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摘 要：当前公立医院改革的更加深化，医院的运营面对严峻挑战，特别是现金流受到极大的影响。一旦医院现金流出现匮乏，将影响到医院正常运转，甚至无法生存。本文从公立医院现金流存在的问题谈起，并从预算、成本、投资优化、物流外包等几个方面提出应对策略，以降低医院的财务风险，为医院可持续发展提供资金保障。
关键词：公立医院;现金流;应对策略
一、现金流入总量减少，医疗收入回款滞后
医院现金流入包括三个部分：一是医疗收入，即医院开展医疗服务活动取得的收入，包括药品收入、卫生材料收入、挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入等项目;二是财政补助收入，即医院按部门预算隶属关系从同级财政部门取得的各类财政补助收入;三是其他收入，即医院开展医疗业务、科教项目之外的活动所取得的收入。
（一）现金收入减少
1.医疗收入受取消药品加成等政策影响大幅降低
根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（国办发[2017]37号）的有关规定，2017年9月底前全面推行药品零差率销售，并通过提高诊察、护理、手术、治疗等体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，补偿取消药品加成后减少的收入，一般省市采用8：1：1政策进行，即价格补偿80%，政府补偿10%，医院自行消化10%;有的省市采用9：1政策，即价格补偿90%，政府补偿10%。但实际补偿比例在70%左右，考虑政府补偿到位情况不一，医院实际将损失药品加成收入的20%-30%;同时降低药品、医用耗材和大型医用设备检查治疗和检验等价格，城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下，在医院占比较高的药品收入、材料收入、检查化验等收入同时下降。另外，综合分级诊疗、医疗支付制度改革等政策，医疗收入也会随工作量减少而下降。
2.财政补助收入对收入的补偿水平下降
财政补助对象重点是基层医疗机构而不是大型公立医院，医院获得的财政经常性补助，根据医院的床位规模与离退休人员编制给予补贴，随着公立医院规模扩张、工作量增加，医院总收入增长速度明显高于财政补助收入的增长速度，财政补助收入对收入的补偿水平下降明显。
3.其他收入占比低，项目收入或取消或减少
其他收入主要包括培训收入、利息收入、食堂收入、租金收入等，随着医改的深入，公立医院资源下沉，一方面为基层医疗机构提供技术支持，另一方面为基层医疗机构培养技术人才。利息收入方面，随着医改政策的落地，医院沉淀的现金越来越少，现金利息也会随之减少。食堂为福利性质，能够收支平衡已属不易，医院一般需要进行补贴。
（二）医疗保险公司支付医院费用不及时
据国发（2016）78号文显示，全民医保体系加快健全，基本医保参保率达95%以上。包括省医保、城镇职工医保、城乡居民医保等，医保结算采用先诊疗后付费形式，基层医疗保险机构过多，不同医保机构结算时间不同，医院要面对的医保机构包括省医保中心、市医保中心、省内采用异地即时结报的各县级医保中心以及跨省就医的相关医保机构;省市医保中心一般结算时间较就医时间滞后一个月，采用异地即时结报方式的医保机构一般结算时间较就医时间滞后2-6个月。医疗保险公司支付医院费用不及时，同时普遍存在扣款现象。
二、现金流出刚性支出比例加大
医院的现金流出包括所有的现金支付，如工资、药品采购、材料采购、固定资产购买、后勤社会化支出、日常支出，等等。
（1）工资为刚性支出，每月必须按月为职工发放，同时向社会保障部门缴纳相关费用。《劳动法》要求职工应缴纳五险一金，保障职工的利益不受损害，医院不仅要承担日益增长的职工工资，还要为职工缴纳工资总额的60.25%的社会保障费用。
目前，我国的人力成本占日常支出的比例在25%左右，提高医务人员薪酬是医改的方向。近几年，事业单位调资频繁，每次增长部分工资均由医院自行承担，在实行差额补贴的公立医院很少享受到政策补偿。
（2）2015年国务院办公厅发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》明确规定，医院从药品交货验收到付款时间不得超过30天。这一政策完全改变了公立医院拖欠医药公司货款的问题，从医院角度来讲，医院缩短应付账款的时间，最经济有效的信用融资方式被阻断了。
（3）随着分级诊疗政策的实施，公立医院应充分发挥其医疗技术的先进性，医疗对象更专注于疑难患者，医院在提供优质医疗服务的同时，需要不断更新改进医疗设施设备，以适应疾病种类和病症出现的新变化。
（4）外包公司一般為后勤社会化签订协议的公司，常见的包括保洁、护工、保安、维修等工作，这些外包也属于劳动密集型工作，按月支付工资是必须的，因此也是刚性付现项目。
总之，公立医院资金短缺是突出的问题，必须加强对资金的管控，提高资金可利用率，有充足的现金流，才能确保公立医院的可持续发展。
三、现金流的控制与应对策略
（一）推进现金预算管理
现金预算是医院财务风险控制的重要方法，通过医院服务量预算、医疗收入预算来预测现金收入部分，通过医疗服务项目预算、管理费用预算和药品（卫生材料）预算来预测现金支出部分，一般应按月编制，估计月末现金结余或短缺，出现短缺时采用何种方式融资保证医院正常运转的过程。由于现金预算收入和支出均以医院服务量为依据，因此，现金预算的准确性很大程度上应根据各科室疾病发病的淡旺季、服务患者来源地、医改政策等环境变化随时修订医疗服务量预测，保障现金预算的准确性。为了确保预算的有效执行，除严格控制无预算现金支出外，医院还应每月进行预算差异化分析，并将结果与员工绩效挂钩，切实提高医院资金使用效率。
