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摘要：目的：探讨妊娠合并急性胰腺炎的临床特点、治疗方法及妊娠结局。方法：回顾性分析我院2011年2月19日～2013年4月7日收治的12 例妊娠合并急性胰腺炎患者的临床资料，治疗以药物等保守治疗为基础，中重度胰腺炎辅以血滤治疗，并根据患者的病情变化及胎儿宫内状态决定是否终止妊娠及终止妊娠的方式，总结治疗体会及妊娠结局。结果：12例患者病因有4例存在胆道疾病、4例高脂血症、2例高脂血症合并胆道疾病、2例原因不明。发生在中孕期者4例，其中1例发生死胎，均放弃胎儿行引产终止妊娠；发生在晚孕期者8例，其中早产分娩1例、剖宫产4例、2例治疗好转出院继续保胎、1例孕29周病情好转出院至孕38周再发重度胰腺炎，发生死胎行剖宫取胎。所有患者中除有1例患者治疗过程中病情恶化放弃治疗出院外，其余11例患者均治愈出院。结论：妊娠合并急性胰腺炎以保守治疗为主，中重度胰腺炎尽早行血滤治疗，把握终止妊娠时机对减少母儿死亡率至关重要。
关键词：妊娠 急性胰腺炎 血液滤过 保守治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.590
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0396-01
妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一种临床较为少见的妊娠期合并症，起病急，延误诊治疾病进展迅速，对母儿危害大，病死率高。治疗方面较为棘手，终止妊娠时机一直是产科医师面临的一个重要问题。为此，我们通过我院收治的12例妊娠合并急性胰腺炎病人的病例资料，总结治疗体会及妊娠结局，以期为临床诊治提供更好的理论和实践依据。
1 临床资料
1.1 诊断标准。根据2013年中国急性胰腺炎诊治指南[1]对疾病及严重程度进行诊断分级：AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。诊断标准：符合以下3项中的2项：与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶（和）或脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。
轻度AP（Mild Acute Pancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复，病死率极低。
中度AP（Moderately Severe Acute Pancreatitis，MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。
重度AP（Severe Acute Pancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，需伴有持续性的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。
高脂血症型胰腺炎诊断依靠：血脂水平大于11.3mmol/L，且与临床表现相符。或血脂水平介于5.56-11.3mmol/L之间，但证实为乳糜胸，排除其他疾病[2]。
1.2 一般资料。本组12例病例，患者平均年龄：27.9±5.7岁，平均孕周：30.27±6.6周，平均住院日：21.75±12.35；病因：4例为胆道疾病，4例为高脂血症，2例同时合并有胆道疾病及高脂血症，2例原因不明。轻、中、重度胰腺炎各占4例。
1.3 临床表现。12例患者均以上腹痛伴恶心呕吐入院，均伴有背部放射痛。4例轻度胰腺炎患者以腹痛及恶心呕吐为主，生命体征平稳；8例中度、重度胰腺炎入院时均生命体征不平稳，其中3例重度胰腺炎合并呼吸窘迫综合征（ARDS）。1例孕364周入院时胎动减少，1例28周入院时已死胎。1例轻度胰腺炎孕29周入院，由高脂血症引起，经积极治疗好转出院后保胎至38周再发重度胰腺炎，胎死宫内。
1.4 辅助检查。
1.4.1 实验室检查。12例患者血淀粉酶平均值1048.09±903.87U/L；血糖平均值10.26±5.26mmol/L；血钙平均值1.32±0.6mmol/L，最低值0.42mmol/L； 血甘油三酯平均值 12.09±10.48mmol/L，最高值38.42mmol/L；血胆固醇平均值11.13±8.46mmol/L，最高值28.69mmol/L。血钙水平明显降低及血脂水平明显升高者病情严重。
