应依据临床表现和实验室检查定期全面评估垂体功能,如有异常,及时予以治疗。
诊断PSIS除垂体前叶功能减退临床表现及实验室检查外,主要依据影像学上的特征性改变。PSIS典型的MRI表现为[4]:①垂体柄缺如或变细;②垂体窝内垂体后叶高信号消失,异位至垂体柄或第三脑室漏斗隐窝底部的正中隆起,垂体后叶异位(ectopic posterior pituitary EPP)是PSIS的特征性的标志;③垂体前叶发育不良。本组患者垂体MRI均可见垂体前叶变小,高度变薄,病例1、2、3在第三脑室漏斗部见EPP,病例7EPP移至在视交叉,病例4、6见后叶高信号向上移,病例5垂体MRI后叶高信号未见显示。据Fujisawa[10]研究报道,EPP发生与否,与垂体柄横断位置有关,如发生在垂体柄近端或正中隆起时,则没有EPP。值得注意的是,正常人中10%神经垂体高信号缺如[11],其原因不明。
关于PSIS的治疗,主要是针对垂体功能是否减退而进行激素替代治疗。对于生长激素缺乏、身高矮小患者,使用基因重组生长激素效果较好。病例3经基因重组生长激素(思真,每周0.7 U/kg)治疗一年,身高增长10 cm。对于有继发性甲状腺功能减退及继发性肾上腺皮质功能减退的患者,应先使用盐皮质激素后使用甲状腺素,或者两者同时应用,不宜先使用甲状腺素后使用盐皮质激素,以免诱发垂体前叶功能不全危象。性激素过早使用会加速骨骺闭合,如有性腺功能不全,身高达到患者的要求,可使用雄激素或雌激素替代治疗。对于有中枢性尿崩症患者,使用“弥凝”治疗效果较好。
参考文献
[1] Vijayanand P,Mahadevan S,Sbivbalan S,el al.Pituitary stalk interruption syndrome(PSIS).Indian J Pediatr,2007,74:874-875.
[2] Vimpani GV,VimpaniAF,Lidgard GP,et al.Prevalence of severe growth hormone deficiency.BrMed,1977,2:427-430.
[3] Sheehan HL,WhiteheadR.The neurohypophysis in post-partum hypopituitarism.PatholBacterio,1963,85:145-169.
[4] 程华,曾津津,李航,等.垂体柄阻断综合征的MRI 表现及与临床意义的相关性研究.临床放射学杂志,
2008,27(6):821-824.
[5] Pinto G,Netehine I,Sobrier ML,et al.Pituitary stalk intermption Syndrome:a clinical-biological-genetic assessment of its pathogenesis.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3450-3454.
[6] 郭清华,陆菊明,窦京涛,等.垂体柄中断综合征五例分析并文献复习.中华内分泌代谢杂志,2008,24(5):480-482.
[7] 叶红英,李庆华,吴晞,等.五例垂体柄中断综合征的临床诊断.中华内分泌代谢杂志,2008,24(5):483-485.
[8] Hamilton J,Blaser S,Daneman D.MR imaging in idiopathic growth hormone deficiency.AJNR,1998,19:1609-1615.
[9] 刘影,李传福,张杨,等.垂体柄阻断综合征的MRI诊断.中华放射学杂志,2006,40(3):324-325.
[10] Fujisawa I,Kikuchi K,Nishimura K.Transection of the pituitary stalk:development of an ectop ic posterior lobe assessed with MR Imaging.Radiology,1987,165:487-489.
[11] Abernethy LJ.Imaging of the pituitary in children with growth disorders.Eur J Radiol,1998,26:102-104.