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【摘要】 目的 探讨硅胶球头管在慢性泪囊炎治疗中的应用及其效果。方法 随机选择慢性泪囊炎患者共42例48眼(归为A组)和经泪囊造影筛选的慢性泪囊炎患者共40例49眼(归为B组)。A组患者均采用硅胶球头管逆向植入鼻泪管的方法进行治疗。B组患者根据泪囊造影的结果选择术式,泪囊下端直径在3~6 mm者施行上述术式;泪囊较小或较大者,改用其他术式。结果 术后随访6~23(平均8.50)个月,A组48眼中,痊愈30眼,有效12眼,无效5眼,手术失败1例,有效率为87.50%;B组49眼中,痊愈36眼,有效11眼,无效1眼,手术失败1例,有效率为95.92%。两组间有效率差异有统计学意义(χ2=2.547,P<0.05)。结论 硅胶球头管逆向植入鼻泪管是慢性泪囊炎较理想的治疗手段之一。术前泪囊造影筛选适应患者,术中正确操作均可提高手术成功率。
【关键词】硅胶球头管;慢性泪囊炎;应用
Spherical headed silicon tube implantation for the treatment of chronic dacrycystitis
LUO Rong jiang,LI Xiao min,LIU Shao rui,et al.Department of Ophthalmology,The First Affiliated Hospital of Sun Yat Sen University,Guangzhou,510080,China
【Abstract】 Objective To observe the application and clinical outcome of spherical headed silicon tube implantation in the therapy of chronic dacryocystitis.Methods Forty two cases(48 eyes)with chronic dacryocystitis were randomly chosen for group A,forty cases(49 eyes)who had the examination of dacryocystogram were chosen for group B.The patients in group A were treated with spherical headed silicon tube implantation,in group B,The form of dacryocyst was observed,and different therapy methods were selected according to it.The cases whose diameter of dacryocyst inferior extremity was 3 6 mm received spherical headed silicon tube implantation,the other cases received other operations.Results Following up 6 23 months with an average of 8.5 month,for the 48 eyes in groupA,30 eyes were Cured,12 eyes were improved,and 5 eyes had no effect,the effective rate was 87.50%.For the 49 eyes in group B,36 eyes were cured,11 eyes were improved,and 1 eye had no effect.The effective rate was 95.92%.There were significant differences between group A and group B by χ2 test(χ2=2.547,P<0.05).Conclusion Spherical headed silicon tube implantation for the treatment of chronic dacrycystitis is effect,and the examination of dacryocystogram before operation can improve the achievement ratio of the operation.