1.4.2 检查。B超提示1例胆囊炎、1例胆囊结石。CT提示1例胆囊炎、2例膽道结石、1例胆汁淤积、2例合并腹膜炎、1例胰腺坏死。1例病例经皮肝胆道造影提示胆囊底瘘。
1.5 诊治经过。见表1。
表1 12例病例诊治总结
2 讨论
APIP的治疗原则与非孕妇女是一致的，首选保守治疗[3]。保守治疗包括：禁饮禁食、胃肠减压、抑酸、解痉、导泻、抗感染、抑肽酶应用及补液、维持水电解平衡等，虽然对APIP目前无大样本的临床研究，但这是公认首选的治疗方案[4]。本研究中4例MAP均保守治疗好转出院，继续保胎；8例中重度胰腺炎均在保守治疗基础上行腹腔穿刺引流及血滤，取得了良好的治疗效果，未行手术，证明了保守治疗的有效性。目前认为，以下情况应行手术治疗：胰腺肿大及胰周假性囊肿形成、合并胃肠道穿孔、2-3天的保守治疗无效均可考虑手术[5]，但手术治疗的有效性存在争议，故无明确手术指征者均建议首选保守治疗。
血液滤过是目前ICU普遍应用的一种血液净化法，有利于血液动力学稳定，能短时间内改善患者一般状态，明显改善患者肾脏功能，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，可减轻过度的炎症反应，防止多器官功能衰竭，本院12例病例救治过程中发现，血液滤过亦成为妊娠合并中重度胰腺炎成功救治的重要手段。12例病例中6例行血滤治疗，尤其高脂血症者，尽早血滤可短时间内缓解病情，本组中6例合并高脂血症者，血滤后第二天，血清甘油三酯及胆固醇水平约下降1/2。对胆源性胰腺炎，虽目前表明经内窥镜括约肌切开取石术+放置鼻胆管引流可清除胆管结石、减少胰胆管返流[6]，但由于对妊娠合并急性胰腺炎的治疗存在争议，故血液滤过仍为其不可或缺的治疗手段，可减轻炎症反应，改善水、电解质及酸碱平衡紊乱，明显改善妊娠结局。 妊娠合并急性胰腺炎早期诊断及治疗至关重要，但同时应加强预防并治疗后定期随访。本组1例高脂血症患者孕29周，入院查血清甘油三酯31.05mmol/L，血清胆固醇19.93mmol/L，予以保守及血滤治疗，16天后好转出院，出院保胎至38周时以突发上腹痛2天再次入院，入院后查血清甘油三酯38.42mmol/L，血清胆固醇25.68mmol/L，生命体征不平稳，床旁B超提示胎死宫内，行剖宫取胎术，术中见腹腔大量乳白色液体约3000ml，術后16天好转出院。分析本例病例治疗经过，患者第一次入院后血脂水平显著升高，立即予血滤治疗，效果良好，但出院后患者未定期门诊复查血脂水平，未严格控制饮食，致血脂再次升高诱发重度胰腺炎，并胎死宫内。因此，积极预防及治疗后随访亦是成功治疗的重要部分。目前有学者提出[7]，对高脂血症孕妇应予以干预，包括：低脂饮食并密切随访、营养补充、口服降脂药物、必要时可行血滤或血浆置换降低血脂水平，以防止APIP的发生，并在治疗过程中及出院后应加强随访。对妊娠合并胆源性胰腺炎，目前有研究表明[8]，经非辐射ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）即MRCP（磁共振胰胆管造影），可进行胆囊切除术，而明显降低母儿风险，但仍离不开治疗过程中及治疗后的严密监测，我院在APIP治疗过程中，定期复查CT了解胰腺及腹腔恢复情况，对合并胰周积液及脓肿者，B超监护下穿刺引流，必要时腹腔灌洗，并认为出院后仍应定期复查B超了解胆道系统及胰腺、腹腔恢复情况，防止再发病例。
终止妊娠时机一直是产科医师面临的一个严峻问题。如上述孕29周高脂血症型APIP病例，患者再次入院时先兆临产宫缩及疾病影响致胎死宫内，说明胎儿宫内储备能力下降，宜尽早剖宫产终止妊娠。研究表明，终止妊娠指征包括：足月、保守治疗24-48小时后病情恶化、麻痹性肠梗阻未改善、死胎、胎儿畸形及重症胰腺炎[3]。但何时终止妊娠仍值得探讨：预计胎儿存活率较高，终止妊娠有利于疾病治疗中用药、CT等检查及必要的手术治疗，以改善母亲结局，本研究中孕32周以后病例，3例足月行剖宫产，1例334周平产，1例32周因胎儿窘迫剖宫产，母亲预后均良好。预计孕妇病情影响胎儿不能顺利存活者，终止妊娠有利于母亲救治，本研究中4例孕中期者均放弃胎儿。对未足月无手术指征及剖宫产指征者，主张积极保守治疗，应用硫酸镁、地塞米松等保胎促胎肺成熟，加强胎儿监护，至少一日两次胎心监测，当疾病进展危及母儿健康时积极终止妊娠。
总体而言，外科、ICU、产科、消化内科等多学科联合管理和治疗是APIP的最佳治疗策略。
参考文献
[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组、中华胰腺病杂志编辑委员会、中华消化杂志编辑委员会.中华消化杂志，2013，33（4）：217-222
