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【摘 要】 目的：总结危重小儿烧伤的围手术期治疗体会，探讨有效的救治方法及临床价值。方法：选取2011年1月～2011年12月我院收治的13例危重小儿烧伤患者，对相关临床资料进行回顾性分析，总结围手术期治疗体会。结果：经过临床诊治，13例危重烧伤患儿中，11例治愈，2例死亡。治愈率为84.6%。结论：对危重小儿烧伤患儿围手术期进行器官功能保护、创面处理、脓毒症防治等综合性治疗，能够有效减少并发症的发生及提高危重小儿烧伤的治愈水平。
【关键词】 危重烧伤；小儿；围手术期；治疗
手术是大面积深度烧伤患者治疗的必要手段，然而手术本身造成的创伤、出血等因素可成为“二次打击”因素，引发器官功能障碍／衰竭；而围手术期可出现巨大的病理生理变化，若处理不当，可加重病情。小儿由于自身生理器官发育等不够成熟，免疫力差，并发症出现几率较高，病情发展极快，与成人相比，预后较差。因此，对于危重烧伤患儿围手术期的科学治疗极为重要。本研究选取2009年1月～2011年12月我院收治的13例危重小儿烧伤患者，对相关临床资料进行回顾性分析，总结围手术期治疗体会，现报告如下。
1 临床资料
2011年1月～2011年12月我院收治一组危重小儿烧伤患者共13例，其中,男8例,女5例,年龄8个月～12岁，平均年龄5.1 岁；烧伤面积25%～71%,按小儿烧伤严重程度分类,13例均为特重度烧伤(TBSA≥25%,Ⅲ度≥10%)。其中烧伤面积25～90%，热液烫伤5例,火焰烧伤3例,电烧伤2例,化学烧伤1例,其他原因烧伤2例，其中伴有吸入性损伤5例，并发休克3例,应激性溃疡出血1例,肺部感染6例,吸入性损伤5例 ,脑水肿1例,水、电解质紊乱9例,多器官功能衰竭4例,脓毒症5例。
2 结果
本组13例危重烧伤患儿手术次数为49次，术后并发症为：水、电解质紊乱8例次，应激性溃疡出血1例次，脓毒症5例次。该组患儿经过临床诊治， 11例治愈，2例死亡。治愈率为84.6%。
3 讨论
3.1 器官功能支持与保护
吸入性损伤注意给氧，保持气道通畅，低氧血症难以纠正出现呼吸衰竭时，应行气管切开并应用机械通气[1]。脑水肿患儿应给予脱水剂、糖皮质激素、细胞代谢药物等治疗，并注意及时处理呕吐、抽搐、高热等常见症状。应激性溃疡出血应予输血、止血、制酸等治疗，维持血容量、内环境的稳定。小儿真皮层较薄且血管较丰富，皮肤附件发育不全，皮肤单位面积内血流量较大而易于散热，加之神经系统发育尚未成熟，故小儿体温调节功能不完善，对周围环境适应力差，易发生高热或低温。术后低体温为常见临床现象，麻醉药物作用、机体裸露、反复冲洗或湿敷创面、大量输入库血或液体均可导致体温下降，导致交感兴奋、代谢亢进、水电解质紊乱及免疫功能下降等内环境异常，甚至导致复温性休克、脏器功能不全，使病情恶化[2]。故围手术期应注意患儿的保温，以减轻对患儿的打击。小儿循环总血液量较少，代偿能力低下，手术中应准备充足血液，及时补充术中丢失血量，更重要的是术中注意控制切削痂面积，避免短期内大量失血造成二次打击，损害患儿器官机能。小儿器官代偿能力低下，易出现器官功能损害且常不易纠正，甚至病情加重，在有条件的单位应于术后进入烧伤ICU或小儿ICU监护治疗，以利早期及时发现及处理病情变化；危重患儿常规监测中心静脉压、平均动脉压、每小时/24小时尿量等指标以指导临床治疗。
3.2 液体治疗
小儿循环总血液量较少，各系统器官发育尚未成熟，对体液丢失的耐受性差，术后易出现水、电解质调节机能紊乱及心肺等器官器官功能障碍，因此应注意维护烧伤小儿机体内环境的稳定。液体治疗需注意合理补液，既要满足术后血容量的稳定的需要，又要避免单位时间内输入过量补液，引起充血性心力衰竭、肺水肿、脑水肿等并发症，因此围手术期应合理安排输液量及种类，满足抗感染、营养支持、水电解质平衡等各方面的要求；采用输液泵输液，控制单位时间液体输入量[3]。
3.3 创面处理
