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[摘要]择医实践是指当一个人感到不适，为了证实是否有疾病和为了减少疾痛为目的寻求帮助的行为，是医学人类学研究主要课题之一。由于社会文化背景、地理条件等因素，藏族聚居地区医疗模式显现出多元共存，与之对应，当地民众的择医实践也呈现出一种多元状态。正是由于人们多元择医实践的诉求、固守与调适，才推进着多元医疗模式在发展中适应区域群体的文化变迁、需求改变而日趋完善，由此医疗模式与择医实践形成了互动、互构关系。
[关键词]医学人类学;多元医疗;藏族聚居地区;择医实践
中图分类号：C957文献标识码：A文章编号：1674-9391（2021）04-0080-09
基金项目：中央高校基本科研业务费专项资金资助“医学人类学视角下的老年人疾痛研究——以肃南裕固族自治县皇城镇为例”（2019jbkyxs031）阶段性成果。
作者简介：张瀝元（1992-），女，吉林长春人，兰州大学西北少数民族研究中心博士研究生，研究方向：医学人类学与民族社会学研究。甘肃 兰州 730000 1953年，考迪尔（W.Caudill）的“医学应用人类学”一文最先提及医学人类学这一名称。人类学家福斯特（Forst）指出，医疗模式应包括所有促进健康的信仰、活动、科学知识和该群体成员对这个体系所贡献的技能。[1]54他将医疗模式分为非西方医疗模式和西方医疗模式，非西方医疗模式主要是指传统的民族医疗模式。[1]71-7319世纪70年代，西方学界开始逐渐关注非西方传统的医学知识与相关实践，研究主要聚焦于亚洲的多元医疗体系、民族医疗的发展及其效用等方面。医学人类学家莱斯利（Leslie）引领了对非西方传统医疗的研究，提出在同一个社会中，多种医疗并存的现象。他认为，若想鼓励发展中国家更好地进行传统医学的实践，就要对当地的医学多元化性质进行深入了解。[2]在其主编的《亚洲医学体系：比较的研究》一书中，莱斯利将研究重点集中于医学知识的产生与继承，收录了有关亚洲医学研究的数十篇作品，并将其与西方医学进行比较。[3]在民族医疗方面，克雷-R-简斯（Craig R.Janes）以藏医和其他亚洲医疗模式为例指出，由于生物医学成本的螺旋式上升以及慢性病、精神障碍等全球负担的不断增加，作为生物医学的替代品——亚洲本土医学日益发展，但如果不注重对本土认识论的关注，本土医疗模式将不可避免地转向狭窄的草药传统，并失去那些最宝贵和最有效的诊断和治疗要素;[4]进而，他还描述了上述问题的发生过程以及如何避免和抵制的方法。克莱曼（Kleinman）则在民族医学的效用方面做出评价，他认为，民族医学的效果评价受到两种做法的困扰：一是在片段印象的基础上做出科学主义的论断，直接将民族医学归为封建思潮的产物，否认其实践、合理效用;二是将生物医学的部分观分析、“见病不见痛”的特点与民族医学进行对比，过分浪漫化民族医学。[5]321我国对医学人类学的研究自20世纪80年代起得到各大高校研究机构的重视，经历了译介国外学说和理论到逐步呈发展之势，并在吸收借鉴的过程中转向自觉本土化的应用研究。20世纪90年代后期至今，学者们开始在田野调查基础上进行本土化的实证研究，[6]乌仁其其格发表的《蒙古族萨满医疗的医学人类学阐释》指出，萨满的医疗实践和民众的文化解读是萨满医疗的核心，该医疗的产生和发展与其相关的社会生活环境、生产生活方式、社会变迁等因素密切相关。[7]张实的《云南少数民族社区医学信仰中的二元性分析》则分析了云南少数民族在医学信仰上的二元性，探讨了巫与医的同根性，对云南少数民族地区的巫医进行了功能性分析。[8]刘小幸的《彝族医疗保健——一个观察科学与巫术的窗口》一书以彝族的医疗和卫生保健为例，运用医学人类学的理论，对彝族的社会医疗进行分析与探讨，为中国的医疗模式和医学人类学发展带来了新的灵感与启示。[9]另有郑艳姬、谢操的《身心整合：治疗仪式的疗愈功能探讨——对彝族诺苏人的考察》，段忠玉、李东红的《多元医疗模式共存的医学人类学分析——以西双版纳傣族村寨为例》，徐君、李沛容的《医学人類学视野下的民族地区医疗体系——四川省凉山州木里藏族自治县的案例》等，诸多学者对不同地区民族医疗体系现状及其积极效用、地方民众的求医行为等进行了深入分析探讨。
通过对相关文献的梳理，笔者发现国内学界相关研究多集中于对某一地区医疗模式或是民众择医实践的阐释，鲜有对于二者关系的深入研究。据此，本文尝试以一个典型藏族村落C村为个案，对以下问题做出思考与论证：当地民众的择医实践现状如何？个体患病后影响其择医实践的因素有哪些？进而对区域医疗模式与择医实践的关系及内涵表现予以阐释。
一、 藏族聚居地区多元医疗背景
1949年以前，现代医疗在我国藏族聚居地区表现为历史性的缺失，较长时期内大多数区域的医疗条件处于缺医少药的状态。中华人民共和国成立以后，国家以中西结合的医疗方针为指导思想，以合理利用医疗资源为手段，整改医疗卫生状况，培养了一批医疗人才，建立了乡镇、农村医疗卫生网，由此形成的卫生网络成为国家生命政治管理体系中最重要环节。[10]这一举措，一定程度上改善了藏族聚居区的医疗卫生条件。
现代医疗指从生物医学视角来解释与治疗疾病，凭借科技力量获得快速的发展，在现代人类社会治疗人类的疾病方面发挥着主导作用，是被大多数国家和地区政府肯定的正统医学体系。在大多数语境中，西医指代了现代医学。[11]除了世界上公认的西方现代医疗模式，藏族聚居地区还存在其他医疗模式。从社会文化与地理环境而言，藏族民众生活的地区多为地理位置偏僻、交通不便、社会发展较为封闭的区域，现代医疗介入较晚，当地人在承受恶劣自然条件与无法自愈的疾病时，自然而然会将一些希望转向神灵的力量。据《藏医史》记载，西藏早在氏族部落时期（公元前3世纪），当地居民就有“有毒就有药”的朴素认知。另按苯教史《朗杰》所述，两千多年前已有用苯教文抄写的三种医书，载有治疫病法九种。兹后，随着医疗实践经验的日益积累，并积极引进其它民族之医药成果，最终形成了具有完整理论体系和独特风格的藏医学[12]，并且成为中国医学宝库中的一颗明珠，得到了世界认可。 本文所考查的田野点C村是一个典型的藏族村落，位于四川省甘孜州德格县县境东部，玉曲下游两岸，距县城137公里，海拔3860米。2015年末，全村总户数190户，共925人，当年人均收入（除精准扶贫）3000元，主要收入来源是放牧与挖草药。①人类学家凯博文博士把一个文化内的医疗体系分为三个互相关联的次模式，即专业人员、土俗医生、大众医疗，用来描绘医学保障体系中三个相互重叠的部分：大众的、民间的和专业的。[13]根据这一理论模式，笔者在结合C村多种医疗模式并存现象的基础上，将C村的医疗模式现状分为民族传统医疗（藏医医疗）、寺院医疗以及现代医疗。但是在当地民众的眼中，上述三种医疗次模式并没有十分明确的边界，择医实践是基于这种共存、互补、交融的多元医疗模式现状下的选择。
二、民众多元择医实践发展
（一）现代医疗发展下的选择
