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[摘要] 目的 探讨腔内隔绝术治疗Standford B型夹层或动脉瘤直接封堵左锁骨下动脉（LSA）而不进行血运重建的安全性。方法 回顾性分析主动脉夹层腔内隔绝手术（TEVAR）病人156例的临床资料，其中84例完全封堵了LSA，72例未封堵LSA。随访1～7年，比较两组病人术后上肢缺血、脊髓缺血、卒中、死亡以及是否需要行血运重建等指標差异。结果 手术后封堵组与未封堵组上肢持续缺血发生率、椎动脉窃血发生率、脑卒中发生率、再次血运重建率及病死率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 对于需要行TEVAR且颈动脉、椎基底动脉及Wills环均正常病人，当近端胸主动脉病变与LSA距离<15 mm时，为获得足够安全锚定区而封堵LSA是安全可行的。
[关键词] 动脉瘤，夹层;腔内修复术;锁骨下动脉;治疗结果
[中图分类号] R543.16 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）02-0217-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.026 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200303.1348.001.html;2020-03-04 12：28：01
[ABSTRACT] Objective To investigate the safety of simultaneous occlusion of the left subclavian artery （LSA） without revascularization during thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） for the treatment of Stanford type B dissection or aneurysm. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 156 patients who underwent TEVAR for aortic dissection， and among these patients， 84 underwent complete occlusion of the LSA and 72 did not receive such occlusion. The patients were followed up for 1-7 years， and the two groups were compared in terms of upper limb ischemia， spinal cord ischemia， stroke， death， and the need for revascularization after surgery. Results There were no significant differences in the incidence rates of persistent upper limb ischemia， vertebral artery steal， and stroke， the rate of revascularization， and mortality rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion For patients who need TEVAR and have normal carotid artery， vertebrobasilar artery， and Wills ring， when the distance between proximal thoracic aortic lesion and the LSA is less than 15 mm， it is safe and feasible to occlude the LSA in order to obtain a sufficient safe anchoring area.
[KEY WORDS] aneurysm， dissecting; endovascular repair; subclavian artery; treatment outcome
主动脉夹层及主动脉瘤严重威胁病人的生命安全，突发主动脉夹层通常病情凶险、进展较快、病死率较高，是心外科最严重的急症之一[1]，病人24 h病死率可达到50%以上[2]。主动脉瘤一旦发生破裂将带来灾难性后果[3]。因此，及时有效的外科干预对治疗主动脉夹层及主动脉瘤并减少死亡率尤为重要[4-5]。随着医学科技及治疗手段的发展，腔内隔绝术（TEVAR）已成为治疗主动脉夹层及主动脉瘤尤其是Standford B型夹层及胸降主动脉瘤的重要手段[6-10]。对于B型夹层破口或动脉瘤病变近端距左锁骨下动脉（LSA）小于15 mm的病人，为了获得足够锚定区，通常需要封堵LSA，但封堵LSA的安全性仍未得到准确的结论[11]。