[2] K.Takaishi，J.Miyoshi，T.Matsumura，et al.“Hypertriglyceridemic acute pancreatitis during pregnancy：prevention with diet therapy and ω-3 fatty acids in the following pregnancy，” Nutrition，vol.25，no.11-12，pp.1094–1097，2009
[3] Yanmei Sun，Cuifang Fan，Suqing Wang，Clinical analysis of 16 patients with acute pancreatitis in the third trimester of pregnancy，Int J Clin Exp Pathol 2013；6（8）：1696-1701
[4] Cheng Qihui，Zhang Xiping，and Ding Xianfeng，Clinical Study on Acute Pancreatitis in Pregnancy in 26 Cases，Gastroenterology Research and Practice，Volume 2012，Article ID 271925，5 pages
[5] Papadakis EP，Sarigianni M，Mikhailidis DP，et al.Acute pancreatitis in pregnancy：an overview.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011； 159：261-266
[6] K.W.Robertson，I.S.Stewart，and C.W.Imrie，“Severe acute pancreatitis and pregnancy，” Pancreatology，vol.6，no.4，pp.309–315，2006
[7] A.S.Goldberg and R.A.Hegele，“Severe hypertriglyceridemia in pregnancy，” Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism，vol.97，no.8，pp.2589–2596，2012
[8] A.Polydorou，K.Karapanos，A.Vezakis et al.“A multimodal approach to acute biliary pancreatitis during pregnancy：a case series，” Surgical Laparoscopy，Endoscopy & Percutaneous Techniques，vol.22，no.5，pp.429–432，2012
关键词：妊娠 急性胰腺炎 血液滤过 保守治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.590
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0396-01
妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一种临床较为少见的妊娠期合并症，起病急，延误诊治疾病进展迅速，对母儿危害大，病死率高。治疗方面较为棘手，终止妊娠时机一直是产科医师面临的一个重要问题。为此，我们通过我院收治的12例妊娠合并急性胰腺炎病人的病例资料，总结治疗体会及妊娠结局，以期为临床诊治提供更好的理论和实践依据。
1 临床资料
1.1 诊断标准。根据2013年中国急性胰腺炎诊治指南[1]对疾病及严重程度进行诊断分级：AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。诊断标准：符合以下3项中的2项：与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶（和）或脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。
轻度AP（Mild Acute Pancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复，病死率极低。
中度AP（Moderately Severe Acute Pancreatitis，MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。