20世纪早期，现代医学传入中国。1949年前，我国少数民族地区几乎没有正规的现代医疗，医疗卫生状况普遍落后，处于缺医少药的状态。[2]据载，1950年甘孜藏族自治州建立前仅有医院1所（设在康定），县卫生所5个，病床只有15张，医务人员35人，药物缺少，收费颇高;疫病流行，患者死亡率很高。[14]中华人民共和国成立后，国家十分重视民族地区医疗卫生问题，由驻军卫生队开展社会医疗服务，现代医疗在民族地区发展迅速。自20世纪50年代推行免费医疗到60年代初实行的“免、减、收”相结合的政策，再到60年代中期有效的健康保障网络的建立，[2]在上述大环境下，C村所在的甘孜藏族自治州医疗卫生事业发展迅速。1952年10月，甘孜藏族自治州人民医院成立。同年6月，成立德格县卫生院，有行政、医护人员共3人，医疗设备简陋，逐步开展接生、一般缝合手术和常见病的诊治工作。1956年1月30日，县卫生院改称德格县人民医院，设防疫科、妇幼保健科，医护人员增至17名，将原藏式平房改建为瓦房，开设有16张床位的住院部，医疗业务逐步扩大。70年代，为各公社培养了不脱产的赤脚医生86人。由于当地藏族民众大多家庭经济来源为放牧、挖草药，患了病以后得不到及时的救治，因此从20世纪50年代起卫生部门坚持巡回医疗，为偏僻、游动性较大的牧民治病送药。若发生疫情，从县、区卫生院抽调骨干组成数支医疗队分赴区、乡救治病人，控制疫情。至1970年，包括C村所属的错阿乡在内的18个乡卫生所全部成立。[15]363-368
从解放初县医院成立，再到1970年错阿乡卫生所成立，以及70年代重点放在赤脚医生的培养与合作医疗上，C村的现代医疗取得了显著发展，一个较为健全的由县级到村级的现代医疗体系初步形成。尤其是20世纪80年代起医疗人员不断进修深造，当地现代医疗得到较大发展。笔者在文献中找到并整理了一些数据，以下表说明现代医疗在该地的发展：[16]2057表1甘孜州医疗卫生事业发展①
由表1可知，甘孜州的医疗卫生机构由2002年的422个发展到2016年的2724个，急救中心于2014年增设，至2016年已发展到19个。上表可见近十四年甘孜州整体医疗发展状况，尤其是现代医疗水平整体呈现显著的上升趋势。1949年前该地区几乎没有现代医疗的存在，以后县医院、乡镇卫生所相继成立，无论从专业医疗的技术人员、医疗条件还是从国家给予的经费而言，现代医疗体系水平在当地整体上日渐发展。但是也不乏困境，比如据载1974年7月培训、发展“赤脚医生”60名，在全县农牧区建立起合作医疗站2个，在农牧区基层开展常见病诊治工作;1980年以后，大部分医疗站闭门歇业。1988年，全县仅存2个合作医疗站继续开展诊治业务。[6]364因此，尽管现代医疗的传入很大程度上弥补了当地医疗环境的不足，现代医疗的知识不断被当地的藏族民众所熟悉，甚至成为很多人患病后择医实践的首选。但不可否认的是，当地现代医疗资源与模式还是相对欠缺、不够完善。
案例1NM 男 45 藏族 司机
我现在都是看西医啊，非常方便，直接吃，也不要煮你说对不对，吃了就好了，哪儿不舒服一吃就不疼了。有的时候打卦，阿克经常会让我去看看西医，我还要跑车，不能耽搁。但是現在有时候看不起啊，一点点药就上百了，一检查更贵了，而且我们有病都不会去镇医院，没有什么医生，药也不好，都去县城，开车去。
当地藏族民众对于西医并不排斥，其科学性、高效性的确深受人们的青睐，但不容忽视的是，乡村医疗条件粗陋、价格高昂等因素也让当地人另作他选。
（二）传统医疗选择：民族医疗与寺院仪式医疗
“医疗模式是一种地方性知识体系，主要由知识、信仰、技术、角色、规范、价值观、思想方式、态度、习惯、仪式和符号等组成。人们对治疗疾病的看待方式和求医行为受其所处社会文化、生态环境的制约。”[17]20“关外蛮民不知医药，有病则以巫为医，一切寒温时疫及痘症等病，只知唪经解厄，以致夭亡甚多。”[18]20在现代医疗传入之前，当地民众对于疾病的治疗方法主要是求神保佑即宗教治疗以及藏医医疗两种方法。田野点C村隶属甘孜州德格县，藏医文化十分浓厚，当地人对于民族医疗情有独钟。据笔者田野观察，当地的藏医模式治疗场所主要分为藏医院、藏医诊所及寺院。德格县城就有一所历史悠久的藏医院，而私人开的诊所与寺院内的藏医多为僧人担任。
案例2CD男 60 藏族 牧民
我喜欢藏医，这是我们本民族的么。西医是吃了，这好了，那痛，我们藏医不一样，藏医是慢慢的给你治疗，很舒服的，价格也合适的。而且藏医我们都认识，西医听不懂了要发火。
对于民族身份的认同与情感使得藏医成为很多藏族民众患病后的首选。而其无副作用、语言相通等优势，更是让当地人对于藏医这一医疗模式情有独钟。值得强调的是，相比现代医疗的严肃化、环境陌生化以及单向性“遵从医嘱”，藏医本身所具有的语言熟悉化、身份认同以及双向互动参与，可以说从人文主义角度更加关注到患者的心理适从。也因为价格相对西医便宜，减轻了患者医疗负担，使得藏医更为民众所接受。克莱曼博士曾指出，“传统民族医疗之所以有疗效，可以成功，根本就在于医护人员与病患有相同的世界观，而现代医疗采取的弗洛伊德病因解释，无法取得病患的认同。”[19]所以，当医疗体系的医者与病患拥有共同文化背景时，疗法更易得到病患的理解与认同。 笔者在田野时也时常听到一些对于现有藏医模式的不满，比如“老藏医太少了”，“有一个诊所，但是還不怎么开门”，“有年轻的，我们都不信任，现在学藏医的也少了，好藏医也少了。”③诸如此类对于藏医模式下医师断层化及不信任等话语，显示出目前藏医体系的诸多不完善之处。
寺院仪式医疗的选择。藏传佛教对于藏族民众的世界观与行为规范起着重要的指导作用，使得人们对世界、对其自身与他人、对身体、疾病的看法都浸染着一定导向。C村也不例外，由于地方性知识与认知的差异，当地人对疾病认知与现代医疗模式的疾病认知不同，他们将病因多归因于鬼神作怪，由此寺院承担着两种治疗的功能——藏医的治疗与寺院仪式的治疗，且大部分寺院的治疗功能以后者为主。许多民众会去寺院找僧人打卦或者请僧人念经驱鬼，以获得精神层面的慰藉。
案例3BM 女 40打工人员
之前我的膝盖经常不舒服，会痛，很严重。后来家人带我去打卦，僧人授意让磕大头10万个。我回家就开始几乎每天都磕，后来渐渐地就有效果了，完成的时候开始好转了。
通过一些仪式治疗，当地人不仅可以获得心灵、精神层面的稳定与平衡，还能一定程度上发挥了调节生理功能的作用。上述案例提及的当地民众经常进行的一个宗教仪式活动——磕长头，对患者的生理、体质方面而言确实是锻炼身体的好方法，当身体在不断做类似五体投地运动的时候，能够加快全身的气血流通，促进血液循环。而从心理与精神层面而言，患者认为通过这种虔诚的跪拜方式，能够驱除业障，治愈身体不适。在当地，人们相信神灵有可能介入到日常生活之中，善恶有报，一切皆有因缘。[20]又因“医佛本是一体”，所以寺院仪式治疗的存在能够满足当地人的一定心理诉求。社会学家威廉·科克汉姆（William Kirk Cunningham）指出：“当人们患病或者出现某些不适反应，向周围社会做出寻求帮助的行为即就医行为。这也是对医疗服务的利用。”[21]111C村村民在疾病认知与求医实践上具有多向性与多元性。在其世界观里，并不否认现代医疗与藏医这类专业治疗对疾病的抑制和消解，也认为鬼神等超自然力量与疾病发生有着紧密联系，有的疾病只有用宗教力量才可以祛除，所以有时他们会请僧人或者活佛来消灾治病。[22]
