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例1：男，60岁，有糖尿病史、冠心病史20余年，安装心脏起搏器4年。2004年初在我社区接受规范化管理治疗。患者饮食控制及运动均能坚持，给予诺和灵30R早餐前14IU，晚餐前8IU 小时，午饭后口服二甲双胍0．5g治疗，治疗半年其血糖始终维持在空腹6．8~7．1mmol／L，餐后2小时8．1~9.8 mmol/L左右，病情平稳。2005年6月患者出现乏力，多尿等症状，血压120／70mmHg，心率60次／分，律齐，双肺(-)，腹部(-)，双下肢无浮肿，急查空腹血糖为12.3mmol／L。经细致追问病史得知，患者爱人因急性心肌梗死住院治疗，即将行心脏搭桥手术，患者一方面要为爱人手术筹款，一方面惧怕心脏手术有生命危险，故而考虑血糖波动与其情绪紧张有关，医生给予了心理疏导并适当增加了胰岛素的剂量，但6月份血糖始终不平稳，直至7月患者家人出院，病人病情才逐渐恢复。
例2：女，55岁，BMI23．1，糖尿病史10年，从2004年开始口服格华止0．5g tid、格列美脲2mg 1次/日，睡前皮下注射诺和灵N 6IU治疗。血糖空腹为6．0~6．6mmol/L，餐后2小时为8.0~8．8mmol左右，糖化血红蛋白6．5％，病情平稳。7月份因自我监测血糖发现早晨空腹8.4mmol／L，餐后2小时14．8mmol／L，且夜间难以入睡前来就诊。询问病史得知，患者女儿因婚姻问题离家出走，患者不能接受现实，表现得情绪激动，不停地拭泪。查体BP130／80mmHg，心率80次／分，律齐，双肺(-)，双下肢无水肿。遂将睡前胰岛素加至8IU，并嘱规律运动，同时用较长的时间给予了心理和行为指导。历时2个月后患者心情渐趋平稳，空腹血糖5.9mmol／L。跟踪得知其女儿已回家。考虑病人情绪已恢复如常，故胰岛素剂量恢复6IU。以后患者多次复查血糖均在合格范围内。
例3：56岁，女，BMI21，糖尿病史8年余，长期口服糖适平30mg1日3次，饮食控制良好，喜运动，每周3次以上，以登山、散步为主，糖化血红蛋白维持在5．6％左右，病情平稳。2005年8月患者亲眼目睹爱犬被汽车轧死后，患者出现乏力，周身不适，失眠前来就诊。查BP180／80mmHg，心率92次／分，律齐，双肺(-)，双下肢无水肿。空腹血糖7．9mmol／L，餐后2小时11．1 mmol／L。医生给予了患者心理疏导，加服拜糖平治疗。1周后追访病人，其情绪稳定，血糖降至合格范围。
讨 论
以上病例是我社区中心发现家庭事件对糖尿病人产生不良影响的一部分。他们都是由于环境因素刺激而使机体产生了应激反应，出现临床症状和化验指标的异常，导致血糖控制不佳。医学上应激是指机体在遭受各种有害刺激时所处的一种状态，此种状态的基础是体内出现的一系列神经内分泌反应。不良的家庭事件会使机体产生应激反应，这种反应在糖尿病患者中血糖的变化是最明显的。有研究表明，糖尿病患者在初期患病时存在对疾病本身的恐惧，易产生忧愁、悲哀，对生活和未来失去信心等情绪反应，使血糖值波动较大。紧张性生活事件对血糖变化的直接影响效应最大，研究发现紧张性生活事件使IGT转为2-DM患者的总频度和总强度显著增加[2]。在本报告中的病例均为患病多年，管理规范的糖尿病人，当他们受到不良事件刺激时，同样发生了血糖的升高，导致血糖在一段时间内始终维持在高水平不易控制。医学心理学及免疫学的研究发现，糖尿病的个性行为特征常表现为情绪不稳，神经过敏，适应力差，内向，被动，依赖，幼稚，不安全感，优柔寡断，心理常处于抑郁状态。持续或过强的心理应激，导致丘脑-肾上腺髓质系统和垂体-肾上腺皮质系统的机能变化，以及这些变化对胰岛细胞的反应。因此，社会环境的突然改变、亲人惨死、骤然惊吓、无辜的冤枉、诬陷、难以容忍的挫折和勃然大怒等造成的应激状态，增加交感胺、皮质激素等升血糖的效应，致使血糖迅速升高[2]。