关键词：公立医院;现金流;应对策略
一、现金流入总量减少，医疗收入回款滞后
医院现金流入包括三个部分：一是医疗收入，即医院开展医疗服务活动取得的收入，包括药品收入、卫生材料收入、挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入等项目;二是财政补助收入，即医院按部门预算隶属关系从同级财政部门取得的各类财政补助收入;三是其他收入，即医院开展医疗业务、科教项目之外的活动所取得的收入。
（一）现金收入减少
1.医疗收入受取消药品加成等政策影响大幅降低
根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（国办发[2017]37号）的有关规定，2017年9月底前全面推行药品零差率销售，并通过提高诊察、护理、手术、治疗等体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，补偿取消药品加成后减少的收入，一般省市采用8：1：1政策进行，即价格补偿80%，政府补偿10%，医院自行消化10%;有的省市采用9：1政策，即价格补偿90%，政府补偿10%。但实际补偿比例在70%左右，考虑政府补偿到位情况不一，医院实际将损失药品加成收入的20%-30%;同时降低药品、医用耗材和大型医用设备检查治疗和检验等价格，城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下，在医院占比较高的药品收入、材料收入、检查化验等收入同时下降。另外，综合分级诊疗、医疗支付制度改革等政策，医疗收入也会随工作量减少而下降。
2.财政补助收入对收入的补偿水平下降
财政补助对象重点是基层医疗机构而不是大型公立医院，医院获得的财政经常性补助，根据医院的床位规模与离退休人员编制给予补贴，随着公立医院规模扩张、工作量增加，医院总收入增长速度明显高于财政补助收入的增长速度，财政补助收入对收入的补偿水平下降明显。
3.其他收入占比低，项目收入或取消或减少
其他收入主要包括培训收入、利息收入、食堂收入、租金收入等，随着医改的深入，公立医院资源下沉，一方面为基层医疗机构提供技术支持，另一方面为基层医疗机构培养技术人才。利息收入方面，随着医改政策的落地，医院沉淀的现金越来越少，现金利息也会随之减少。食堂为福利性质，能够收支平衡已属不易，医院一般需要进行补贴。
（二）医疗保险公司支付医院费用不及时
据国发（2016）78号文显示，全民医保体系加快健全，基本医保参保率达95%以上。包括省医保、城镇职工医保、城乡居民医保等，医保结算采用先诊疗后付费形式，基层医疗保险机构过多，不同医保机构结算时间不同，医院要面对的医保机构包括省医保中心、市医保中心、省内采用异地即时结报的各县级医保中心以及跨省就医的相关医保机构;省市医保中心一般结算时间较就医时间滞后一个月，采用异地即时结报方式的医保机构一般结算时间较就医时间滞后2-6个月。医疗保险公司支付医院费用不及时，同时普遍存在扣款现象。
二、现金流出刚性支出比例加大
医院的现金流出包括所有的现金支付，如工资、药品采购、材料采购、固定资产购买、后勤社会化支出、日常支出，等等。
（1）工资为刚性支出，每月必须按月为职工发放，同时向社会保障部门缴纳相关费用。《劳动法》要求职工应缴纳五险一金，保障职工的利益不受损害，医院不仅要承担日益增长的职工工资，还要为职工缴纳工资总额的60.25%的社会保障费用。
目前，我国的人力成本占日常支出的比例在25%左右，提高医务人员薪酬是医改的方向。近几年，事业单位调资频繁，每次增长部分工资均由医院自行承担，在实行差额补贴的公立医院很少享受到政策补偿。
（2）2015年国务院办公厅发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》明确规定，医院从药品交货验收到付款时间不得超过30天。这一政策完全改变了公立医院拖欠医药公司货款的问题，从医院角度来讲，医院缩短应付账款的时间，最经济有效的信用融资方式被阻断了。
（3）随着分级诊疗政策的实施，公立医院应充分发挥其医疗技术的先进性，医疗对象更专注于疑难患者，医院在提供优质医疗服务的同时，需要不断更新改进医疗设施设备，以适应疾病种类和病症出现的新变化。
（4）外包公司一般為后勤社会化签订协议的公司，常见的包括保洁、护工、保安、维修等工作，这些外包也属于劳动密集型工作，按月支付工资是必须的，因此也是刚性付现项目。
总之，公立医院资金短缺是突出的问题，必须加强对资金的管控，提高资金可利用率，有充足的现金流，才能确保公立医院的可持续发展。
三、现金流的控制与应对策略
（一）推进现金预算管理
现金预算是医院财务风险控制的重要方法，通过医院服务量预算、医疗收入预算来预测现金收入部分，通过医疗服务项目预算、管理费用预算和药品（卫生材料）预算来预测现金支出部分，一般应按月编制，估计月末现金结余或短缺，出现短缺时采用何种方式融资保证医院正常运转的过程。由于现金预算收入和支出均以医院服务量为依据，因此，现金预算的准确性很大程度上应根据各科室疾病发病的淡旺季、服务患者来源地、医改政策等环境变化随时修订医疗服务量预测，保障现金预算的准确性。为了确保预算的有效执行，除严格控制无预算现金支出外，医院还应每月进行预算差异化分析，并将结果与员工绩效挂钩，切实提高医院资金使用效率。