在上述多元医疗模式下，当地民众对于多元医疗模式实践体验的不同之处也有着自己的理解。根据田野资料，笔者将其整理如下：
由表2可知，虽然当地民众择医实践的模式不同，但均有自己的解释逻辑，其中治疗效果、有无副作用、医患关系、科学性等，都是其进行择医实践的主要依据。同时，也就意味着不同医疗模式之间的差异在一定情况下可以起到互补之效，即病患可能利用多种医疗模式的优势治疗疾病，由此当地择医实践不仅仅是一元的，可能是二元或者多元。
三、民众医疗实践的人类学分析
（一）民众择医实践的多元类型
麦肯尼克在求医行为通用理论基础上提出了社会心理模式，他认为“病患一般是在情景判断的影响下做出的症状反应，这个判断可能会受到周遭人的影响，但是更大的影响是来自病患所处的社会环境与其本身的文化程度、知识以及习惯经验”[23]。根据田野点民众的择医实践、一般择医依据与实践分类，笔者认为C村村民的择医实践类型如下：
1.针对性选择。医疗体系作为文化的重要组成部分，具有多重功能，只有将医疗体系放置于整个社会文化环境中来观察，才能充分了解各成员行为。[8]20由于文化系统的不同，导致C村民众对于疾病的认知与医疗知识更多源自宗教信仰的影响与对其周遭亲朋经验的总结，并基于现代观念不断深入，导致在人们的认识里，致使疾病发生的可能性不只有一种原因。除了西方医疗思想下细菌入侵致使身体机能变坏以外，人们还觉得和自己的业障有关，需要宗教信仰等方式驱除。久而久之，在当地人心里形成了一个关于不同医疗模式适用于不同疾病、不同医疗模式存在优劣的总结，比如笔者在田野时经常听到“藏医适合慢性病”“西医主要治疗得快”此类话语，这也造成人们选择不同医疗模式各自治疗的情况，即针对性的一元治疗类型。
2.多元性应对。除了上述择医实践情况，当地人的择医实践还有一种情况——多元模式共同治疗。许烺光在对1942年发生于云南西镇霍乱的探究中，发现当地既采取了科学的预防措施，也采取了打醮、超度祖先亡灵、法术与道德戒律等办法。[24]在面对一些难以治疗的疾病或者紧急的疾病时，C村的民众往往选择“西医止痛、藏医慢治”，双管齐下的方式，或者“神治为主，医治为辅”“医治为主，神治为辅”的方式，[25]218以一种多元性应对机制进行治疗。
实际上，当地人在择医实践时，并不知晓也不会考察不同医疗模式的理论体系，人们在意的是不同疾病需要哪一种医疗模式，或者什么阶段应该怎么治疗。在当地人眼里，“医佛本就是一体”，所以无论是代表科学的现代医疗，还是具有民族传统的藏医医疗抑或是信仰仪式方面的寺院医疗，这几种医疗模式并不冲突，人们主要是想完成目标诉求——治愈疾病，所以选择多种医疗模式实现有效治疗。
（二）民众择医实践的影响因素
当地择医实践存在差异的原因，体现为主体性因素与外在性因素两方面，并不同程度地影响、制约着当地民众的择医实践。
1.情感因素。在临床治疗中，医生从病人的病痛叙述中推导出解释模式，这是分析病人对其状况认识的一种途径。[26]因此，民众在就医时的病痛叙事即患者表达自己的病情与想法的效果比较重要。相比现代医疗，藏医与寺院仪式治疗的医生、护士、僧人等多为藏族，在病情的表述与沟通时，病患无疑可以畅通且放心地陈述病情。这种语言相通以及民族身份、宗教信仰上的双重认同因素，使得患病后心理相对脆弱的患者自然乐于选择藏医与寺院仪式医疗。
2.经济因素。首先，现代医疗高昂的医疗费用是一些当地人放弃现代医疗的原因之一。当地民众大多生活水平不高，对于西医治疗方式中“只是看病”和一些在他们眼里不必要的检查费用让一些藏族民众在患病后望而却步。其次，当地现代医疗条件的简陋与交通因素也制约着人们的选择。虽然当地的现代医疗较过去已有大的改善，镇上就设有现代医院，但是大部分民众往往不会选择去那里，而是宁愿去较远的县医院。当被问及原因时，很多人都回答“没什么药，没什么人，治疗得不行”，因此基层现代医疗显现“虚有其表”之状。同时，当地滞后的经济发展也导致许多家庭出行困难，尽管村落周边道路已修缮得较好，然而进县城看一次病需要花费不少时间和费用。此外，还有一些民众因工作需要不愿浪费过多的时间在路上。基于上述种种因素，一些私人诊所及周边寺院构成的藏医与寺院仪式治疗便成为人们重要的选择。 3.现代化的介入与传播。伴随现代化不断介入的现代医疗，与政府政策的扶持与重视，使得越来越多的當地民众认识到现代医疗的科学性与有效性，加之一些外出务工人员在外接受并逐渐习惯了现代医疗，返乡后依旧愿意选择现代医疗，这些都在一定程度上影响着周围亲友的疾病认知与择医实践。
以上是人们择医实践产生差异的诸因素。尽管不同医疗模式实践存在一定差异性，但笔者认为，面对多元医疗模式，当地民众在患病后能够相对理性地根据自己对病因、医疗模式的认知与经验，选择一个或多种适合的医疗模式进行治疗。
（三）需求理论下的民众择医实践
在当地认知中，“疾病”并非单指生理、身体的不适，它是当地人文化想象的产物，并深深融入整个社区的认知模式中，进而制约着人们的实践。当疾病入侵后，患者因身体或心理不适先去医院就诊，这是患者在面对病痛时寻求帮助的本能，所以面对多元医疗模式的选择时就会对疗效有现实的要求与心理、生理多层需求。医院和医护人员满足患者需求的医疗服务能力，是决定医患关系是否和谐的关键因素。在疾病治疗过程中，患者的需求是多样化的，他们多样化需求的重要性逐渐降低，形成一个层次结构，这就是患者需求的层次，[27]马斯洛的需要层次理论提供了相应的支持。他认为，“人的需要有五层，包括：生理、安全、归属与情感、尊重以及自我实现的需要。而其中的生理、安全上需要和感情需要都是低级的需要，而尊重和自我实现需要则是高级需要，是要通过内部因素才能满足的”[28]。不仅如此，马林诺夫斯基的“文化功能论”同样基于“需求”，即文化是为满足人类各种需求的一种手段。[29]也就意味着人们在患病后，其需求是具有层级性且多元的。
在藏族聚居地区，如果一种医疗模式不能提供让病患满意的疗效，那么人们就会转向寻求替代疗法的帮助，因此替代医疗模式获得了生存空间，这也就解释了多元医学模式与多元择医实践存在的可能。此外，患者的经济需求、情感需求和公平需求与社会制度、社会结构、亲属关系、宗教信仰、医疗条件等因素交织在一起。[19]也就是说，基于民众自身需求的层级性与多元性，导致其择医实践也是多元的，通过不同的择医实践来满足其层级性与多元性的需求。不管是C村这样的藏族聚居区，还是在其他民族地区，人们在患病后的择医实践往往具有层级性。当人们患病后，正如笔者已提及的，首先按照自己的认识和亲朋的建议寻求治疗帮助，此时一般是通过藏医或者现代医疗寻找祛除身体不适的办法。当长时间的治疗后仍得不到痊愈时，人们会自然而然地寻求另一种医疗模式，或者上升到更高一层的需要——精神层面的满足，呈现出一种特殊的层级性诉求治疗。如前所述，当地民众的多元择医实践中，现代医疗与藏医能够较好地满足底层需求，即生理与安全的需求，尤其是现代医疗模式实践可以快速予以病患生理上的满足。而相较现代医疗模式下陌生的环境和人文关怀的缺失，藏医医疗、寺院仪式医疗体系则能更好满足后三层较高的需求，即归属于爱、尊重与自我实现的需求。由此可见，正是由于人们的多种层次需求导致了多元医疗择医实践的现状，也正是由于多种医疗实践的互补关系，才使得人们的多种需求得以满足。