【Key words】Spherical headed silicon tube; Chronic dacryocystitis; Application
慢性泪囊炎是我国,尤其在广大农村地区十分常见的外眼病,治疗上较为棘手。近年来,治疗慢性泪囊炎的新方法、新技术不断涌现,球头硅胶管植入便是其中之一[1]。现将两个医院自2006年1月开始采用硅胶球头管逆向植入鼻泪管的方法对慢性泪囊炎进行治疗的情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料 在中山大学附属第一医院治疗的慢性泪囊炎患者共42例48眼(归为A组),其中男8例(10眼),女34例(38眼),年龄37~62(平均56.34)岁,病程25~146(平均68.50)个月。经泪囊造影筛选出在南雄市中医院治疗的慢性泪囊炎患者共40例49眼(归为B组),其中男10例(12眼),女30例(37眼),年龄40~64(平均57.13)岁,病程28~150(平均70.50)个月。所有患者术前均例行鼻科常规检查,排除鼻息肉、鼻腔肿瘤、明显的鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等严重鼻腔疾病。A组患者均采用硅胶球头管逆向植入鼻泪管的方法进行治疗。B组患者术前常规进行泪囊造影,并且根据造影的结果选择术式:泪囊下端(即近鼻泪管上端开口处)直径在3~6 mm者,施行硅胶球头管逆向植入鼻泪管的方法;泪囊较小者,即泪囊下端直径<3 mm者改用YAG激光泪道成形术或其他术式;泪囊下端直径>6 mm者改行泪囊鼻腔吻合术。
1.2 手术器材 由广州市博视医疗保健研究所提供。其基本组成包括环状取线钩、鼻泪道送线针、硅胶球头管、扩鼻泪管绳等四部分(图1)。
1.3 硅胶球头管逆向植入方法 ①患者取平仰卧位,常规消毒铺巾,用呋麻合剂滴鼻并以丁卡因麻黄素棉球填塞下鼻道20 min,爱尔凯因滴眼液行表面麻醉3次,对敏感患者以2%利多卡因行泪囊区局部浸润麻醉;②用吸水的方法将3 0丝线吸入鼻泪道送线针备用,扩张下或上泪小点,进行泪道冲洗;③由鼻腔导出泪 鼻道引线(图2):由下或泪小点进针,插入鼻泪道送线针(方法同泪道探通术),用环状取线钩由鼻腔进入钩住送线针,向送线针注水使泪 鼻道引线下段送入鼻腔,退钩并钩出泪 鼻道引线;④将扩鼻泪管绳与泪 鼻道引线相接(打活结),逆向扩张鼻泪管(图3);⑤将硅胶球头管与泪 鼻道引线相接,逆向植入鼻泪管(图3);当球头管导入泪囊腔时,有明显的落空感;⑥术毕局部开放滴眼(抗生素加皮质内固醇激素),呋麻合剂滴鼻;⑦术后3 d进行泪道冲洗,以后酌情每月冲洗1~3次。术后3~6个月拔管(由鼻腔拉住球头管的取管环拔出)。
所有手术均由同一术者操作完成,术后随访6个月以上。
1.4 疗效判定标准[2] ①痊愈:溢泪症状完全消失,冲洗泪道通畅且冲洗液清澈无黏液;②有效:溢泪症状改善,冲洗泪道有阻力,但尚能通过,或冲洗液有少许分泌物;③无效:患者仍有明显溢泪症状,泪道冲洗不通,仍有黏液或脓性分泌物。
1.5 统计学分析 应用SPSS11.5软件,χ2检验,P<0.05被认为具有统计学意义。
2 结果
术中操作失败患者中,A、B组各有1例(1眼)。A组1例患者是在鼻泪管逆向植入球头管时,球头无法顺利导入泪囊腔,连续更换3根球头管,其牵引线均被拉断,故放弃该术式;B组1例患者在由鼻腔导出泪 鼻道引线时无法钩出引线,由于反复钩拉导致鼻腔出血而放弃手术。