随着生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转变，人们对DM的心身因素越来越重视。DM可引发许多心理问题，心理问题又会影响DM的代谢控制，二者相互作用，相互联系，从而形成恶性循环，严重地影响了DM患者的康复和预后，有研究发现心理干预能有效地稳定病人情绪；消除焦虑、抑郁、敌对性症状，也改善了躯体症状。以上病例报告也说明：①在糖尿病人的病程中，不仅药物、饮食、运动等因素影响病情，心理因素同样不容忽视，医生在治疗患者时除“五大原则”外，还必须重视对病人的心理疏导和治疗，要帮助病人消除心理紧张刺激，以利于血糖的控制。②社区医生与专科医生相比，具有许多优势。例如：门诊时间相对充裕，对病人的病情、工作、生活、家庭有较深的了解，与病人的关系融洽。社区医生可以按照WHO提出的五大治疗原则对病人进行多方位科学指导，规范治疗。但如何使病人血糖值长期在一个合理的范围内，是医生和病人共同努力要达到的一个基本目标。社区医生要根据社区特点，充分发挥医疗优势，转变医疗模式。要与患者交朋友，促感情，做一个耐心的倾听者，了解他们的生活、家庭、爱好等内容，只有这样才能使病人信任你，向你吐露心声，以便掌握第一手与病情有关的资料，切实作好社区患者健康的守门人。③全科医师要掌握心理学知识，思想上重视心理治疗，对患者的常规检查不应局限于体检和化验，还要了解他们的生活起居等内容，更不能忽视做心理检查和心理治疗。心理治疗的主要目的是改善病人情绪反应和提高他们对糖尿病医疗计划的遵从性，帮助患者及时走出心理阴影，缩短对病情的影响。④有研究表明：积极应对方式和社会支持利用度可减少IGT向2型糖尿病转化[2]。本报告中的病例也说明了这一点，在医生的心理疏导下或随着时间的推移，病人能够释怀不良刺激，病情随之好转，血糖恢复合理水平。病人是医疗中的主体，要尽量保持思想乐观，情绪稳定，保持心理卫生，所以学习一些心理知识也是必要的。
今年我国卫生工作的重点在社区，这为社区医生提供了更加宽广的舞台，社区医生必须认识到心理社会因素对疾病的发生、发展及其转归都有重要的影响，心理治疗是社区医疗的一个重要手段。
参考文献
1 鬲北陵，戴晓阳，姚树桥，等.紧张性生活事件在人类2型糖尿病发生中的作用。中国临床心理学杂志，1997，5(3)：134-138
2 唐彩平,冯维斌.2型糖尿病患者的社会心理特征及中西医心理治疗.广州中医药大学学报，2000，3期第17卷
例2：女，55岁，BMI23．1，糖尿病史10年，从2004年开始口服格华止0．5g tid、格列美脲2mg 1次/日，睡前皮下注射诺和灵N 6IU治疗。血糖空腹为6．0~6．6mmol/L，餐后2小时为8.0~8．8mmol左右，糖化血红蛋白6．5％，病情平稳。7月份因自我监测血糖发现早晨空腹8.4mmol／L，餐后2小时14．8mmol／L，且夜间难以入睡前来就诊。询问病史得知，患者女儿因婚姻问题离家出走，患者不能接受现实，表现得情绪激动，不停地拭泪。查体BP130／80mmHg，心率80次／分，律齐，双肺(-)，双下肢无水肿。遂将睡前胰岛素加至8IU，并嘱规律运动，同时用较长的时间给予了心理和行为指导。历时2个月后患者心情渐趋平稳，空腹血糖5.9mmol／L。跟踪得知其女儿已回家。考虑病人情绪已恢复如常，故胰岛素剂量恢复6IU。以后患者多次复查血糖均在合格范围内。
例3：56岁，女，BMI21，糖尿病史8年余，长期口服糖适平30mg1日3次，饮食控制良好，喜运动，每周3次以上，以登山、散步为主，糖化血红蛋白维持在5．6％左右，病情平稳。2005年8月患者亲眼目睹爱犬被汽车轧死后，患者出现乏力，周身不适，失眠前来就诊。查BP180／80mmHg，心率92次／分，律齐，双肺(-)，双下肢无水肿。空腹血糖7．9mmol／L，餐后2小时11．1 mmol／L。医生给予了患者心理疏导，加服拜糖平治疗。1周后追访病人，其情绪稳定，血糖降至合格范围。