（四）传统与现代交织下的民众择医实践
传统文化与现代文化的碰撞与交融使得当地民众在医疗实践方面呈现着固守与替换的选择。由于独特的自然生态环境、宗教氛围以及C村村民的生活习惯，使得村民们固守着民族传统，因此民族医疗和寺院仪式治疗在当地医疗实践中一直占据着重要地位，当地人也一直固守着对于疾病的认知与治疗模式。然而，随着中国经济的快速发展，即使是传统的藏族村落与外部世界的关系也在现代化和全球经济一体化的背景下发生着变化。随着现代观念的持续介入，人们对周围事物的认知和选择处于不断的替换和更新中。虽然当地人仍然会认为疾病与一些神秘的力量有关，比如人自身造成的“业障”，但是逐渐认识到疾病可能是由细菌引起的。正如埃文斯-普里查德（Evans-Pritchard）在《阿赞德人的巫术、神谕和魔法》中所指出的，疾病和死亡在阿赞德人眼中是与魔法有关的，比如有些类似于烧伤的疾病与火有关。[30]493当地藏族民众亦如此，由自然生态环境、社会文化与传统医疗模式等所汇聚的影响深植于其世界观里，人们依旧相信疾病与一些神秘力量有关，但是这并不妨碍人们经由现代性不断更新与调适自己对于疾病的认知，从而导致医疗实践的新选择。
在C村村民认知中，不同的医疗体系之间并非相互冲突，而是归于不同的实践层面，加上村民患病后出于“实用主义”的心理，人们往往力图最大限度地利用各种资源来解决和应对自身的困难、疾病。由于当地医疗状况的特殊性，从1949年前的缺医少药，到现在的多元医疗模式共存，尽管现代医疗、藏医或是寺院仪式医疗均存在各自的缺陷，但整体来说均在不断完善与发展中，当地村民可以在多元医疗模式中取长补短以满足需求。无论哪一种医疗模式，对于C村村民而言，更多的是根据自身区域环境、疾病认知以及各种医疗体系的可及性来做出选择。同时，经历时代变迁，人们的疾病观念、治疗理念等也相应改变着，存在一定的文化性、适应性与合理性，人们越来越倾向于选择一个既能满足自己内心又能治疗身体的医疗实践方式。
四、医疗模式与择医实践的互动与互构趋势
C村特殊的自然生态环境、社会文化背景等多种内外因素，形成了当地的多元医疗模式。面对多元的医疗模式，虽然存在情感、经济等因素的制约，当地民众依旧较为理性地进行多元化择医实践，而择医实践的多元与需求也反过来促进了地方多元医疗的进一步发展。某种程度上说，医疗模式与择医实践形成了互动、互构、相辅相成的一对关系。
不管是藏医、寺院仪式医疗还是现代医疗，都是伴随着人类的产生、发展而不断发展的，并且承担着各自的功能。多元医疗模式意味着它既扬弃了现代医疗模式的不足，也继承了寺院仪式治疗与民族医疗的优势，满足了患者多样化的需求。一方面，现代医疗的优势在于不断加深民众对于疾病的生物医学和病理机制的客观认识，促进手术和化学药物治疗的有效进展;但缺点在于过于关注疾病对患者的身体影响，而很容易忽视社会文化影响下患者的观念和行为与疾病的成因及对身体的影响之间的密切联系。[31]所以，现代医学技术的介入、兴起及其缺陷一定程度上增进了藏族民众对于民族传统医学的认同，即寺院仪式治疗与藏医医疗。另一方面，随着现代生物医学的广泛传播，人们试图在医学技术和治疗领域复兴传统藏医的发展，希望使其更科学化。在这种情况下，多元医疗模式就以一种相互促进的方式为民众服务，也即意味着多元医疗模式引导着民众的择医实践。 另一层面来讲，医疗模式的多元化又可以说是由医疗实践的多元化来决定的。医学模式主要包括社会成员为改善健康状况而提供的信念、活动、理论知识和功能。[32]54，即是人们在面对疾病和疼痛时所采用的就医和医疗行为、观念、技术方法等的总和。由于择医实践——病患的求医行为是以解决病患自身安危为最终目标，基于治愈的择医实践就导向了对于多元化医疗模式的选择，或者是形塑了多元医疗模式，并且推进着多元医疗模式的不断更新发展。
可以说，疾病一直伴随着人类的形成与发展，每一种文化类型都有其独特的医疗文化模式，医疗文化也是一个地区社会文化的重要组成部分。类似C村这样的传统藏族村落，在现代化的持续影响与现代医疗的不断深入之下，民众原有的疾病认知与治疗理念被打破，同时又基于区域独有的传统文化、宗教信仰、地理条件与政策扶持等使得原本的医疗模式得以维继，与现代医疗一起共同构建了区域多元化医疗模式，传统与现代两种认知体系在乡土社会相互作用并且逐渐整合。在择医实践中，人们既相信现代医疗体系的科学性与精确性，又认可本民族的传统医疗与寺院仪式治疗的力量。尽管经济条件、政策扶持等因素会影响其求医行为以及医疗体系的发展，但人们对于健康和祛除疾病的渴求，必然发挥其主观能动性在多元医疗体系中做出自己的判断，尽可能多地、较为理性地利用当地医疗资源。可以看出，随着社会文化与医疗环境的变迁，当地人逐渐形成了属于自己的一套医疗认知和择医实践，这套医学认知和择医实践所具有的共时性在田野调查中司空见惯。虽然现在可供当地人选择的医疗模式是多元的，但它们不是相互摈斥的，而是相互依存和包容的，[14]这与人们的择医实践息息相关。也就是说，多元医疗模式与多元择医实践在发展、实践中实现了互构。
五、结语
由于多元医疗模式的存在，使得藏族聚居区域民众的多元择医实践成为可能，也正是由于人们多元择医实践的诉求、固守与调适，才推进着多元医疗模式在发展中适应区域群体的文化变迁、需求改变而日趋完善，由此医疗模式与择医实践形成了互动、互构关系。此外还应意识到，民众的择医实践是医疗模式发展和变化的动力，只有全面把握民众择医实践的类型和特点及其与当地医疗体系的关系，政府和有关部门才能准确地在医疗卫生领域完善改制，进而更好地满足人們的医疗需求。因此，民族地区既要加强基层现代医疗的发展，还应看到特殊社会文化背景下的传统民族医疗在民众认知与实践中占有的比重，兼顾到民族传统医疗的延续，弘扬我国传统民族文化[33]。这就需要多层面的共同合力与分别着力，首先，国家层面要结合当地特殊的社会文化背景与自然生态环境，关注民族地区多元医疗模式、医疗模式与择医实践之间互构的关系与趋势，做出合理的医疗文化服务的政策指导与保障，正确引导区域医疗模式的发展。其次，当地政府要将传统文化、认知与现代观念、科技相融入，做到“文化自觉”，使民族地区的医疗模式既涵盖现代医疗的科学性特征，又囊括传统民族医疗的人文性等特点，做到取长补短，才能更有利于医护机构采取恰当的治疗手段，从多方面使民众的医疗需求得到满足。最后，当地民众应积极配合国家与政府的相关政策，与有关部门共同合力建构当地文化系统，参与到民族地区的医疗文化建设中来，多层级紧密配合、三管齐下以求提高我国民族地区的医疗服务水平，促进社会和谐、良性的发展。
注释：
①资料来自田野访谈.ND，藏族，男，牧民，35岁，访谈时间：2017.07.21。
②笔者查阅文献统计整理。
