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摘要：目的：分析N末端前体BNP（NT-proBNP）检验结果指导救治基层老年呼吸困难患者的效果。方法：回顾分析2020年1月至2021年6月因呼吸困难急诊入院的130例老年患者，2020年度66例患者为对照组予常规救治，2021年度64例患者为观察组，在NT-proBNP检测结果指导下救治。对两组患者抢救成功率、住院时间进行分析比较。结果：2021年度以NT-proBNP结果指导下救治的观察组的抢救成功率（87.50%）明显高于2020年度对照组（72.73%%），观察组住院天数（9.5士5.8）亦明显少于对照组（12.3士6.4）。结论：NT-proBNP检验结果指导救治基层老年呼吸困难患者效果明显，使患者明显获益，值得在基层推广应用。
关键词：呼吸困难;N末端前体BNP;老年人;基层
【Abstract】 Objective ：To investigate the clinical effects of N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP） in elderly patients with dyspnea in rural areas. Methods：Retrospective analysis of 130 elderly patients hospitalized due to dyspnea from January 2020 to June 2021. 66 patients in 2020 were treated as the control group and 64 patients in 2021 were treated as the observation group under the guidance of NT proBNP test results. The rescue success rate and hospitalization time of the two groups were analyzed and compared. Results ：The rescue success rate of the observation group treated under the guidance of NT proBNP results in 2021 （87.50%） was significantly higher than that of the control group in 2020 （72.73%）， and the length of hospital stay in the observation group （9.5±5.8） was significantly less than that in the control group （12.3±6.4）. Conclusion ：The results of NT proBNP test are effective in guiding the treatment of elderly patients with dyspnea in rural areas， which is worthy of popularization and application in the basic hospital.
【Key words】 NT-proBNP; elderly ; dyspnea ; rural areas
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10--01
呼吸困难是急诊常见急症，如不能及时施以正确有效的救治措施，常危及患者的生命。尤其是在农村、基层医院的呼吸困难患者，常常因缺乏明确的病史、缺乏超声心动图、MRI等辅助条件，且搬运、转送患者不便，不能及时正确判断是因为心力衰竭还是肺部疾患引起呼吸困难，容易造成抢救延误，引起严重后果。N末端B型脑钠肽前体（ NT-proBNP）检测已经推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断[1]。对64例老年呼吸困难患者进行NT-proBNP检验，根据NT-proBNP结果判断患者是否存在左心衰竭，进而施以相应救治措施，与未检测NT-proBNP的66例患者进行临床对比分析，结果如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 我院从2021年1月开始应用快速测定NT-proBNP项目，对呼吸困难的患者常规予NT-proBNP检测，根据检验结果判断是否存在心力衰竭，并制定相应的救治方案。选择2020年1月至2021年6月在我院内科住院救治的老年呼吸困难患者130例，排除急性冠脉綜合征、肿瘤晚期、和肝肾功能衰竭和未入院患者，年龄60～92（72.0 +8.3）岁，其中男77例、女53例。按照2020和2021年度分为对照组和观察组，对照组66例，观察组64例，两组性别、年龄比较无显著差异。