正确的创面处理是防治烧伤感染的有效手段，大面积深度烧伤应合理安排手术方案，根据计划积极手术，分期分批手术切削痂植皮，清除坏死组织并封闭创面。应激性溃疡、急性呼吸窘迫综合征等并发症并不是绝对手术禁忌，可在患儿病情相對稳定时安排手术。削痂或切痂后的创面覆盖异种皮或异体皮可有效保护创面，减少创面体液、电解质、蛋白的丢失，并减轻患儿换药时的疼痛打击。患儿入住ICU期间应注意协作，负责创面换药，跟踪创面情况变化，视创面情况对手术计划、抗菌素使用作相应调整。
3.4 营养支持治疗
小儿生长发育代谢旺盛，烧伤后存在超高代谢，营养需求大，但手术及创伤后应激所致的胃肠功能紊乱、小儿挑食等因素使小儿能量摄入不足，可于围手术期采取以静脉高营养为主的营养支持治疗，鼓励早期胃肠道营养，补足每日所需热卡、水电解质等代谢需要，可应用生长激素、丙酸睾丸酮等促进蛋白合成，以在营养方面保证创面愈合、维持免疫水平、生长发育等多重需要。
3.5 脓毒症防治
除注意抗休克、创面处理外，抗菌素治疗是抗感染治疗的一个重要手段。烧伤早期给予患儿泰能、舒普深等抗革兰氏阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的广谱、高效抗生素，积极对创面分泌物、痂下组织及血液等进行采样行细菌/真菌培养,并依据培养和药敏结果选用敏感抗生素。对于已经发生脓毒症的患儿，及时应用高效、敏感抗生素，定期追踪血培养结果，症状控制后降阶梯治疗，对应用广谱抗菌素超过一周的患儿可经验性进行抗真菌治疗。围手术期患儿常规于术前30分钟给予一个治疗剂量的抗生素，手术时间超过2小时，术中再追加一个剂量。导管相关性脓毒症及呼吸机相关性肺炎的发生率较高，应注意预防，如注意深静脉穿刺管的日常护理、定期更换导管、严格执行消毒隔离制度、有条件尽早脱离呼吸机等。
综上所述，对于危重小儿烧伤患儿的围手术期治疗，必须及时和准确地应用科学的治疗措施，进行器官功能保护、创面处理、脓毒症防治等综合性治疗，强调预防为主、早期治疗，尽可能将病情控制在早期阶段，能够有效减少严重并发症的发生及提高危重小儿烧伤的治愈水平。
参考文献
[1]张云国，卫伟，邵新平，小儿特重度烧伤276例治疗经验总结[J]，临床军医杂志，2009，37（6）：1114-1116.
[2]吴伯瑜，黄逢元.烧伤病人静脉复合麻醉切削痂植皮术后低体温68例[J].中华麻醉学杂志,1999,1(2):121.
[3]刘江月，小儿重度烧伤临床治疗体会[J]，山西医药杂志，2011，40（1）：56.
[4] 刘静，王桂玲，小儿重度烧伤48例救治体会[J]，山东医药杂志，2009，46（11）：83.
【关键词】 危重烧伤；小儿；围手术期；治疗
手术是大面积深度烧伤患者治疗的必要手段，然而手术本身造成的创伤、出血等因素可成为“二次打击”因素，引发器官功能障碍／衰竭；而围手术期可出现巨大的病理生理变化，若处理不当，可加重病情。小儿由于自身生理器官发育等不够成熟，免疫力差，并发症出现几率较高，病情发展极快，与成人相比，预后较差。因此，对于危重烧伤患儿围手术期的科学治疗极为重要。本研究选取2009年1月～2011年12月我院收治的13例危重小儿烧伤患者，对相关临床资料进行回顾性分析，总结围手术期治疗体会，现报告如下。
1 临床资料
2011年1月～2011年12月我院收治一组危重小儿烧伤患者共13例，其中,男8例,女5例,年龄8个月～12岁，平均年龄5.1 岁；烧伤面积25%～71%,按小儿烧伤严重程度分类,13例均为特重度烧伤(TBSA≥25%,Ⅲ度≥10%)。其中烧伤面积25～90%，热液烫伤5例,火焰烧伤3例,电烧伤2例,化学烧伤1例,其他原因烧伤2例，其中伴有吸入性损伤5例，并发休克3例,应激性溃疡出血1例,肺部感染6例,吸入性损伤5例 ,脑水肿1例,水、电解质紊乱9例,多器官功能衰竭4例,脓毒症5例。
2 结果
本组13例危重烧伤患儿手术次数为49次，术后并发症为：水、电解质紊乱8例次，应激性溃疡出血1例次，脓毒症5例次。该组患儿经过临床诊治， 11例治愈，2例死亡。治愈率为84.6%。
3 讨论
3.1 器官功能支持与保护