③DZ，藏族，女，73岁，访谈时间：2017.07.21;CM，藏族，男，牧民，49岁，访谈时间：2017.07.23。
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收稿日期：2020-12-30责任编辑：许瑶丽
[关键词]医学人类学;多元医疗;藏族聚居地区;择医实践
中图分类号：C957文献标识码：A文章编号：1674-9391（2021）04-0080-09
基金项目：中央高校基本科研业务费专项资金资助“医学人类学视角下的老年人疾痛研究——以肃南裕固族自治县皇城镇为例”（2019jbkyxs031）阶段性成果。
作者简介：张瀝元（1992-），女，吉林长春人，兰州大学西北少数民族研究中心博士研究生，研究方向：医学人类学与民族社会学研究。甘肃 兰州 730000 1953年，考迪尔（W.Caudill）的“医学应用人类学”一文最先提及医学人类学这一名称。人类学家福斯特（Forst）指出，医疗模式应包括所有促进健康的信仰、活动、科学知识和该群体成员对这个体系所贡献的技能。[1]54他将医疗模式分为非西方医疗模式和西方医疗模式，非西方医疗模式主要是指传统的民族医疗模式。[1]71-7319世纪70年代，西方学界开始逐渐关注非西方传统的医学知识与相关实践，研究主要聚焦于亚洲的多元医疗体系、民族医疗的发展及其效用等方面。医学人类学家莱斯利（Leslie）引领了对非西方传统医疗的研究，提出在同一个社会中，多种医疗并存的现象。他认为，若想鼓励发展中国家更好地进行传统医学的实践，就要对当地的医学多元化性质进行深入了解。[2]在其主编的《亚洲医学体系：比较的研究》一书中，莱斯利将研究重点集中于医学知识的产生与继承，收录了有关亚洲医学研究的数十篇作品，并将其与西方医学进行比较。[3]在民族医疗方面，克雷-R-简斯（Craig R.Janes）以藏医和其他亚洲医疗模式为例指出，由于生物医学成本的螺旋式上升以及慢性病、精神障碍等全球负担的不断增加，作为生物医学的替代品——亚洲本土医学日益发展，但如果不注重对本土认识论的关注，本土医疗模式将不可避免地转向狭窄的草药传统，并失去那些最宝贵和最有效的诊断和治疗要素;[4]进而，他还描述了上述问题的发生过程以及如何避免和抵制的方法。克莱曼（Kleinman）则在民族医学的效用方面做出评价，他认为，民族医学的效果评价受到两种做法的困扰：一是在片段印象的基础上做出科学主义的论断，直接将民族医学归为封建思潮的产物，否认其实践、合理效用;二是将生物医学的部分观分析、“见病不见痛”的特点与民族医学进行对比，过分浪漫化民族医学。[5]321我国对医学人类学的研究自20世纪80年代起得到各大高校研究机构的重视，经历了译介国外学说和理论到逐步呈发展之势，并在吸收借鉴的过程中转向自觉本土化的应用研究。20世纪90年代后期至今，学者们开始在田野调查基础上进行本土化的实证研究，[6]乌仁其其格发表的《蒙古族萨满医疗的医学人类学阐释》指出，萨满的医疗实践和民众的文化解读是萨满医疗的核心，该医疗的产生和发展与其相关的社会生活环境、生产生活方式、社会变迁等因素密切相关。[7]张实的《云南少数民族社区医学信仰中的二元性分析》则分析了云南少数民族在医学信仰上的二元性，探讨了巫与医的同根性，对云南少数民族地区的巫医进行了功能性分析。[8]刘小幸的《彝族医疗保健——一个观察科学与巫术的窗口》一书以彝族的医疗和卫生保健为例，运用医学人类学的理论，对彝族的社会医疗进行分析与探讨，为中国的医疗模式和医学人类学发展带来了新的灵感与启示。[9]另有郑艳姬、谢操的《身心整合：治疗仪式的疗愈功能探讨——对彝族诺苏人的考察》，段忠玉、李东红的《多元医疗模式共存的医学人类学分析——以西双版纳傣族村寨为例》，徐君、李沛容的《医学人類学视野下的民族地区医疗体系——四川省凉山州木里藏族自治县的案例》等，诸多学者对不同地区民族医疗体系现状及其积极效用、地方民众的求医行为等进行了深入分析探讨。
通过对相关文献的梳理，笔者发现国内学界相关研究多集中于对某一地区医疗模式或是民众择医实践的阐释，鲜有对于二者关系的深入研究。据此，本文尝试以一个典型藏族村落C村为个案，对以下问题做出思考与论证：当地民众的择医实践现状如何？个体患病后影响其择医实践的因素有哪些？进而对区域医疗模式与择医实践的关系及内涵表现予以阐释。
一、 藏族聚居地区多元医疗背景
1949年以前，现代医疗在我国藏族聚居地区表现为历史性的缺失，较长时期内大多数区域的医疗条件处于缺医少药的状态。中华人民共和国成立以后，国家以中西结合的医疗方针为指导思想，以合理利用医疗资源为手段，整改医疗卫生状况，培养了一批医疗人才，建立了乡镇、农村医疗卫生网，由此形成的卫生网络成为国家生命政治管理体系中最重要环节。[10]这一举措，一定程度上改善了藏族聚居区的医疗卫生条件。
现代医疗指从生物医学视角来解释与治疗疾病，凭借科技力量获得快速的发展，在现代人类社会治疗人类的疾病方面发挥着主导作用，是被大多数国家和地区政府肯定的正统医学体系。在大多数语境中，西医指代了现代医学。[11]除了世界上公认的西方现代医疗模式，藏族聚居地区还存在其他医疗模式。从社会文化与地理环境而言，藏族民众生活的地区多为地理位置偏僻、交通不便、社会发展较为封闭的区域，现代医疗介入较晚，当地人在承受恶劣自然条件与无法自愈的疾病时，自然而然会将一些希望转向神灵的力量。据《藏医史》记载，西藏早在氏族部落时期（公元前3世纪），当地居民就有“有毒就有药”的朴素认知。另按苯教史《朗杰》所述，两千多年前已有用苯教文抄写的三种医书，载有治疫病法九种。兹后，随着医疗实践经验的日益积累，并积极引进其它民族之医药成果，最终形成了具有完整理论体系和独特风格的藏医学[12]，并且成为中国医学宝库中的一颗明珠，得到了世界认可。 本文所考查的田野点C村是一个典型的藏族村落，位于四川省甘孜州德格县县境东部，玉曲下游两岸，距县城137公里，海拔3860米。2015年末，全村总户数190户，共925人，当年人均收入（除精准扶贫）3000元，主要收入来源是放牧与挖草药。①人类学家凯博文博士把一个文化内的医疗体系分为三个互相关联的次模式，即专业人员、土俗医生、大众医疗，用来描绘医学保障体系中三个相互重叠的部分：大众的、民间的和专业的。[13]根据这一理论模式，笔者在结合C村多种医疗模式并存现象的基础上，将C村的医疗模式现状分为民族传统医疗（藏医医疗）、寺院医疗以及现代医疗。但是在当地民众的眼中，上述三种医疗次模式并没有十分明确的边界，择医实践是基于这种共存、互补、交融的多元医疗模式现状下的选择。
二、民众多元择医实践发展
（一）现代医疗发展下的选择