为探讨TEVAR封堵LSA的安全性及可行性，本文对TEVAR治疗B型主动脉夹层或胸降主动脉瘤病人156例临床资料进行分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月—2018年8月，选取于我院心外科行TEVAR术治疗Standford B型夹层或胸降主动脉瘤病人156例，男87例，女69例;年龄38～70岁，平均（54.1±15.7）岁。合并高血压93例，糖尿病5例，冠心病4例，下肢严重缺血3例，慢性肾衰竭3例，夹层弓部受累31例。其中完全封堵LSA 84例（A组），未封堵LSA 72例（B组）。两组一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。所有病人术前均行胸腹主动脉CTA检查及胸腹主动脉三维重建确诊，并行心脏超声检查提示心功能良好。 1.2 手术方法
DSA后，根据术前情况选择全麻或者局部麻醉，根据CTA检查结果，选择夹层累及程度和狭窄程度较轻侧股动脉作为支架鞘管入路，左侧肱动脉穿刺置入5F鞘管，送入猪尾标记导管至升主动脉，作为左锁骨下动脉标记和测量标尺。股动脉切开或者使用血管缝合器预置缝线，首先送入猪尾标记导管，弓部主动脉造影观察裂口位置和主动脉受累范围，选取超过弓部直径10%～15%大小支架，超越裂口1.5 cm距离释放覆膜支架，释放完毕后再次造影观察支架封堵情况，如果有显著移位或者内漏情况补救短袖套（CUFF）支架。再在腹主动脉位置造影，证实脏器和下肢无严重缺血情况。合并高血压病人术前积极控制血压至16.00/10.67 kPa以下。手术后给予重症监护1～3 d，控制血压。
1.3 观察指标
收集所有病人的年龄、性别、个人史、既往史、手术时间、治疗费用以及术后恢复情况等资料。分别于术后1、3、6、12个月复查病人胸腹主动脉CTA、颈部血管超声等;随访1～7年，复查病人胸腹主动脉CTA、颈部血管超声等，观察术后病人上肢缺血、脊髓缺血、卒中、死亡以及是否再次重建血运等指标。随访至病人出现神经系统症状等严重并发症或死亡结束。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料结果以±s表示，数据间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
本组156例TEVAR支架置入均取得预期效果，无手术失败病人。术前CTA及术中DSA检查显示，封堵组所有病人的颈动脉、椎动脉及Wills环均正常，其中22例（26.19%）为左侧优势椎动脉，26例（30.95%）为右侧优势椎动脉，36例（42.86%）为椎动脉左右基本对称。随访期间封堵组与未封堵组比较，上肢持续缺血发生率、椎动脉窃血发生率、脑卒中发生率、再次血运重建率及病死率等差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2、3。值得一提的是，术后封堵组与未封堵组均有1例病人出现左上肢持续缺血症状。未封堵组左上肢缺血症状较轻，予以继续随访观察、充分评估后，对其行LSA血运重建，放置烟囱支架1枚，术后病人症状得到明显改善;未封堵组1例上肢缺血症状较轻。均顺利出院。
3 讨 论
大多数人主动脉弓从右向左依次分出头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉等3大分支，2002年有研究者根据主动脉弓部的解剖关系将其分为Zone 0～4共5个区域，其中左锁骨下动脉位于Z2区[12]。而Z2区对主动脉夹层TEVAR的个体化治疗尤其是否封堵LSA具有重要意义[13]。在主动脉夹层TEVAR中，封堵LSA的治疗方案一直存在争议。主要争议焦点在于封堵LSA后是否使病人卒中及左上肢缺血的风险增加。有研究表明，TEVAR中封堵LSA使病人围术期卒中发生率及病死率明显增加，提出封堵LSA前需要重建LSA，目的是减少上述风险发生[14]。COOPER等[15]进行的一项荟萃分析表明，与没有封堵LSA的病人相比，封堵LSA病人的脑血管意外风险增加，脊髓缺血风险也增加。然而，同期KOTELIS等[16]进行的短中期随访结果表明，用于延长锚定区而封堵LSA的TEVAR并不会增加脊髓缺血或卒中的风险;MCBRIDE等[17]对TEVAR中封堵LSA的病人进行的一项长期随访结果显示，封堵LSA并不会对病人的精神心理或身体健康有影响;同时有研究表明，封堵LSA不会增加病人左上肢缺血症状的风险以及影响病人左上肢的正常活动。近年来国外有术者尝试封堵LSA后预防性行LSA旁路转流术，结果显示TEVAR中封堵LSA后常规LSA旁路转流术是不必要的，旁路转流术可能会增加术后并发症发生率和死亡率，单纯封堵LSA而无旁路转流术可能与术后较低的死亡率和并发症相关，只有极少数病人在封堵LSA的TEVAR后1年内需要行旁路转流术[18]。国内相关研究显示，封堵LSA后病人左上肢耐受良好，并且不会增加术后近远期脑梗死的风险[19-20]。