吸入性损伤注意给氧，保持气道通畅，低氧血症难以纠正出现呼吸衰竭时，应行气管切开并应用机械通气[1]。脑水肿患儿应给予脱水剂、糖皮质激素、细胞代谢药物等治疗，并注意及时处理呕吐、抽搐、高热等常见症状。应激性溃疡出血应予输血、止血、制酸等治疗，维持血容量、内环境的稳定。小儿真皮层较薄且血管较丰富，皮肤附件发育不全，皮肤单位面积内血流量较大而易于散热，加之神经系统发育尚未成熟，故小儿体温调节功能不完善，对周围环境适应力差，易发生高热或低温。术后低体温为常见临床现象，麻醉药物作用、机体裸露、反复冲洗或湿敷创面、大量输入库血或液体均可导致体温下降，导致交感兴奋、代谢亢进、水电解质紊乱及免疫功能下降等内环境异常，甚至导致复温性休克、脏器功能不全，使病情恶化[2]。故围手术期应注意患儿的保温，以减轻对患儿的打击。小儿循环总血液量较少，代偿能力低下，手术中应准备充足血液，及时补充术中丢失血量，更重要的是术中注意控制切削痂面积，避免短期内大量失血造成二次打击，损害患儿器官机能。小儿器官代偿能力低下，易出现器官功能损害且常不易纠正，甚至病情加重，在有条件的单位应于术后进入烧伤ICU或小儿ICU监护治疗，以利早期及时发现及处理病情变化；危重患儿常规监测中心静脉压、平均动脉压、每小时/24小时尿量等指标以指导临床治疗。
3.2 液体治疗
小儿循环总血液量较少，各系统器官发育尚未成熟，对体液丢失的耐受性差，术后易出现水、电解质调节机能紊乱及心肺等器官器官功能障碍，因此应注意维护烧伤小儿机体内环境的稳定。液体治疗需注意合理补液，既要满足术后血容量的稳定的需要，又要避免单位时间内输入过量补液，引起充血性心力衰竭、肺水肿、脑水肿等并发症，因此围手术期应合理安排输液量及种类，满足抗感染、营养支持、水电解质平衡等各方面的要求；采用输液泵输液，控制单位时间液体输入量[3]。
3.3 创面处理
正确的创面处理是防治烧伤感染的有效手段，大面积深度烧伤应合理安排手术方案，根据计划积极手术，分期分批手术切削痂植皮，清除坏死组织并封闭创面。应激性溃疡、急性呼吸窘迫综合征等并发症并不是绝对手术禁忌，可在患儿病情相對稳定时安排手术。削痂或切痂后的创面覆盖异种皮或异体皮可有效保护创面，减少创面体液、电解质、蛋白的丢失，并减轻患儿换药时的疼痛打击。患儿入住ICU期间应注意协作，负责创面换药，跟踪创面情况变化，视创面情况对手术计划、抗菌素使用作相应调整。
3.4 营养支持治疗
小儿生长发育代谢旺盛，烧伤后存在超高代谢，营养需求大，但手术及创伤后应激所致的胃肠功能紊乱、小儿挑食等因素使小儿能量摄入不足，可于围手术期采取以静脉高营养为主的营养支持治疗，鼓励早期胃肠道营养，补足每日所需热卡、水电解质等代谢需要，可应用生长激素、丙酸睾丸酮等促进蛋白合成，以在营养方面保证创面愈合、维持免疫水平、生长发育等多重需要。
3.5 脓毒症防治
除注意抗休克、创面处理外，抗菌素治疗是抗感染治疗的一个重要手段。烧伤早期给予患儿泰能、舒普深等抗革兰氏阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的广谱、高效抗生素，积极对创面分泌物、痂下组织及血液等进行采样行细菌/真菌培养,并依据培养和药敏结果选用敏感抗生素。对于已经发生脓毒症的患儿，及时应用高效、敏感抗生素，定期追踪血培养结果，症状控制后降阶梯治疗，对应用广谱抗菌素超过一周的患儿可经验性进行抗真菌治疗。围手术期患儿常规于术前30分钟给予一个治疗剂量的抗生素，手术时间超过2小时，术中再追加一个剂量。导管相关性脓毒症及呼吸机相关性肺炎的发生率较高，应注意预防，如注意深静脉穿刺管的日常护理、定期更换导管、严格执行消毒隔离制度、有条件尽早脱离呼吸机等。
综上所述，对于危重小儿烧伤患儿的围手术期治疗，必须及时和准确地应用科学的治疗措施，进行器官功能保护、创面处理、脓毒症防治等综合性治疗，强调预防为主、早期治疗，尽可能将病情控制在早期阶段，能够有效减少严重并发症的发生及提高危重小儿烧伤的治愈水平。
参考文献
[1]张云国，卫伟，邵新平，小儿特重度烧伤276例治疗经验总结[J]，临床军医杂志，2009，37（6）：1114-1116.
[2]吴伯瑜，黄逢元.烧伤病人静脉复合麻醉切削痂植皮术后低体温68例[J].中华麻醉学杂志,1999,1(2):121.
[3]刘江月，小儿重度烧伤临床治疗体会[J]，山西医药杂志，2011，40（1）：56.
[4] 刘静，王桂玲，小儿重度烧伤48例救治体会[J]，山东医药杂志，2009，46（11）：83.