20世纪早期，现代医学传入中国。1949年前，我国少数民族地区几乎没有正规的现代医疗，医疗卫生状况普遍落后，处于缺医少药的状态。[2]据载，1950年甘孜藏族自治州建立前仅有医院1所（设在康定），县卫生所5个，病床只有15张，医务人员35人，药物缺少，收费颇高;疫病流行，患者死亡率很高。[14]中华人民共和国成立后，国家十分重视民族地区医疗卫生问题，由驻军卫生队开展社会医疗服务，现代医疗在民族地区发展迅速。自20世纪50年代推行免费医疗到60年代初实行的“免、减、收”相结合的政策，再到60年代中期有效的健康保障网络的建立，[2]在上述大环境下，C村所在的甘孜藏族自治州医疗卫生事业发展迅速。1952年10月，甘孜藏族自治州人民医院成立。同年6月，成立德格县卫生院，有行政、医护人员共3人，医疗设备简陋，逐步开展接生、一般缝合手术和常见病的诊治工作。1956年1月30日，县卫生院改称德格县人民医院，设防疫科、妇幼保健科，医护人员增至17名，将原藏式平房改建为瓦房，开设有16张床位的住院部，医疗业务逐步扩大。70年代，为各公社培养了不脱产的赤脚医生86人。由于当地藏族民众大多家庭经济来源为放牧、挖草药，患了病以后得不到及时的救治，因此从20世纪50年代起卫生部门坚持巡回医疗，为偏僻、游动性较大的牧民治病送药。若发生疫情，从县、区卫生院抽调骨干组成数支医疗队分赴区、乡救治病人，控制疫情。至1970年，包括C村所属的错阿乡在内的18个乡卫生所全部成立。[15]363-368
从解放初县医院成立，再到1970年错阿乡卫生所成立，以及70年代重点放在赤脚医生的培养与合作医疗上，C村的现代医疗取得了显著发展，一个较为健全的由县级到村级的现代医疗体系初步形成。尤其是20世纪80年代起医疗人员不断进修深造，当地现代医疗得到较大发展。笔者在文献中找到并整理了一些数据，以下表说明现代医疗在该地的发展：[16]2057表1甘孜州医疗卫生事业发展①
由表1可知，甘孜州的医疗卫生机构由2002年的422个发展到2016年的2724个，急救中心于2014年增设，至2016年已发展到19个。上表可见近十四年甘孜州整体医疗发展状况，尤其是现代医疗水平整体呈现显著的上升趋势。1949年前该地区几乎没有现代医疗的存在，以后县医院、乡镇卫生所相继成立，无论从专业医疗的技术人员、医疗条件还是从国家给予的经费而言，现代医疗体系水平在当地整体上日渐发展。但是也不乏困境，比如据载1974年7月培训、发展“赤脚医生”60名，在全县农牧区建立起合作医疗站2个，在农牧区基层开展常见病诊治工作;1980年以后，大部分医疗站闭门歇业。1988年，全县仅存2个合作医疗站继续开展诊治业务。[6]364因此，尽管现代医疗的传入很大程度上弥补了当地医疗环境的不足，现代医疗的知识不断被当地的藏族民众所熟悉，甚至成为很多人患病后择医实践的首选。但不可否认的是，当地现代医疗资源与模式还是相对欠缺、不够完善。
案例1NM 男 45 藏族 司机
我现在都是看西医啊，非常方便，直接吃，也不要煮你说对不对，吃了就好了，哪儿不舒服一吃就不疼了。有的时候打卦，阿克经常会让我去看看西医，我还要跑车，不能耽搁。但是現在有时候看不起啊，一点点药就上百了，一检查更贵了，而且我们有病都不会去镇医院，没有什么医生，药也不好，都去县城，开车去。
当地藏族民众对于西医并不排斥，其科学性、高效性的确深受人们的青睐，但不容忽视的是，乡村医疗条件粗陋、价格高昂等因素也让当地人另作他选。
（二）传统医疗选择：民族医疗与寺院仪式医疗
“医疗模式是一种地方性知识体系，主要由知识、信仰、技术、角色、规范、价值观、思想方式、态度、习惯、仪式和符号等组成。人们对治疗疾病的看待方式和求医行为受其所处社会文化、生态环境的制约。”[17]20“关外蛮民不知医药，有病则以巫为医，一切寒温时疫及痘症等病，只知唪经解厄，以致夭亡甚多。”[18]20在现代医疗传入之前，当地民众对于疾病的治疗方法主要是求神保佑即宗教治疗以及藏医医疗两种方法。田野点C村隶属甘孜州德格县，藏医文化十分浓厚，当地人对于民族医疗情有独钟。据笔者田野观察，当地的藏医模式治疗场所主要分为藏医院、藏医诊所及寺院。德格县城就有一所历史悠久的藏医院，而私人开的诊所与寺院内的藏医多为僧人担任。
案例2CD男 60 藏族 牧民
我喜欢藏医，这是我们本民族的么。西医是吃了，这好了，那痛，我们藏医不一样，藏医是慢慢的给你治疗，很舒服的，价格也合适的。而且藏医我们都认识，西医听不懂了要发火。
对于民族身份的认同与情感使得藏医成为很多藏族民众患病后的首选。而其无副作用、语言相通等优势，更是让当地人对于藏医这一医疗模式情有独钟。值得强调的是，相比现代医疗的严肃化、环境陌生化以及单向性“遵从医嘱”，藏医本身所具有的语言熟悉化、身份认同以及双向互动参与，可以说从人文主义角度更加关注到患者的心理适从。也因为价格相对西医便宜，减轻了患者医疗负担，使得藏医更为民众所接受。克莱曼博士曾指出，“传统民族医疗之所以有疗效，可以成功，根本就在于医护人员与病患有相同的世界观，而现代医疗采取的弗洛伊德病因解释，无法取得病患的认同。”[19]所以，当医疗体系的医者与病患拥有共同文化背景时，疗法更易得到病患的理解与认同。 笔者在田野时也时常听到一些对于现有藏医模式的不满，比如“老藏医太少了”，“有一个诊所，但是還不怎么开门”，“有年轻的，我们都不信任，现在学藏医的也少了，好藏医也少了。”③诸如此类对于藏医模式下医师断层化及不信任等话语，显示出目前藏医体系的诸多不完善之处。
寺院仪式医疗的选择。藏传佛教对于藏族民众的世界观与行为规范起着重要的指导作用，使得人们对世界、对其自身与他人、对身体、疾病的看法都浸染着一定导向。C村也不例外，由于地方性知识与认知的差异，当地人对疾病认知与现代医疗模式的疾病认知不同，他们将病因多归因于鬼神作怪，由此寺院承担着两种治疗的功能——藏医的治疗与寺院仪式的治疗，且大部分寺院的治疗功能以后者为主。许多民众会去寺院找僧人打卦或者请僧人念经驱鬼，以获得精神层面的慰藉。
案例3BM 女 40打工人员
之前我的膝盖经常不舒服，会痛，很严重。后来家人带我去打卦，僧人授意让磕大头10万个。我回家就开始几乎每天都磕，后来渐渐地就有效果了，完成的时候开始好转了。
通过一些仪式治疗，当地人不仅可以获得心灵、精神层面的稳定与平衡，还能一定程度上发挥了调节生理功能的作用。上述案例提及的当地民众经常进行的一个宗教仪式活动——磕长头，对患者的生理、体质方面而言确实是锻炼身体的好方法，当身体在不断做类似五体投地运动的时候，能够加快全身的气血流通，促进血液循环。而从心理与精神层面而言，患者认为通过这种虔诚的跪拜方式，能够驱除业障，治愈身体不适。在当地，人们相信神灵有可能介入到日常生活之中，善恶有报，一切皆有因缘。[20]又因“医佛本是一体”，所以寺院仪式治疗的存在能够满足当地人的一定心理诉求。社会学家威廉·科克汉姆（William Kirk Cunningham）指出：“当人们患病或者出现某些不适反应，向周围社会做出寻求帮助的行为即就医行为。这也是对医疗服务的利用。”[21]111C村村民在疾病认知与求医实践上具有多向性与多元性。在其世界观里，并不否认现代医疗与藏医这类专业治疗对疾病的抑制和消解，也认为鬼神等超自然力量与疾病发生有着紧密联系，有的疾病只有用宗教力量才可以祛除，所以有时他们会请僧人或者活佛来消灾治病。[22]
在上述多元医疗模式下，当地民众对于多元医疗模式实践体验的不同之处也有着自己的理解。根据田野资料，笔者将其整理如下：