1.2 NT-proBNP测定方法 本院使用的仪器是广州万孚生物技术股份有限公司生产的干式荧光免疫分析仪FS-205和粤械注准20172401013 NT-proBNP测定试剂。采用免疫荧光双抗体夹心法定量检测人全血、血清或血浆中的NT-proBNP浓度。
1.3 诊断标准 所选患者为60岁以上。参考2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南，当NT-proBNP小于300 pg/mL时，排除心源性呼吸困难; 年龄小于75岁且NT-proBNP大于900 pg/mL时或年龄大于75岁且NT-proBNP大于1800 pg/mL时考虑存在心源性因素;NT-proBNP处于灰色区间时，结合临床判断，并动追踪NT-proBNP的变化。
1.4 治疗方法
1.4.1观察组救治方法 NT-prBNP小于300 pg/mL的患者，施以肺源性呼吸困难的救治方案。予给氧、清清理呼吸道、扩张支气管，化痰、抗感染药，必要时予胸腔穿刺、引流，无创辅助通气等措施。
年龄小于75岁且NT-proBNP大于900 pg/mL或年龄大于75岁且NT-proBNP大于1800 pg/mL的患者，以救治心力衰竭措施为主，取坐位或半坐位，中高流量给氧，心电、血压、氧饱和监护，予扩血管、利尿，必要时予强心药治疗，并积极处置血压、感染等诱因以及支持治疗。
NT-proBNP处于灰色区间时，结合临床综合分析判断，兼顾心源性和肺源性因素进行救治。
本组患者治疗期间动态检测NT-proBNP，根据其结果变化必要时调整救治方案，心源性呼吸困难患者治疗后NT-proBNP下降超过30%予出院。
1.4.2. 对照组救治方法
对照组患者未进行 NT-prBNP检测，亦无动态心电图、MRI等检查，常规予心电图、DR、生化等检验检查，结合临床综合判断患者呼吸困难的原因，采取相应的针对肺源性因素或者心源性因素的措施，必要时两者兼顧，在临床救治中依病情发展及时调整措施和方案。
1.5 疗效评价
临床疗效分为显效、好转、无效三个级别。明确心源性呼吸困难的患者，运用NYHA心功能分级标准，心功能改善2级以上的为显效，心功能改善1级的为有效，病情无好转或加重为无效。其它不明确为心源性呼吸困难的患者采用改良版mMRC量表评分，减少2分以上为显效，得分减少1分为有效，病情无好转或加重为无效。
1.6 统计学方法
计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用x检验;P<0.05时差异有统计学意义。
2结果
观察组抢救成功率（87.50 % ）明显高于对照组（72.73 %），观察组住院时间（9.5士5.8）亦明显少于对照组（12.3士6.4），详见下表。
3讨论
呼吸困难是内科常见的急症，引起呼吸困难的原因大部分是心源性和肺源性两种。呼吸困难的老年患者多数病情危重，若未能及时了解患者病史资料和有效的检验检查措施，往往很难及时明确病因，因而难以开展快速有效治疗[2]，容易导致病情加重甚至死亡的不良后果。农村基层的老年患者，病史资料多不完整，症状表述含糊，就诊往往不及时、转诊多被拒绝，常常合并有多种基础疾病，且基层医院往往缺乏超声音心动图、MRI、肺功能机等专业设备，临床医生对呼吸困难的老年患者多根据综合临床表现初步判断其病因是心源性还是肺源性为主，予相应病因治疗及对症治疗，难以判断的患者予经验性中性治疗。因临床判断准确率不高，造成部分患者救治措施针对性不强，难以快速见效，容易造成病情延误甚至加重不可逆转。因此，在基层、农村医院迫切需要及时快速鉴别呼吸困难患者是否存在心力衰竭的方法。NT-proBNP半衰期较长，血中的稳定性较好，在心力衰竭患者的诊断中有比较高的敏感性和特异性，呼吸困难的老年患者进行NT-proBNP检测，通过对患者血液中NT-proBNP的检测可以反映其心功能，当其浓度升高时则表示患者出现心功能不全的症状，此时患者就需及时进行针对性的治疗[3-5]，从而能及时获得确切的临床疗效，避免诊治的延误影响及时控制病情，导致严重不良后果。
肺部感染是慢性心功能不全急性发作的最常见诱发因素[6]，而心衰患者由于肺循环淤血易导致感染，两者交互影响[7]，容易形成恶性循环，导致病情进一步加重。急性左心衰竭或慢性心衰加重期的患者如不能及时得到正确的诊断和有效的救治，可能很快加重至不可逆转的低氧血症和休克，在数小时内就可能导致死亡，一般临床要求左心衰竭肺水肿的患者必需要在三个小时内病情得到初步控制，初步获得临床疗效。因此，呼吸困难的患者中及时发现和准确判断心力衰竭尤为关键，而基层医院却多数缺乏专业的诊断设施和技术，农村呼吸困难的患者也常常没有上转的条件或者不愿意上转，此时医生就不得不面对这样一个棘手的难题。NT-proBNP快速检测技术方法并不复杂，设备和耗料也逐渐普及国产化，其项目收费价格相对急危重症救治总体费用来说并不昂贵，适合在基层开展。今年以来，我们对农村的老年呼吸困难患者常规进行NT-proBNP检测，采用快速检测方法，及早为临床医生提供有力的证据。