在临床上，如果因为封堵LSA而产生了术后左上肢严重缺血甚至脑缺血、脊髓缺血的症状，必须考虑重建LSA血运。目前，重建LSA血运的方法主要有转流技术、烟囱技术、开窗和分支支架技术[21]，这些术式对术者要求较高，技术上有一定难度。血运重建也需要承担包括脑血管意外和相关的锁骨下动脉、锁骨下静脉、臂丛神经、迷走神经、膈神经和胸导管损伤的风险[22-23]。国外有研究表明，颈动脉-锁骨下动脉转流术术后卒中的发生率为2%[24]，更甚者膈神经损伤高达12.6%[25]，LSA转流术手术死亡率为1.2%～5.0%[26]，从而增加了TEVAR的总体风险。同时，血运重建相应会增加手术时间及手术难度，增加病人经济负担，这些都是术者应考虑到的因素。此外，常规的血运重建能否减少围术期卒中的发生率并不明确，2009年血管外科学会的一份共识声明指出，接受TEVAR的病人LSA血运重建的现有证据质量非常低[27]。由于我们医院心脏中心已经掌握烟囱支架技术，当病人病变部位距离LSA较近时，封堵LSA如果出现较严重的并发症，我们可以及时通过烟囱支架技术解决封堵LSA带来的突发事件。
本文研究结果显示，封堵LSA组与未封堵组并发症发生率尤其是神经系统并发症发生率差异无统计学意义;封堵组与未封堵组均有1例存在上肢缺血并发症，其中封堵组症状较重，给予烟囱支架重建LSA血运后缺血症状得到有效改善;未封堵组1例上肢缺血症状较轻，不影响病人正常生活及生命安全，病人顺利出院。我们认为，术中借助DSA对于裂口的判斷非常重要，选择安全距离行TEVAR决定着手术的成败及术后效果，对术后出现严重缺血并发症的病人行血运重建，选择合适的血运重建方式也对病人预后产生影响，一般来说，应用烟囱支架技术进行血运重建相对更安全可靠[28]。 本研究也存在一些不足之处，入选的病例数较少，为单中心研究，可能会出现一定的偏倚，之后我们将持续增加样本数量，进行多中心的回顾研究;有时术中封堵LSA是迫不得已的手术行为，非随机性，可能存在一些误差。
综上所述，对于急性Standford B型主动脉夹层或动脉瘤需要行TEVAR，且颈动脉、椎基底动脉及Wills环均正常的病人，当其近端胸主动脉病变与LSA距离<15 mm时，封闭LSA是必须的，也是可行的。术中封堵LSA并不显著增加手术的并发症发生率，一旦出现缺血需要进行血运重建，可以通过多种方式安全进行。
[参考文献]
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（本文编辑 黄建乡）
[关键词] 动脉瘤，夹层;腔内修复术;锁骨下动脉;治疗结果
[中图分类号] R543.16 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）02-0217-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.026 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200303.1348.001.html;2020-03-04 12：28：01
[ABSTRACT] Objective To investigate the safety of simultaneous occlusion of the left subclavian artery （LSA） without revascularization during thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） for the treatment of Stanford type B dissection or aneurysm. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 156 patients who underwent TEVAR for aortic dissection， and among these patients， 84 underwent complete occlusion of the LSA and 72 did not receive such occlusion. The patients were followed up for 1-7 years， and the two groups were compared in terms of upper limb ischemia， spinal cord ischemia， stroke， death， and the need for revascularization after surgery. Results There were no significant differences in the incidence rates of persistent upper limb ischemia， vertebral artery steal， and stroke， the rate of revascularization， and mortality rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion For patients who need TEVAR and have normal carotid artery， vertebrobasilar artery， and Wills ring， when the distance between proximal thoracic aortic lesion and the LSA is less than 15 mm， it is safe and feasible to occlude the LSA in order to obtain a sufficient safe anchoring area.