术后失败原因主要是球头管由鼻腔脱落,均发生在A组。其中,术后7 d内脱落者2眼,术后10 d脱落者1眼。经泪囊造影检查发现,植入管脱落的3眼泪囊下端直径均>6 mm。
术后随访6~23(平均8.50)个月,最终统计的疗效结果如下:A组47眼中,痊愈30眼,有效12眼,无效5眼,手术失败1例,有效率为87.50%;B组49眼中,痊愈36眼,有效11眼,无效1眼,手术失败1例,有效率为95.92%。两组间有效率差异有统计学意义(χ2=2.547,P<0.05)。
3 讨论
慢性泪囊炎多因鼻泪管阻塞或狭窄所致。由于泪液长期积滞在泪囊腔内,导致细菌生长繁殖,并刺激泪囊黏膜并使之肥厚充血,引起溢泪和溢脓等症状。上述症状不仅会对工作和生活造成不同程度的影响,更可能会导致严重的眼科并发症,诸如角膜溃疡、内眼术后眼部感染等[3]。
有关慢性泪囊炎治疗方法的种类繁多。传统的保守治疗方法及单纯泪道冲洗、泪道插管探通术等方法极少奏效;外路鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎的传统手术,但需在颜面部切开皮肤,凿开鼻骨造孔,手术创伤大且留下皮肤瘢痕,年老体弱者难以耐受;激光是治疗慢性泪囊炎和鼻泪道阻塞的较新技术,但术后往住再次发生粘连阻塞,复发率较高[4,5]。
硅胶球头管逆向植入鼻泪管是治疗慢性泪囊炎的新技术。该手术创伤小(不需皮肤切口)、痛苦少、费用低,对失败的患者可重复多次采用。当然,在临床的应用中发现,部分术者对该技术的领会不够,掌握有些困难,致使手术失败。我们应用该技术的体会如下。
3.1 术前充分进行鼻腔准备,采用丁卡因麻黄素棉球填塞下鼻道20 min。其目的是收缩鼻黏膜,麻醉和止血。鼻腔准备充分,用环状取线钩可较容易寻找并钩住送线针,钩出泪 鼻道引线;在逆向植入球头管时所遇阻力较小;而且,整个手术过程出血少、痛苦小。
3.2 插入鼻泪道送线针时,要避免损伤泪囊,避免形成假道。其要领是严格依照泪道探通术的方法,进针时沿着泪道行走的方向前进。当送线针进入泪囊后,应反复轻柔地上下提插以探查到泪囊腔的最低点,此后才能用力向下插入鼻泪管。如果针尖未抵达泪囊的最低点而由泪囊中段或侧壁穿入鼻泪管,则必然在以后的拉绳进入泪囊时将泪囊撕裂,造成术后增生而失败。
3.3 用环状取线钩寻找送线针时,动作要轻柔切忌粗暴。钩住送线针时,取线钩与送线针接触会有金属间的摩擦声,左右旋转取线钩时可判断取线钩已经被送线针锁定。必须注意,有时取线钩钩住鼻黏膜时也可发出类似接触金属的清脆声音,如果取线钩扎进鼻黏膜,也可有被锁定的感觉。
3.4 泪囊造影检查可提高手术的成功率。B组患者术前常规进行泪囊造影,并且根据造影的结果选择术式:泪囊下端(即近鼻泪管上端开口处)直径在3~6 mm者,施行硅胶球头管逆向植入鼻泪管的方法;泪囊较小或较大者改行其他术式。本对照研究表明,进行泪囊造影的B组患者的有效率为97.92%,显著高于A组患者的89.367%。我们认为:泪囊太大可能是球头管脱落的原因之一(A组3例脱管者已经证实)泪囊太小球头管不易植入(术中植入困难)鼻泪管骨性狭窄可导致植入的硅胶管被挤压变形而引流不畅,而泪囊造影即可在术前发现该问题,术中采取解除鼻泪管骨性狭窄。因此,我们强调术前常规进行泪囊造影。
3.5 术后鼻腔及眼部消炎、抗感染、抗瘢痕增殖。部分患者虽然手术后使阻塞的鼻泪道再通,但由于管壁肥厚充血、水肿,加上炎性物刺激作用,很容易使管道再次粘连。因此,必须彻底控制炎症,使管壁充血、水肿改善并逐渐消失。部分患者可能在拔管后鼻泪管壁纤维增殖导致复发,必要时予免疫移植剂(如2.5%5 FU)点滴。
总之,本方法采用的球头管是新型的硅胶材料,其质地柔软、表明光滑、富有弹性,且生物相容性较好,迄今为止尚未有致癌的报道。该方法是慢性泪囊炎较理想的治疗手段之一。
图1 手术器材:包括环状取线钩、鼻泪道送线针、硅胶球头管、扩鼻泪管绳等
图2 手术步骤:鼻泪道引线的送线、钩线
图3 手术步骤:扩张鼻泪管、逆向植入硅胶球头管
参考文献
[1] 葛坚.眼科学. 人民卫生出版社2002:83 84.
[2] 朱豫,高永峰,万光明.眼科诊疗新技术.科学技术出版社 2001:165 166.