由表2可知，虽然当地民众择医实践的模式不同，但均有自己的解释逻辑，其中治疗效果、有无副作用、医患关系、科学性等，都是其进行择医实践的主要依据。同时，也就意味着不同医疗模式之间的差异在一定情况下可以起到互补之效，即病患可能利用多种医疗模式的优势治疗疾病，由此当地择医实践不仅仅是一元的，可能是二元或者多元。
三、民众医疗实践的人类学分析
（一）民众择医实践的多元类型
麦肯尼克在求医行为通用理论基础上提出了社会心理模式，他认为“病患一般是在情景判断的影响下做出的症状反应，这个判断可能会受到周遭人的影响，但是更大的影响是来自病患所处的社会环境与其本身的文化程度、知识以及习惯经验”[23]。根据田野点民众的择医实践、一般择医依据与实践分类，笔者认为C村村民的择医实践类型如下：
1.针对性选择。医疗体系作为文化的重要组成部分，具有多重功能，只有将医疗体系放置于整个社会文化环境中来观察，才能充分了解各成员行为。[8]20由于文化系统的不同，导致C村民众对于疾病的认知与医疗知识更多源自宗教信仰的影响与对其周遭亲朋经验的总结，并基于现代观念不断深入，导致在人们的认识里，致使疾病发生的可能性不只有一种原因。除了西方医疗思想下细菌入侵致使身体机能变坏以外，人们还觉得和自己的业障有关，需要宗教信仰等方式驱除。久而久之，在当地人心里形成了一个关于不同医疗模式适用于不同疾病、不同医疗模式存在优劣的总结，比如笔者在田野时经常听到“藏医适合慢性病”“西医主要治疗得快”此类话语，这也造成人们选择不同医疗模式各自治疗的情况，即针对性的一元治疗类型。
2.多元性应对。除了上述择医实践情况，当地人的择医实践还有一种情况——多元模式共同治疗。许烺光在对1942年发生于云南西镇霍乱的探究中，发现当地既采取了科学的预防措施，也采取了打醮、超度祖先亡灵、法术与道德戒律等办法。[24]在面对一些难以治疗的疾病或者紧急的疾病时，C村的民众往往选择“西医止痛、藏医慢治”，双管齐下的方式，或者“神治为主，医治为辅”“医治为主，神治为辅”的方式，[25]218以一种多元性应对机制进行治疗。
实际上，当地人在择医实践时，并不知晓也不会考察不同医疗模式的理论体系，人们在意的是不同疾病需要哪一种医疗模式，或者什么阶段应该怎么治疗。在当地人眼里，“医佛本就是一体”，所以无论是代表科学的现代医疗，还是具有民族传统的藏医医疗抑或是信仰仪式方面的寺院医疗，这几种医疗模式并不冲突，人们主要是想完成目标诉求——治愈疾病，所以选择多种医疗模式实现有效治疗。
（二）民众择医实践的影响因素
当地择医实践存在差异的原因，体现为主体性因素与外在性因素两方面，并不同程度地影响、制约着当地民众的择医实践。
1.情感因素。在临床治疗中，医生从病人的病痛叙述中推导出解释模式，这是分析病人对其状况认识的一种途径。[26]因此，民众在就医时的病痛叙事即患者表达自己的病情与想法的效果比较重要。相比现代医疗，藏医与寺院仪式治疗的医生、护士、僧人等多为藏族，在病情的表述与沟通时，病患无疑可以畅通且放心地陈述病情。这种语言相通以及民族身份、宗教信仰上的双重认同因素，使得患病后心理相对脆弱的患者自然乐于选择藏医与寺院仪式医疗。
2.经济因素。首先，现代医疗高昂的医疗费用是一些当地人放弃现代医疗的原因之一。当地民众大多生活水平不高，对于西医治疗方式中“只是看病”和一些在他们眼里不必要的检查费用让一些藏族民众在患病后望而却步。其次，当地现代医疗条件的简陋与交通因素也制约着人们的选择。虽然当地的现代医疗较过去已有大的改善，镇上就设有现代医院，但是大部分民众往往不会选择去那里，而是宁愿去较远的县医院。当被问及原因时，很多人都回答“没什么药，没什么人，治疗得不行”，因此基层现代医疗显现“虚有其表”之状。同时，当地滞后的经济发展也导致许多家庭出行困难，尽管村落周边道路已修缮得较好，然而进县城看一次病需要花费不少时间和费用。此外，还有一些民众因工作需要不愿浪费过多的时间在路上。基于上述种种因素，一些私人诊所及周边寺院构成的藏医与寺院仪式治疗便成为人们重要的选择。 3.现代化的介入与传播。伴随现代化不断介入的现代医疗，与政府政策的扶持与重视，使得越来越多的當地民众认识到现代医疗的科学性与有效性，加之一些外出务工人员在外接受并逐渐习惯了现代医疗，返乡后依旧愿意选择现代医疗，这些都在一定程度上影响着周围亲友的疾病认知与择医实践。
以上是人们择医实践产生差异的诸因素。尽管不同医疗模式实践存在一定差异性，但笔者认为，面对多元医疗模式，当地民众在患病后能够相对理性地根据自己对病因、医疗模式的认知与经验，选择一个或多种适合的医疗模式进行治疗。
（三）需求理论下的民众择医实践
在当地认知中，“疾病”并非单指生理、身体的不适，它是当地人文化想象的产物，并深深融入整个社区的认知模式中，进而制约着人们的实践。当疾病入侵后，患者因身体或心理不适先去医院就诊，这是患者在面对病痛时寻求帮助的本能，所以面对多元医疗模式的选择时就会对疗效有现实的要求与心理、生理多层需求。医院和医护人员满足患者需求的医疗服务能力，是决定医患关系是否和谐的关键因素。在疾病治疗过程中，患者的需求是多样化的，他们多样化需求的重要性逐渐降低，形成一个层次结构，这就是患者需求的层次，[27]马斯洛的需要层次理论提供了相应的支持。他认为，“人的需要有五层，包括：生理、安全、归属与情感、尊重以及自我实现的需要。而其中的生理、安全上需要和感情需要都是低级的需要，而尊重和自我实现需要则是高级需要，是要通过内部因素才能满足的”[28]。不仅如此，马林诺夫斯基的“文化功能论”同样基于“需求”，即文化是为满足人类各种需求的一种手段。[29]也就意味着人们在患病后，其需求是具有层级性且多元的。
在藏族聚居地区，如果一种医疗模式不能提供让病患满意的疗效，那么人们就会转向寻求替代疗法的帮助，因此替代医疗模式获得了生存空间，这也就解释了多元医学模式与多元择医实践存在的可能。此外，患者的经济需求、情感需求和公平需求与社会制度、社会结构、亲属关系、宗教信仰、医疗条件等因素交织在一起。[19]也就是说，基于民众自身需求的层级性与多元性，导致其择医实践也是多元的，通过不同的择医实践来满足其层级性与多元性的需求。不管是C村这样的藏族聚居区，还是在其他民族地区，人们在患病后的择医实践往往具有层级性。当人们患病后，正如笔者已提及的，首先按照自己的认识和亲朋的建议寻求治疗帮助，此时一般是通过藏医或者现代医疗寻找祛除身体不适的办法。当长时间的治疗后仍得不到痊愈时，人们会自然而然地寻求另一种医疗模式，或者上升到更高一层的需要——精神层面的满足，呈现出一种特殊的层级性诉求治疗。如前所述，当地民众的多元择医实践中，现代医疗与藏医能够较好地满足底层需求，即生理与安全的需求，尤其是现代医疗模式实践可以快速予以病患生理上的满足。而相较现代医疗模式下陌生的环境和人文关怀的缺失，藏医医疗、寺院仪式医疗体系则能更好满足后三层较高的需求，即归属于爱、尊重与自我实现的需求。由此可见，正是由于人们的多种层次需求导致了多元医疗择医实践的现状，也正是由于多种医疗实践的互补关系，才使得人们的多种需求得以满足。