[KEY WORDS] aneurysm， dissecting; endovascular repair; subclavian artery; treatment outcome
主动脉夹层及主动脉瘤严重威胁病人的生命安全，突发主动脉夹层通常病情凶险、进展较快、病死率较高，是心外科最严重的急症之一[1]，病人24 h病死率可达到50%以上[2]。主动脉瘤一旦发生破裂将带来灾难性后果[3]。因此，及时有效的外科干预对治疗主动脉夹层及主动脉瘤并减少死亡率尤为重要[4-5]。随着医学科技及治疗手段的发展，腔内隔绝术（TEVAR）已成为治疗主动脉夹层及主动脉瘤尤其是Standford B型夹层及胸降主动脉瘤的重要手段[6-10]。对于B型夹层破口或动脉瘤病变近端距左锁骨下动脉（LSA）小于15 mm的病人，为了获得足够锚定区，通常需要封堵LSA，但封堵LSA的安全性仍未得到准确的结论[11]。为探讨TEVAR封堵LSA的安全性及可行性，本文对TEVAR治疗B型主动脉夹层或胸降主动脉瘤病人156例临床资料进行分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月—2018年8月，选取于我院心外科行TEVAR术治疗Standford B型夹层或胸降主动脉瘤病人156例，男87例，女69例;年龄38～70岁，平均（54.1±15.7）岁。合并高血压93例，糖尿病5例，冠心病4例，下肢严重缺血3例，慢性肾衰竭3例，夹层弓部受累31例。其中完全封堵LSA 84例（A组），未封堵LSA 72例（B组）。两组一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。所有病人术前均行胸腹主动脉CTA检查及胸腹主动脉三维重建确诊，并行心脏超声检查提示心功能良好。 1.2 手术方法
DSA后，根据术前情况选择全麻或者局部麻醉，根据CTA检查结果，选择夹层累及程度和狭窄程度较轻侧股动脉作为支架鞘管入路，左侧肱动脉穿刺置入5F鞘管，送入猪尾标记导管至升主动脉，作为左锁骨下动脉标记和测量标尺。股动脉切开或者使用血管缝合器预置缝线，首先送入猪尾标记导管，弓部主动脉造影观察裂口位置和主动脉受累范围，选取超过弓部直径10%～15%大小支架，超越裂口1.5 cm距离释放覆膜支架，释放完毕后再次造影观察支架封堵情况，如果有显著移位或者内漏情况补救短袖套（CUFF）支架。再在腹主动脉位置造影，证实脏器和下肢无严重缺血情况。合并高血压病人术前积极控制血压至16.00/10.67 kPa以下。手术后给予重症监护1～3 d，控制血压。
1.3 观察指标
收集所有病人的年龄、性别、个人史、既往史、手术时间、治疗费用以及术后恢复情况等资料。分别于术后1、3、6、12个月复查病人胸腹主动脉CTA、颈部血管超声等;随访1～7年，复查病人胸腹主动脉CTA、颈部血管超声等，观察术后病人上肢缺血、脊髓缺血、卒中、死亡以及是否再次重建血运等指标。随访至病人出现神经系统症状等严重并发症或死亡结束。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料结果以±s表示，数据间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
本组156例TEVAR支架置入均取得预期效果，无手术失败病人。术前CTA及术中DSA检查显示，封堵组所有病人的颈动脉、椎动脉及Wills环均正常，其中22例（26.19%）为左侧优势椎动脉，26例（30.95%）为右侧优势椎动脉，36例（42.86%）为椎动脉左右基本对称。随访期间封堵组与未封堵组比较，上肢持续缺血发生率、椎动脉窃血发生率、脑卒中发生率、再次血运重建率及病死率等差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2、3。值得一提的是，术后封堵组与未封堵组均有1例病人出现左上肢持续缺血症状。未封堵组左上肢缺血症状较轻，予以继续随访观察、充分评估后，对其行LSA血运重建，放置烟囱支架1枚，术后病人症状得到明显改善;未封堵组1例上肢缺血症状较轻。均顺利出院。
3 讨 论