[3] Oguz H,Oztark A,San I.Congential nasolacrimal duct occlusion with clinical an ophthalmolsic possible new association.Ophthalmosic Genet,2003,24(3):181 185.
[4] Jager PL,Mansour K,Vrakkink de zoete.Clinical value of dacryoscintigraphy using a simplified analysis.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2005,243(11):1134 1140.
[5] 朱慧萍,骆荣江,彭玲妹.婴幼儿先天性泪囊炎的综合治疗.中国实用眼科杂志,2007,25(13):110 111.
【关键词】硅胶球头管;慢性泪囊炎;应用
Spherical headed silicon tube implantation for the treatment of chronic dacrycystitis
LUO Rong jiang,LI Xiao min,LIU Shao rui,et al.Department of Ophthalmology,The First Affiliated Hospital of Sun Yat Sen University,Guangzhou,510080,China
【Abstract】 Objective To observe the application and clinical outcome of spherical headed silicon tube implantation in the therapy of chronic dacryocystitis.Methods Forty two cases(48 eyes)with chronic dacryocystitis were randomly chosen for group A,forty cases(49 eyes)who had the examination of dacryocystogram were chosen for group B.The patients in group A were treated with spherical headed silicon tube implantation,in group B,The form of dacryocyst was observed,and different therapy methods were selected according to it.The cases whose diameter of dacryocyst inferior extremity was 3 6 mm received spherical headed silicon tube implantation,the other cases received other operations.Results Following up 6 23 months with an average of 8.5 month,for the 48 eyes in groupA,30 eyes were Cured,12 eyes were improved,and 5 eyes had no effect,the effective rate was 87.50%.For the 49 eyes in group B,36 eyes were cured,11 eyes were improved,and 1 eye had no effect.The effective rate was 95.92%.There were significant differences between group A and group B by χ2 test(χ2=2.547,P<0.05).Conclusion Spherical headed silicon tube implantation for the treatment of chronic dacrycystitis is effect,and the examination of dacryocystogram before operation can improve the achievement ratio of the operation.