（四）传统与现代交织下的民众择医实践
传统文化与现代文化的碰撞与交融使得当地民众在医疗实践方面呈现着固守与替换的选择。由于独特的自然生态环境、宗教氛围以及C村村民的生活习惯，使得村民们固守着民族传统，因此民族医疗和寺院仪式治疗在当地医疗实践中一直占据着重要地位，当地人也一直固守着对于疾病的认知与治疗模式。然而，随着中国经济的快速发展，即使是传统的藏族村落与外部世界的关系也在现代化和全球经济一体化的背景下发生着变化。随着现代观念的持续介入，人们对周围事物的认知和选择处于不断的替换和更新中。虽然当地人仍然会认为疾病与一些神秘的力量有关，比如人自身造成的“业障”，但是逐渐认识到疾病可能是由细菌引起的。正如埃文斯-普里查德（Evans-Pritchard）在《阿赞德人的巫术、神谕和魔法》中所指出的，疾病和死亡在阿赞德人眼中是与魔法有关的，比如有些类似于烧伤的疾病与火有关。[30]493当地藏族民众亦如此，由自然生态环境、社会文化与传统医疗模式等所汇聚的影响深植于其世界观里，人们依旧相信疾病与一些神秘力量有关，但是这并不妨碍人们经由现代性不断更新与调适自己对于疾病的认知，从而导致医疗实践的新选择。
在C村村民认知中，不同的医疗体系之间并非相互冲突，而是归于不同的实践层面，加上村民患病后出于“实用主义”的心理，人们往往力图最大限度地利用各种资源来解决和应对自身的困难、疾病。由于当地医疗状况的特殊性，从1949年前的缺医少药，到现在的多元医疗模式共存，尽管现代医疗、藏医或是寺院仪式医疗均存在各自的缺陷，但整体来说均在不断完善与发展中，当地村民可以在多元医疗模式中取长补短以满足需求。无论哪一种医疗模式，对于C村村民而言，更多的是根据自身区域环境、疾病认知以及各种医疗体系的可及性来做出选择。同时，经历时代变迁，人们的疾病观念、治疗理念等也相应改变着，存在一定的文化性、适应性与合理性，人们越来越倾向于选择一个既能满足自己内心又能治疗身体的医疗实践方式。
四、医疗模式与择医实践的互动与互构趋势
C村特殊的自然生态环境、社会文化背景等多种内外因素，形成了当地的多元医疗模式。面对多元的医疗模式，虽然存在情感、经济等因素的制约，当地民众依旧较为理性地进行多元化择医实践，而择医实践的多元与需求也反过来促进了地方多元医疗的进一步发展。某种程度上说，医疗模式与择医实践形成了互动、互构、相辅相成的一对关系。
不管是藏医、寺院仪式医疗还是现代医疗，都是伴随着人类的产生、发展而不断发展的，并且承担着各自的功能。多元医疗模式意味着它既扬弃了现代医疗模式的不足，也继承了寺院仪式治疗与民族医疗的优势，满足了患者多样化的需求。一方面，现代医疗的优势在于不断加深民众对于疾病的生物医学和病理机制的客观认识，促进手术和化学药物治疗的有效进展;但缺点在于过于关注疾病对患者的身体影响，而很容易忽视社会文化影响下患者的观念和行为与疾病的成因及对身体的影响之间的密切联系。[31]所以，现代医学技术的介入、兴起及其缺陷一定程度上增进了藏族民众对于民族传统医学的认同，即寺院仪式治疗与藏医医疗。另一方面，随着现代生物医学的广泛传播，人们试图在医学技术和治疗领域复兴传统藏医的发展，希望使其更科学化。在这种情况下，多元医疗模式就以一种相互促进的方式为民众服务，也即意味着多元医疗模式引导着民众的择医实践。 另一层面来讲，医疗模式的多元化又可以说是由医疗实践的多元化来决定的。医学模式主要包括社会成员为改善健康状况而提供的信念、活动、理论知识和功能。[32]54，即是人们在面对疾病和疼痛时所采用的就医和医疗行为、观念、技术方法等的总和。由于择医实践——病患的求医行为是以解决病患自身安危为最终目标，基于治愈的择医实践就导向了对于多元化医疗模式的选择，或者是形塑了多元医疗模式，并且推进着多元医疗模式的不断更新发展。
可以说，疾病一直伴随着人类的形成与发展，每一种文化类型都有其独特的医疗文化模式，医疗文化也是一个地区社会文化的重要组成部分。类似C村这样的传统藏族村落，在现代化的持续影响与现代医疗的不断深入之下，民众原有的疾病认知与治疗理念被打破，同时又基于区域独有的传统文化、宗教信仰、地理条件与政策扶持等使得原本的医疗模式得以维继，与现代医疗一起共同构建了区域多元化医疗模式，传统与现代两种认知体系在乡土社会相互作用并且逐渐整合。在择医实践中，人们既相信现代医疗体系的科学性与精确性，又认可本民族的传统医疗与寺院仪式治疗的力量。尽管经济条件、政策扶持等因素会影响其求医行为以及医疗体系的发展，但人们对于健康和祛除疾病的渴求，必然发挥其主观能动性在多元医疗体系中做出自己的判断，尽可能多地、较为理性地利用当地医疗资源。可以看出，随着社会文化与医疗环境的变迁，当地人逐渐形成了属于自己的一套医疗认知和择医实践，这套医学认知和择医实践所具有的共时性在田野调查中司空见惯。虽然现在可供当地人选择的医疗模式是多元的，但它们不是相互摈斥的，而是相互依存和包容的，[14]这与人们的择医实践息息相关。也就是说，多元医疗模式与多元择医实践在发展、实践中实现了互构。
五、结语
由于多元医疗模式的存在，使得藏族聚居区域民众的多元择医实践成为可能，也正是由于人们多元择医实践的诉求、固守与调适，才推进着多元医疗模式在发展中适应区域群体的文化变迁、需求改变而日趋完善，由此医疗模式与择医实践形成了互动、互构关系。此外还应意识到，民众的择医实践是医疗模式发展和变化的动力，只有全面把握民众择医实践的类型和特点及其与当地医疗体系的关系，政府和有关部门才能准确地在医疗卫生领域完善改制，进而更好地满足人們的医疗需求。因此，民族地区既要加强基层现代医疗的发展，还应看到特殊社会文化背景下的传统民族医疗在民众认知与实践中占有的比重，兼顾到民族传统医疗的延续，弘扬我国传统民族文化[33]。这就需要多层面的共同合力与分别着力，首先，国家层面要结合当地特殊的社会文化背景与自然生态环境，关注民族地区多元医疗模式、医疗模式与择医实践之间互构的关系与趋势，做出合理的医疗文化服务的政策指导与保障，正确引导区域医疗模式的发展。其次，当地政府要将传统文化、认知与现代观念、科技相融入，做到“文化自觉”，使民族地区的医疗模式既涵盖现代医疗的科学性特征，又囊括传统民族医疗的人文性等特点，做到取长补短，才能更有利于医护机构采取恰当的治疗手段，从多方面使民众的医疗需求得到满足。最后，当地民众应积极配合国家与政府的相关政策，与有关部门共同合力建构当地文化系统，参与到民族地区的医疗文化建设中来，多层级紧密配合、三管齐下以求提高我国民族地区的医疗服务水平，促进社会和谐、良性的发展。
注释：
①资料来自田野访谈.ND，藏族，男，牧民，35岁，访谈时间：2017.07.21。
②笔者查阅文献统计整理。
③DZ，藏族，女，73岁，访谈时间：2017.07.21;CM，藏族，男，牧民，49岁，访谈时间：2017.07.23。
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收稿日期：2020-12-30责任编辑：许瑶丽