大多数人主动脉弓从右向左依次分出头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉等3大分支，2002年有研究者根据主动脉弓部的解剖关系将其分为Zone 0～4共5个区域，其中左锁骨下动脉位于Z2区[12]。而Z2区对主动脉夹层TEVAR的个体化治疗尤其是否封堵LSA具有重要意义[13]。在主动脉夹层TEVAR中，封堵LSA的治疗方案一直存在争议。主要争议焦点在于封堵LSA后是否使病人卒中及左上肢缺血的风险增加。有研究表明，TEVAR中封堵LSA使病人围术期卒中发生率及病死率明显增加，提出封堵LSA前需要重建LSA，目的是减少上述风险发生[14]。COOPER等[15]进行的一项荟萃分析表明，与没有封堵LSA的病人相比，封堵LSA病人的脑血管意外风险增加，脊髓缺血风险也增加。然而，同期KOTELIS等[16]进行的短中期随访结果表明，用于延长锚定区而封堵LSA的TEVAR并不会增加脊髓缺血或卒中的风险;MCBRIDE等[17]对TEVAR中封堵LSA的病人进行的一项长期随访结果显示，封堵LSA并不会对病人的精神心理或身体健康有影响;同时有研究表明，封堵LSA不会增加病人左上肢缺血症状的风险以及影响病人左上肢的正常活动。近年来国外有术者尝试封堵LSA后预防性行LSA旁路转流术，结果显示TEVAR中封堵LSA后常规LSA旁路转流术是不必要的，旁路转流术可能会增加术后并发症发生率和死亡率，单纯封堵LSA而无旁路转流术可能与术后较低的死亡率和并发症相关，只有极少数病人在封堵LSA的TEVAR后1年内需要行旁路转流术[18]。国内相关研究显示，封堵LSA后病人左上肢耐受良好，并且不会增加术后近远期脑梗死的风险[19-20]。
在临床上，如果因为封堵LSA而产生了术后左上肢严重缺血甚至脑缺血、脊髓缺血的症状，必须考虑重建LSA血运。目前，重建LSA血运的方法主要有转流技术、烟囱技术、开窗和分支支架技术[21]，这些术式对术者要求较高，技术上有一定难度。血运重建也需要承担包括脑血管意外和相关的锁骨下动脉、锁骨下静脉、臂丛神经、迷走神经、膈神经和胸导管损伤的风险[22-23]。国外有研究表明，颈动脉-锁骨下动脉转流术术后卒中的发生率为2%[24]，更甚者膈神经损伤高达12.6%[25]，LSA转流术手术死亡率为1.2%～5.0%[26]，从而增加了TEVAR的总体风险。同时，血运重建相应会增加手术时间及手术难度，增加病人经济负担，这些都是术者应考虑到的因素。此外，常规的血运重建能否减少围术期卒中的发生率并不明确，2009年血管外科学会的一份共识声明指出，接受TEVAR的病人LSA血运重建的现有证据质量非常低[27]。由于我们医院心脏中心已经掌握烟囱支架技术，当病人病变部位距离LSA较近时，封堵LSA如果出现较严重的并发症，我们可以及时通过烟囱支架技术解决封堵LSA带来的突发事件。
本文研究结果显示，封堵LSA组与未封堵组并发症发生率尤其是神经系统并发症发生率差异无统计学意义;封堵组与未封堵组均有1例存在上肢缺血并发症，其中封堵组症状较重，给予烟囱支架重建LSA血运后缺血症状得到有效改善;未封堵组1例上肢缺血症状较轻，不影响病人正常生活及生命安全，病人顺利出院。我们认为，术中借助DSA对于裂口的判斷非常重要，选择安全距离行TEVAR决定着手术的成败及术后效果，对术后出现严重缺血并发症的病人行血运重建，选择合适的血运重建方式也对病人预后产生影响，一般来说，应用烟囱支架技术进行血运重建相对更安全可靠[28]。 本研究也存在一些不足之处，入选的病例数较少，为单中心研究，可能会出现一定的偏倚，之后我们将持续增加样本数量，进行多中心的回顾研究;有时术中封堵LSA是迫不得已的手术行为，非随机性，可能存在一些误差。
综上所述，对于急性Standford B型主动脉夹层或动脉瘤需要行TEVAR，且颈动脉、椎基底动脉及Wills环均正常的病人，当其近端胸主动脉病变与LSA距离<15 mm时，封闭LSA是必须的，也是可行的。术中封堵LSA并不显著增加手术的并发症发生率，一旦出现缺血需要进行血运重建，可以通过多种方式安全进行。
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（本文编辑 黄建乡）