【Key words】Spherical headed silicon tube; Chronic dacryocystitis; Application
慢性泪囊炎是我国,尤其在广大农村地区十分常见的外眼病,治疗上较为棘手。近年来,治疗慢性泪囊炎的新方法、新技术不断涌现,球头硅胶管植入便是其中之一[1]。现将两个医院自2006年1月开始采用硅胶球头管逆向植入鼻泪管的方法对慢性泪囊炎进行治疗的情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料 在中山大学附属第一医院治疗的慢性泪囊炎患者共42例48眼(归为A组),其中男8例(10眼),女34例(38眼),年龄37~62(平均56.34)岁,病程25~146(平均68.50)个月。经泪囊造影筛选出在南雄市中医院治疗的慢性泪囊炎患者共40例49眼(归为B组),其中男10例(12眼),女30例(37眼),年龄40~64(平均57.13)岁,病程28~150(平均70.50)个月。所有患者术前均例行鼻科常规检查,排除鼻息肉、鼻腔肿瘤、明显的鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等严重鼻腔疾病。A组患者均采用硅胶球头管逆向植入鼻泪管的方法进行治疗。B组患者术前常规进行泪囊造影,并且根据造影的结果选择术式:泪囊下端(即近鼻泪管上端开口处)直径在3~6 mm者,施行硅胶球头管逆向植入鼻泪管的方法;泪囊较小者,即泪囊下端直径<3 mm者改用YAG激光泪道成形术或其他术式;泪囊下端直径>6 mm者改行泪囊鼻腔吻合术。
1.2 手术器材 由广州市博视医疗保健研究所提供。其基本组成包括环状取线钩、鼻泪道送线针、硅胶球头管、扩鼻泪管绳等四部分(图1)。
1.3 硅胶球头管逆向植入方法 ①患者取平仰卧位,常规消毒铺巾,用呋麻合剂滴鼻并以丁卡因麻黄素棉球填塞下鼻道20 min,爱尔凯因滴眼液行表面麻醉3次,对敏感患者以2%利多卡因行泪囊区局部浸润麻醉;②用吸水的方法将3 0丝线吸入鼻泪道送线针备用,扩张下或上泪小点,进行泪道冲洗;③由鼻腔导出泪 鼻道引线(图2):由下或泪小点进针,插入鼻泪道送线针(方法同泪道探通术),用环状取线钩由鼻腔进入钩住送线针,向送线针注水使泪 鼻道引线下段送入鼻腔,退钩并钩出泪 鼻道引线;④将扩鼻泪管绳与泪 鼻道引线相接(打活结),逆向扩张鼻泪管(图3);⑤将硅胶球头管与泪 鼻道引线相接,逆向植入鼻泪管(图3);当球头管导入泪囊腔时,有明显的落空感;⑥术毕局部开放滴眼(抗生素加皮质内固醇激素),呋麻合剂滴鼻;⑦术后3 d进行泪道冲洗,以后酌情每月冲洗1~3次。术后3~6个月拔管(由鼻腔拉住球头管的取管环拔出)。
所有手术均由同一术者操作完成,术后随访6个月以上。
1.4 疗效判定标准[2] ①痊愈:溢泪症状完全消失,冲洗泪道通畅且冲洗液清澈无黏液;②有效:溢泪症状改善,冲洗泪道有阻力,但尚能通过,或冲洗液有少许分泌物;③无效:患者仍有明显溢泪症状,泪道冲洗不通,仍有黏液或脓性分泌物。
1.5 统计学分析 应用SPSS11.5软件,χ2检验,P<0.05被认为具有统计学意义。
2 结果
术中操作失败患者中,A、B组各有1例(1眼)。A组1例患者是在鼻泪管逆向植入球头管时,球头无法顺利导入泪囊腔,连续更换3根球头管,其牵引线均被拉断,故放弃该术式;B组1例患者在由鼻腔导出泪 鼻道引线时无法钩出引线,由于反复钩拉导致鼻腔出血而放弃手术。
术后失败原因主要是球头管由鼻腔脱落,均发生在A组。其中,术后7 d内脱落者2眼,术后10 d脱落者1眼。经泪囊造影检查发现,植入管脱落的3眼泪囊下端直径均>6 mm。
术后随访6~23(平均8.50)个月,最终统计的疗效结果如下:A组47眼中,痊愈30眼,有效12眼,无效5眼,手术失败1例,有效率为87.50%;B组49眼中,痊愈36眼,有效11眼,无效1眼,手术失败1例,有效率为95.92%。两组间有效率差异有统计学意义(χ2=2.547,P<0.05)。
3 讨论
慢性泪囊炎多因鼻泪管阻塞或狭窄所致。由于泪液长期积滞在泪囊腔内,导致细菌生长繁殖,并刺激泪囊黏膜并使之肥厚充血,引起溢泪和溢脓等症状。上述症状不仅会对工作和生活造成不同程度的影响,更可能会导致严重的眼科并发症,诸如角膜溃疡、内眼术后眼部感染等[3]。