讨 论
以上病例是我社区中心发现家庭事件对糖尿病人产生不良影响的一部分。他们都是由于环境因素刺激而使机体产生了应激反应，出现临床症状和化验指标的异常，导致血糖控制不佳。医学上应激是指机体在遭受各种有害刺激时所处的一种状态，此种状态的基础是体内出现的一系列神经内分泌反应。不良的家庭事件会使机体产生应激反应，这种反应在糖尿病患者中血糖的变化是最明显的。有研究表明，糖尿病患者在初期患病时存在对疾病本身的恐惧，易产生忧愁、悲哀，对生活和未来失去信心等情绪反应，使血糖值波动较大。紧张性生活事件对血糖变化的直接影响效应最大，研究发现紧张性生活事件使IGT转为2-DM患者的总频度和总强度显著增加[2]。在本报告中的病例均为患病多年，管理规范的糖尿病人，当他们受到不良事件刺激时，同样发生了血糖的升高，导致血糖在一段时间内始终维持在高水平不易控制。医学心理学及免疫学的研究发现，糖尿病的个性行为特征常表现为情绪不稳，神经过敏，适应力差，内向，被动，依赖，幼稚，不安全感，优柔寡断，心理常处于抑郁状态。持续或过强的心理应激，导致丘脑-肾上腺髓质系统和垂体-肾上腺皮质系统的机能变化，以及这些变化对胰岛细胞的反应。因此，社会环境的突然改变、亲人惨死、骤然惊吓、无辜的冤枉、诬陷、难以容忍的挫折和勃然大怒等造成的应激状态，增加交感胺、皮质激素等升血糖的效应，致使血糖迅速升高[2]。随着生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转变，人们对DM的心身因素越来越重视。DM可引发许多心理问题，心理问题又会影响DM的代谢控制，二者相互作用，相互联系，从而形成恶性循环，严重地影响了DM患者的康复和预后，有研究发现心理干预能有效地稳定病人情绪；消除焦虑、抑郁、敌对性症状，也改善了躯体症状。以上病例报告也说明：①在糖尿病人的病程中，不仅药物、饮食、运动等因素影响病情，心理因素同样不容忽视，医生在治疗患者时除“五大原则”外，还必须重视对病人的心理疏导和治疗，要帮助病人消除心理紧张刺激，以利于血糖的控制。②社区医生与专科医生相比，具有许多优势。例如：门诊时间相对充裕，对病人的病情、工作、生活、家庭有较深的了解，与病人的关系融洽。社区医生可以按照WHO提出的五大治疗原则对病人进行多方位科学指导，规范治疗。但如何使病人血糖值长期在一个合理的范围内，是医生和病人共同努力要达到的一个基本目标。社区医生要根据社区特点，充分发挥医疗优势，转变医疗模式。要与患者交朋友，促感情，做一个耐心的倾听者，了解他们的生活、家庭、爱好等内容，只有这样才能使病人信任你，向你吐露心声，以便掌握第一手与病情有关的资料，切实作好社区患者健康的守门人。③全科医师要掌握心理学知识，思想上重视心理治疗，对患者的常规检查不应局限于体检和化验，还要了解他们的生活起居等内容，更不能忽视做心理检查和心理治疗。心理治疗的主要目的是改善病人情绪反应和提高他们对糖尿病医疗计划的遵从性，帮助患者及时走出心理阴影，缩短对病情的影响。④有研究表明：积极应对方式和社会支持利用度可减少IGT向2型糖尿病转化[2]。本报告中的病例也说明了这一点，在医生的心理疏导下或随着时间的推移，病人能够释怀不良刺激，病情随之好转，血糖恢复合理水平。病人是医疗中的主体，要尽量保持思想乐观，情绪稳定，保持心理卫生，所以学习一些心理知识也是必要的。
今年我国卫生工作的重点在社区，这为社区医生提供了更加宽广的舞台，社区医生必须认识到心理社会因素对疾病的发生、发展及其转归都有重要的影响，心理治疗是社区医疗的一个重要手段。
参考文献
1 鬲北陵，戴晓阳，姚树桥，等.紧张性生活事件在人类2型糖尿病发生中的作用。中国临床心理学杂志，1997，5(3)：134-138
2 唐彩平,冯维斌.2型糖尿病患者的社会心理特征及中西医心理治疗.广州中医药大学学报，2000，3期第17卷