重度AP（Severe Acute Pancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，需伴有持续性的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。
高脂血症型胰腺炎诊断依靠：血脂水平大于11.3mmol/L，且与临床表现相符。或血脂水平介于5.56-11.3mmol/L之间，但证实为乳糜胸，排除其他疾病[2]。
1.2 一般资料。本组12例病例，患者平均年龄：27.9±5.7岁，平均孕周：30.27±6.6周，平均住院日：21.75±12.35；病因：4例为胆道疾病，4例为高脂血症，2例同时合并有胆道疾病及高脂血症，2例原因不明。轻、中、重度胰腺炎各占4例。
1.3 临床表现。12例患者均以上腹痛伴恶心呕吐入院，均伴有背部放射痛。4例轻度胰腺炎患者以腹痛及恶心呕吐为主，生命体征平稳；8例中度、重度胰腺炎入院时均生命体征不平稳，其中3例重度胰腺炎合并呼吸窘迫综合征（ARDS）。1例孕364周入院时胎动减少，1例28周入院时已死胎。1例轻度胰腺炎孕29周入院，由高脂血症引起，经积极治疗好转出院后保胎至38周再发重度胰腺炎，胎死宫内。
1.4 辅助检查。
1.4.1 实验室检查。12例患者血淀粉酶平均值1048.09±903.87U/L；血糖平均值10.26±5.26mmol/L；血钙平均值1.32±0.6mmol/L，最低值0.42mmol/L； 血甘油三酯平均值 12.09±10.48mmol/L，最高值38.42mmol/L；血胆固醇平均值11.13±8.46mmol/L，最高值28.69mmol/L。血钙水平明显降低及血脂水平明显升高者病情严重。
1.4.2 检查。B超提示1例胆囊炎、1例胆囊结石。CT提示1例胆囊炎、2例膽道结石、1例胆汁淤积、2例合并腹膜炎、1例胰腺坏死。1例病例经皮肝胆道造影提示胆囊底瘘。
1.5 诊治经过。见表1。
表1 12例病例诊治总结
2 讨论
APIP的治疗原则与非孕妇女是一致的，首选保守治疗[3]。保守治疗包括：禁饮禁食、胃肠减压、抑酸、解痉、导泻、抗感染、抑肽酶应用及补液、维持水电解平衡等，虽然对APIP目前无大样本的临床研究，但这是公认首选的治疗方案[4]。本研究中4例MAP均保守治疗好转出院，继续保胎；8例中重度胰腺炎均在保守治疗基础上行腹腔穿刺引流及血滤，取得了良好的治疗效果，未行手术，证明了保守治疗的有效性。目前认为，以下情况应行手术治疗：胰腺肿大及胰周假性囊肿形成、合并胃肠道穿孔、2-3天的保守治疗无效均可考虑手术[5]，但手术治疗的有效性存在争议，故无明确手术指征者均建议首选保守治疗。
血液滤过是目前ICU普遍应用的一种血液净化法，有利于血液动力学稳定，能短时间内改善患者一般状态，明显改善患者肾脏功能，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，可减轻过度的炎症反应，防止多器官功能衰竭，本院12例病例救治过程中发现，血液滤过亦成为妊娠合并中重度胰腺炎成功救治的重要手段。12例病例中6例行血滤治疗，尤其高脂血症者，尽早血滤可短时间内缓解病情，本组中6例合并高脂血症者，血滤后第二天，血清甘油三酯及胆固醇水平约下降1/2。对胆源性胰腺炎，虽目前表明经内窥镜括约肌切开取石术+放置鼻胆管引流可清除胆管结石、减少胰胆管返流[6]，但由于对妊娠合并急性胰腺炎的治疗存在争议，故血液滤过仍为其不可或缺的治疗手段，可减轻炎症反应，改善水、电解质及酸碱平衡紊乱，明显改善妊娠结局。 妊娠合并急性胰腺炎早期诊断及治疗至关重要，但同时应加强预防并治疗后定期随访。本组1例高脂血症患者孕29周，入院查血清甘油三酯31.05mmol/L，血清胆固醇19.93mmol/L，予以保守及血滤治疗，16天后好转出院，出院保胎至38周时以突发上腹痛2天再次入院，入院后查血清甘油三酯38.42mmol/L，血清胆固醇25.68mmol/L，生命体征不平稳，床旁B超提示胎死宫内，行剖宫取胎术，术中见腹腔大量乳白色液体约3000ml，術后16天好转出院。分析本例病例治疗经过，患者第一次入院后血脂水平显著升高，立即予血滤治疗，效果良好，但出院后患者未定期门诊复查血脂水平，未严格控制饮食，致血脂再次升高诱发重度胰腺炎，并胎死宫内。因此，积极预防及治疗后随访亦是成功治疗的重要部分。目前有学者提出[7]，对高脂血症孕妇应予以干预，包括：低脂饮食并密切随访、营养补充、口服降脂药物、必要时可行血滤或血浆置换降低血脂水平，以防止APIP的发生，并在治疗过程中及出院后应加强随访。对妊娠合并胆源性胰腺炎，目前有研究表明[8]，经非辐射ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）即MRCP（磁共振胰胆管造影），可进行胆囊切除术，而明显降低母儿风险，但仍离不开治疗过程中及治疗后的严密监测，我院在APIP治疗过程中，定期复查CT了解胰腺及腹腔恢复情况，对合并胰周积液及脓肿者，B超监护下穿刺引流，必要时腹腔灌洗，并认为出院后仍应定期复查B超了解胆道系统及胰腺、腹腔恢复情况，防止再发病例。