参考心力衰竭诊断和治疗指南推荐的NT-proBNP判断心衰标准，依据其结果判断病因主要为心源性或者肺源性，从而指导临床医生采取与之相应的救治措施，这些针对肺部疾患、心衰或者兼而有之的处置措施，能够尽早、果断应用于相应的患者，从而及时发挥作用。特别是判断存在左心衰竭的患者，及时应用利尿、扩血管减轻心脏负担、必要时予强心药物，往往能在短时间内阻止病情的恶化，为危重的患者赢得抢救时间。而对于NT-proBNP水平在灰色区间的患者，应着重处置肺部的病因和症状，基层医院一般缺乏细菌培养和药敏试验的条件，抗感染的措施往往在数天以后才能获得确切效果，在此期间，患者因感染问题而导致心衰加重的情况常有发生，临床医生在救治过程中需密切观察病情和动态监测其NT-proBNP的变化，在NT-proBNP水平达到心力衰竭诊断标准时，应及时调整措施，优先处置心衰肺水肿问题，避免因漏诊延误救治导致的加重甚至死亡的不良后果，减少医疗风险。我们在呼吸困难的患者中应用NT-proBNP快速检测半年来，总体上获得较为满意的效果，与未进行NT-proBNP检测的患者相比，总有效率比较高和平均住院时间比较短，此项目在农村基层开展应用可使患者明显获益，也是值得基层医院广泛采用的技术方法。
参考文献：
[1] 中国心力衰竭诊断和治疗指南，中华心血管病杂志[J].2018，46（10）：760-789
[2] 杨罡，王争君，朱琳燕，等.BNP检测在急诊呼吸困难患者病因诊断及心功能评估中的意义[J].海南医学，2016，27（13）：2115-2117
[3]梁俞，谢元斯.脑钠肽水平对急诊呼吸困难病因鉴别诊断的意义[刀.黑龙江医学，2019，43（02） ： 170-172.
[4]钟若英孟伟李海平等NT-proBNP在老年呼吸困难中的鉴别作用中国社区医师2018.34（36）：136-137
[5]黄守革，王道良，蔡正哲快速检测B型尿钠肽在急诊科呼吸困难患者中的临床应用研究[J].中国处方药2019，17（09）：154-155
[6]杨澄，罗梅梅，何彩霞，等.降钙素原与常见炎症指标在急性心衰合并肺部感染中的鉴别作用[J].岭南急诊医学杂志，2017，（2）：142-143
[7]张建国，丁明，袁娜娜.BNP及炎症因子与肺部感染合并心衰患者心功能的关系研究[J].中国循证心血管医学杂志，2017，（11）：1357-1359.
作者简介：张国城（197108），男，汉族，广东省大埔人，心血管副主任医师，本科学历，学士学位，研究方向：高血压、心力衰竭防治。
关键词：呼吸困难;N末端前体BNP;老年人;基层
【Abstract】 Objective ：To investigate the clinical effects of N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP） in elderly patients with dyspnea in rural areas. Methods：Retrospective analysis of 130 elderly patients hospitalized due to dyspnea from January 2020 to June 2021. 66 patients in 2020 were treated as the control group and 64 patients in 2021 were treated as the observation group under the guidance of NT proBNP test results. The rescue success rate and hospitalization time of the two groups were analyzed and compared. Results ：The rescue success rate of the observation group treated under the guidance of NT proBNP results in 2021 （87.50%） was significantly higher than that of the control group in 2020 （72.73%）， and the length of hospital stay in the observation group （9.5±5.8） was significantly less than that in the control group （12.3±6.4）. Conclusion ：The results of NT proBNP test are effective in guiding the treatment of elderly patients with dyspnea in rural areas， which is worthy of popularization and application in the basic hospital.