有关慢性泪囊炎治疗方法的种类繁多。传统的保守治疗方法及单纯泪道冲洗、泪道插管探通术等方法极少奏效;外路鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎的传统手术,但需在颜面部切开皮肤,凿开鼻骨造孔,手术创伤大且留下皮肤瘢痕,年老体弱者难以耐受;激光是治疗慢性泪囊炎和鼻泪道阻塞的较新技术,但术后往住再次发生粘连阻塞,复发率较高[4,5]。
硅胶球头管逆向植入鼻泪管是治疗慢性泪囊炎的新技术。该手术创伤小(不需皮肤切口)、痛苦少、费用低,对失败的患者可重复多次采用。当然,在临床的应用中发现,部分术者对该技术的领会不够,掌握有些困难,致使手术失败。我们应用该技术的体会如下。
3.1 术前充分进行鼻腔准备,采用丁卡因麻黄素棉球填塞下鼻道20 min。其目的是收缩鼻黏膜,麻醉和止血。鼻腔准备充分,用环状取线钩可较容易寻找并钩住送线针,钩出泪 鼻道引线;在逆向植入球头管时所遇阻力较小;而且,整个手术过程出血少、痛苦小。
3.2 插入鼻泪道送线针时,要避免损伤泪囊,避免形成假道。其要领是严格依照泪道探通术的方法,进针时沿着泪道行走的方向前进。当送线针进入泪囊后,应反复轻柔地上下提插以探查到泪囊腔的最低点,此后才能用力向下插入鼻泪管。如果针尖未抵达泪囊的最低点而由泪囊中段或侧壁穿入鼻泪管,则必然在以后的拉绳进入泪囊时将泪囊撕裂,造成术后增生而失败。
3.3 用环状取线钩寻找送线针时,动作要轻柔切忌粗暴。钩住送线针时,取线钩与送线针接触会有金属间的摩擦声,左右旋转取线钩时可判断取线钩已经被送线针锁定。必须注意,有时取线钩钩住鼻黏膜时也可发出类似接触金属的清脆声音,如果取线钩扎进鼻黏膜,也可有被锁定的感觉。
3.4 泪囊造影检查可提高手术的成功率。B组患者术前常规进行泪囊造影,并且根据造影的结果选择术式:泪囊下端(即近鼻泪管上端开口处)直径在3~6 mm者,施行硅胶球头管逆向植入鼻泪管的方法;泪囊较小或较大者改行其他术式。本对照研究表明,进行泪囊造影的B组患者的有效率为97.92%,显著高于A组患者的89.367%。我们认为:泪囊太大可能是球头管脱落的原因之一(A组3例脱管者已经证实)泪囊太小球头管不易植入(术中植入困难)鼻泪管骨性狭窄可导致植入的硅胶管被挤压变形而引流不畅,而泪囊造影即可在术前发现该问题,术中采取解除鼻泪管骨性狭窄。因此,我们强调术前常规进行泪囊造影。
3.5 术后鼻腔及眼部消炎、抗感染、抗瘢痕增殖。部分患者虽然手术后使阻塞的鼻泪道再通,但由于管壁肥厚充血、水肿,加上炎性物刺激作用,很容易使管道再次粘连。因此,必须彻底控制炎症,使管壁充血、水肿改善并逐渐消失。部分患者可能在拔管后鼻泪管壁纤维增殖导致复发,必要时予免疫移植剂(如2.5%5 FU)点滴。
总之,本方法采用的球头管是新型的硅胶材料,其质地柔软、表明光滑、富有弹性,且生物相容性较好,迄今为止尚未有致癌的报道。该方法是慢性泪囊炎较理想的治疗手段之一。
图1 手术器材:包括环状取线钩、鼻泪道送线针、硅胶球头管、扩鼻泪管绳等
图2 手术步骤:鼻泪道引线的送线、钩线
图3 手术步骤:扩张鼻泪管、逆向植入硅胶球头管
参考文献
[1] 葛坚.眼科学. 人民卫生出版社2002:83 84.
[2] 朱豫,高永峰,万光明.眼科诊疗新技术.科学技术出版社 2001:165 166.
[3] Oguz H,Oztark A,San I.Congential nasolacrimal duct occlusion with clinical an ophthalmolsic possible new association.Ophthalmosic Genet,2003,24(3):181 185.
[4] Jager PL,Mansour K,Vrakkink de zoete.Clinical value of dacryoscintigraphy using a simplified analysis.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2005,243(11):1134 1140.
[5] 朱慧萍,骆荣江,彭玲妹.婴幼儿先天性泪囊炎的综合治疗.中国实用眼科杂志,2007,25(13):110 111.