终止妊娠时机一直是产科医师面临的一个严峻问题。如上述孕29周高脂血症型APIP病例，患者再次入院时先兆临产宫缩及疾病影响致胎死宫内，说明胎儿宫内储备能力下降，宜尽早剖宫产终止妊娠。研究表明，终止妊娠指征包括：足月、保守治疗24-48小时后病情恶化、麻痹性肠梗阻未改善、死胎、胎儿畸形及重症胰腺炎[3]。但何时终止妊娠仍值得探讨：预计胎儿存活率较高，终止妊娠有利于疾病治疗中用药、CT等检查及必要的手术治疗，以改善母亲结局，本研究中孕32周以后病例，3例足月行剖宫产，1例334周平产，1例32周因胎儿窘迫剖宫产，母亲预后均良好。预计孕妇病情影响胎儿不能顺利存活者，终止妊娠有利于母亲救治，本研究中4例孕中期者均放弃胎儿。对未足月无手术指征及剖宫产指征者，主张积极保守治疗，应用硫酸镁、地塞米松等保胎促胎肺成熟，加强胎儿监护，至少一日两次胎心监测，当疾病进展危及母儿健康时积极终止妊娠。
总体而言，外科、ICU、产科、消化内科等多学科联合管理和治疗是APIP的最佳治疗策略。
参考文献
[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组、中华胰腺病杂志编辑委员会、中华消化杂志编辑委员会.中华消化杂志，2013，33（4）：217-222
[2] K.Takaishi，J.Miyoshi，T.Matsumura，et al.“Hypertriglyceridemic acute pancreatitis during pregnancy：prevention with diet therapy and ω-3 fatty acids in the following pregnancy，” Nutrition，vol.25，no.11-12，pp.1094–1097，2009
[3] Yanmei Sun，Cuifang Fan，Suqing Wang，Clinical analysis of 16 patients with acute pancreatitis in the third trimester of pregnancy，Int J Clin Exp Pathol 2013；6（8）：1696-1701
[4] Cheng Qihui，Zhang Xiping，and Ding Xianfeng，Clinical Study on Acute Pancreatitis in Pregnancy in 26 Cases，Gastroenterology Research and Practice，Volume 2012，Article ID 271925，5 pages
[5] Papadakis EP，Sarigianni M，Mikhailidis DP，et al.Acute pancreatitis in pregnancy：an overview.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011； 159：261-266
[6] K.W.Robertson，I.S.Stewart，and C.W.Imrie，“Severe acute pancreatitis and pregnancy，” Pancreatology，vol.6，no.4，pp.309–315，2006
[7] A.S.Goldberg and R.A.Hegele，“Severe hypertriglyceridemia in pregnancy，” Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism，vol.97，no.8，pp.2589–2596，2012
[8] A.Polydorou，K.Karapanos，A.Vezakis et al.“A multimodal approach to acute biliary pancreatitis during pregnancy：a case series，” Surgical Laparoscopy，Endoscopy & Percutaneous Techniques，vol.22，no.5，pp.429–432，2012