【Key words】 NT-proBNP; elderly ; dyspnea ; rural areas
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10--01
呼吸困难是急诊常见急症，如不能及时施以正确有效的救治措施，常危及患者的生命。尤其是在农村、基层医院的呼吸困难患者，常常因缺乏明确的病史、缺乏超声心动图、MRI等辅助条件，且搬运、转送患者不便，不能及时正确判断是因为心力衰竭还是肺部疾患引起呼吸困难，容易造成抢救延误，引起严重后果。N末端B型脑钠肽前体（ NT-proBNP）检测已经推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断[1]。对64例老年呼吸困难患者进行NT-proBNP检验，根据NT-proBNP结果判断患者是否存在左心衰竭，进而施以相应救治措施，与未检测NT-proBNP的66例患者进行临床对比分析，结果如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 我院从2021年1月开始应用快速测定NT-proBNP项目，对呼吸困难的患者常规予NT-proBNP检测，根据检验结果判断是否存在心力衰竭，并制定相应的救治方案。选择2020年1月至2021年6月在我院内科住院救治的老年呼吸困难患者130例，排除急性冠脉綜合征、肿瘤晚期、和肝肾功能衰竭和未入院患者，年龄60～92（72.0 +8.3）岁，其中男77例、女53例。按照2020和2021年度分为对照组和观察组，对照组66例，观察组64例，两组性别、年龄比较无显著差异。
1.2 NT-proBNP测定方法 本院使用的仪器是广州万孚生物技术股份有限公司生产的干式荧光免疫分析仪FS-205和粤械注准20172401013 NT-proBNP测定试剂。采用免疫荧光双抗体夹心法定量检测人全血、血清或血浆中的NT-proBNP浓度。
1.3 诊断标准 所选患者为60岁以上。参考2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南，当NT-proBNP小于300 pg/mL时，排除心源性呼吸困难; 年龄小于75岁且NT-proBNP大于900 pg/mL时或年龄大于75岁且NT-proBNP大于1800 pg/mL时考虑存在心源性因素;NT-proBNP处于灰色区间时，结合临床判断，并动追踪NT-proBNP的变化。
1.4 治疗方法
1.4.1观察组救治方法 NT-prBNP小于300 pg/mL的患者，施以肺源性呼吸困难的救治方案。予给氧、清清理呼吸道、扩张支气管，化痰、抗感染药，必要时予胸腔穿刺、引流，无创辅助通气等措施。
年龄小于75岁且NT-proBNP大于900 pg/mL或年龄大于75岁且NT-proBNP大于1800 pg/mL的患者，以救治心力衰竭措施为主，取坐位或半坐位，中高流量给氧，心电、血压、氧饱和监护，予扩血管、利尿，必要时予强心药治疗，并积极处置血压、感染等诱因以及支持治疗。
NT-proBNP处于灰色区间时，结合临床综合分析判断，兼顾心源性和肺源性因素进行救治。
本组患者治疗期间动态检测NT-proBNP，根据其结果变化必要时调整救治方案，心源性呼吸困难患者治疗后NT-proBNP下降超过30%予出院。
1.4.2. 对照组救治方法
对照组患者未进行 NT-prBNP检测，亦无动态心电图、MRI等检查，常规予心电图、DR、生化等检验检查，结合临床综合判断患者呼吸困难的原因，采取相应的针对肺源性因素或者心源性因素的措施，必要时两者兼顧，在临床救治中依病情发展及时调整措施和方案。
1.5 疗效评价
临床疗效分为显效、好转、无效三个级别。明确心源性呼吸困难的患者，运用NYHA心功能分级标准，心功能改善2级以上的为显效，心功能改善1级的为有效，病情无好转或加重为无效。其它不明确为心源性呼吸困难的患者采用改良版mMRC量表评分，减少2分以上为显效，得分减少1分为有效，病情无好转或加重为无效。
1.6 统计学方法
计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用x检验;P<0.05时差异有统计学意义。
2结果
观察组抢救成功率（87.50 % ）明显高于对照组（72.73 %），观察组住院时间（9.5士5.8）亦明显少于对照组（12.3士6.4），详见下表。
3讨论
呼吸困难是内科常见的急症，引起呼吸困难的原因大部分是心源性和肺源性两种。呼吸困难的老年患者多数病情危重，若未能及时了解患者病史资料和有效的检验检查措施，往往很难及时明确病因，因而难以开展快速有效治疗[2]，容易导致病情加重甚至死亡的不良后果。农村基层的老年患者，病史资料多不完整，症状表述含糊，就诊往往不及时、转诊多被拒绝，常常合并有多种基础疾病，且基层医院往往缺乏超声音心动图、MRI、肺功能机等专业设备，临床医生对呼吸困难的老年患者多根据综合临床表现初步判断其病因是心源性还是肺源性为主，予相应病因治疗及对症治疗，难以判断的患者予经验性中性治疗。因临床判断准确率不高，造成部分患者救治措施针对性不强，难以快速见效，容易造成病情延误甚至加重不可逆转。因此，在基层、农村医院迫切需要及时快速鉴别呼吸困难患者是否存在心力衰竭的方法。NT-proBNP半衰期较长，血中的稳定性较好，在心力衰竭患者的诊断中有比较高的敏感性和特异性，呼吸困难的老年患者进行NT-proBNP检测，通过对患者血液中NT-proBNP的检测可以反映其心功能，当其浓度升高时则表示患者出现心功能不全的症状，此时患者就需及时进行针对性的治疗[3-5]，从而能及时获得确切的临床疗效，避免诊治的延误影响及时控制病情，导致严重不良后果。
肺部感染是慢性心功能不全急性发作的最常见诱发因素[6]，而心衰患者由于肺循环淤血易导致感染，两者交互影响[7]，容易形成恶性循环，导致病情进一步加重。急性左心衰竭或慢性心衰加重期的患者如不能及时得到正确的诊断和有效的救治，可能很快加重至不可逆转的低氧血症和休克，在数小时内就可能导致死亡，一般临床要求左心衰竭肺水肿的患者必需要在三个小时内病情得到初步控制，初步获得临床疗效。因此，呼吸困难的患者中及时发现和准确判断心力衰竭尤为关键，而基层医院却多数缺乏专业的诊断设施和技术，农村呼吸困难的患者也常常没有上转的条件或者不愿意上转，此时医生就不得不面对这样一个棘手的难题。NT-proBNP快速检测技术方法并不复杂，设备和耗料也逐渐普及国产化，其项目收费价格相对急危重症救治总体费用来说并不昂贵，适合在基层开展。今年以来，我们对农村的老年呼吸困难患者常规进行NT-proBNP检测，采用快速检测方法，及早为临床医生提供有力的证据。参考心力衰竭诊断和治疗指南推荐的NT-proBNP判断心衰标准，依据其结果判断病因主要为心源性或者肺源性，从而指导临床医生采取与之相应的救治措施，这些针对肺部疾患、心衰或者兼而有之的处置措施，能够尽早、果断应用于相应的患者，从而及时发挥作用。特别是判断存在左心衰竭的患者，及时应用利尿、扩血管减轻心脏负担、必要时予强心药物，往往能在短时间内阻止病情的恶化，为危重的患者赢得抢救时间。而对于NT-proBNP水平在灰色区间的患者，应着重处置肺部的病因和症状，基层医院一般缺乏细菌培养和药敏试验的条件，抗感染的措施往往在数天以后才能获得确切效果，在此期间，患者因感染问题而导致心衰加重的情况常有发生，临床医生在救治过程中需密切观察病情和动态监测其NT-proBNP的变化，在NT-proBNP水平达到心力衰竭诊断标准时，应及时调整措施，优先处置心衰肺水肿问题，避免因漏诊延误救治导致的加重甚至死亡的不良后果，减少医疗风险。我们在呼吸困难的患者中应用NT-proBNP快速检测半年来，总体上获得较为满意的效果，与未进行NT-proBNP检测的患者相比，总有效率比较高和平均住院时间比较短，此项目在农村基层开展应用可使患者明显获益，也是值得基层医院广泛采用的技术方法。
参考文献：
[1] 中国心力衰竭诊断和治疗指南，中华心血管病杂志[J].2018，46（10）：760-789
[2] 杨罡，王争君，朱琳燕，等.BNP检测在急诊呼吸困难患者病因诊断及心功能评估中的意义[J].海南医学，2016，27（13）：2115-2117
[3]梁俞，谢元斯.脑钠肽水平对急诊呼吸困难病因鉴别诊断的意义[刀.黑龙江医学，2019，43（02） ： 170-172.
[4]钟若英孟伟李海平等NT-proBNP在老年呼吸困难中的鉴别作用中国社区医师2018.34（36）：136-137
[5]黄守革，王道良，蔡正哲快速检测B型尿钠肽在急诊科呼吸困难患者中的临床应用研究[J].中国处方药2019，17（09）：154-155
[6]杨澄，罗梅梅，何彩霞，等.降钙素原与常见炎症指标在急性心衰合并肺部感染中的鉴别作用[J].岭南急诊医学杂志，2017，（2）：142-143
[7]张建国，丁明，袁娜娜.BNP及炎症因子与肺部感染合并心衰患者心功能的关系研究[J].中国循证心血管医学杂志，2017，（11）：1357-1359.
作者简介：张国城（197108），男，汉族，广东省大埔人，心血管副主任医师，本科学历，学士学位，研究方向：高血压、心力衰竭防治。